馮濤 主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

神經(jīng)病學(xué)中心副主任

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病科主任

人們通常都很關(guān)注帕金森病患者白天能否活動(dòng)自如、能否正常的工作和生活，對(duì)夜間癥狀重視不夠。

實(shí)際上及時(shí)、有效識(shí)別帕金森病夜間癥狀，在指南基礎(chǔ)上結(jié)合患者個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行合理治療，對(duì)提高帕金森病患者的生活質(zhì)量也同樣重要。

帕金森病的夜間運(yùn)動(dòng)癥狀，例如夜間身體僵硬、翻身困難、顫抖，常常由于睡前沒(méi)有給與抗帕金森病藥物，或者睡前給與的抗帕金森病藥物作用時(shí)間偏短、不能維持療效到后半夜，因此是疾病進(jìn)展和治療不足的共同表現(xiàn)。

睡眠障礙是帕金森病另一大類常見(jiàn)的夜間癥狀。帕金森病的睡眠障礙，不僅包括失眠、入睡困難、早醒、睡眠碎片化，也包括帕金森病患者中比較多發(fā)的快動(dòng)眼期睡眠行為異常（RBD）和不寧腿綜合征表現(xiàn)。

中晚期帕金森病患者的神經(jīng)精神癥狀在夜間多于白天，包括焦慮、恐懼、生動(dòng)的幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者和家人的生活。

治療帕金森病夜間的運(yùn)動(dòng)癥狀，從原理上講并不復(fù)雜，主要是力爭(zhēng)用抗帕金森病藥物整晚控制癥狀。要實(shí)現(xiàn)這種簡(jiǎn)單的原理，關(guān)鍵在于選對(duì)藥物種類和劑型，以保持穩(wěn)定而持續(xù)的療效。

白天常用的復(fù)方多巴藥物通常能在前半夜保持一定的作用，但固有的半衰期過(guò)短的問(wèn)題難以實(shí)現(xiàn)后半夜的療效，即使在睡前服用復(fù)方多巴或者復(fù)方多巴緩釋片，都難以克服這些問(wèn)題，對(duì)于中晚期帕金森病患者的作用更是捉襟見(jiàn)肘。

為了克服復(fù)方多巴作用時(shí)間短的弊端，可以考慮用口服多巴胺受體激動(dòng)劑緩釋片（普拉克索緩釋片）、口服B型單胺氧化酶抑制劑（雷沙吉蘭）和經(jīng)皮吸收多巴胺受體激動(dòng)劑貼劑（羅替高?。┯行е委熍两鹕〉囊归g運(yùn)動(dòng)癥狀。

雷沙吉蘭是不可逆的新型藥物，每日1片可以持續(xù)作用到夜晚。羅替高汀經(jīng)皮貼劑是唯一的經(jīng)皮吸收抗PD藥物，繞過(guò)胃腸道，加上皮膚貼劑的特殊劑型，一貼可以持續(xù)全天起效。這兩種藥物是國(guó)際和中國(guó)指南中推薦用于治療帕金森病夜間運(yùn)動(dòng)癥狀、清晨關(guān)期的首選。

治療帕金森病失眠的首選療法是認(rèn)知-行為療法。形成良好的睡眠習(xí)慣和睡眠行為是治療的基礎(chǔ)。

中重度的失眠需要藥物治療。如果失眠與夜間運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān)，優(yōu)先使用多巴胺受體激動(dòng)劑（普拉克緩釋片、羅替高汀經(jīng)皮貼劑）、B型單胺氧化酶抑制劑（雷沙吉蘭）改善癥狀。如果優(yōu)化治療夜間運(yùn)動(dòng)癥狀后失眠仍不能改善，可考慮使用右佐匹克隆、褪黑素等促進(jìn)睡眠。

除了認(rèn)知-行為療法和藥物療法，近年光照療法在治療帕金森病失眠方面顯示出獨(dú)特的療效和良好的安全性。光照療法最主要的優(yōu)勢(shì)在于調(diào)控帕金森病的晝夜節(jié)律，部分糾正中樞退行性病變導(dǎo)致的晝夜節(jié)律紊亂。

一些帕金森病患者在睡眠中常做惡夢(mèng)、伴隨肢體不自主運(yùn)動(dòng)（包括肢體拍打、肢體揮舞、身體跳動(dòng)、劇烈翻身等），經(jīng)過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)這些患者存在快眼動(dòng)期睡眠行為異常（RBD）。RBD是帕金森病、多系統(tǒng)萎縮和癡呆都常見(jiàn)的夜間癥狀。

入睡前服用氯硝西泮可顯著改善帕金森病的RBD表現(xiàn)，明顯減少睡眠中肢體拍打、肢體揮舞等不自主運(yùn)動(dòng)，噩夢(mèng)減輕；副作用是次日白天有困倦感，可能發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增高。

一些帕金森病患者躺在床上時(shí)感到下肢有難以描述的不適感覺(jué)，需要起身行走或者拍打后才能暫時(shí)緩解。不寧腿癥狀往往持續(xù)而頑固。

這種情況首先應(yīng)檢查患者有無(wú)糖尿病、腎功能減退或者缺鐵性貧血等疾病，排除這些繼發(fā)因素后及時(shí)規(guī)范治療。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)多巴胺受體激動(dòng)劑（羅替高汀經(jīng)皮貼劑、普拉克索緩釋片等）可有效治療帕金森病患者合并的不安腿癥狀。雖然復(fù)方多巴也可改善帕金森病的不安腿癥狀，但療效容易減退、病情反彈。

多巴胺受體激動(dòng)劑（羅替高汀經(jīng)皮貼劑、普拉克索緩釋片）對(duì)不安腿癥狀的療效之所以優(yōu)于復(fù)方多巴，主要在于這兩種多巴胺受體激動(dòng)劑的作用持續(xù)、穩(wěn)定。

有些患者在夜間可出現(xiàn)幻視、幻聽(tīng)、恐懼感等精神癥狀，多見(jiàn)于中晚期帕金森病患者，早期患者中較少出現(xiàn)。這種現(xiàn)象與疾病進(jìn)展有關(guān)，但藥物不良反應(yīng)也不能忽略，內(nèi)因、外因都與帕金森病夜間的幻覺(jué)密切相關(guān)。

對(duì)于夜間幻覺(jué)的帕金森病患者，首先要減少誘發(fā)因素。多種抗帕金森病藥物可能加重夜間幻覺(jué)。因此按照誘發(fā)帕金森病患者發(fā)生夜間幻覺(jué)風(fēng)險(xiǎn)高低，可以首先減少或者停服安坦、金剛烷胺等藥物，其次是多巴胺受體激動(dòng)劑和B型單胺氧化酶抑制劑。

嚴(yán)重的夜間幻覺(jué)應(yīng)及時(shí)服用喹硫平等非典型抗精神病藥物。伴有癡呆的帕金森病患者，一旦出現(xiàn)幻覺(jué)，還可以考慮用膽堿酯酶抑制劑；該類藥物不僅能治療帕金森病合并的癡呆，也有效緩解伴發(fā)的幻覺(jué)等精神癥狀。