第四章、太陰病

第二節(jié) 太陰病方證

一、四逆輩、腹部寒痛

7、通脈四逆加豬膽汁湯

【組方】：炙甘草二兩，生附子大者一枚（15克），干姜三兩，強(qiáng)人可四兩，豬膽汁半合。上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，內(nèi)豬膽汁，分溫再服。其脈即來(lái)。無(wú)豬膽，以羊膽代之。

該方證病機(jī)里虛寒脈微欲絕。豬膽汁為一有力的苦味亢奮藥。苦入心，當(dāng)更有作用于心衰。加于通脈四逆湯，故治通脈四逆湯證沉衰更甚，而脈微欲絕，或脈不出者。

馮世倫先生認(rèn)為通脈四逆加豬膽汁湯應(yīng)歸屬陽(yáng)明太陰，他認(rèn)為豬膽汁有清熱作用，亦必其有上熱方能用之。此意見(jiàn)可參考研究，特注明。

傷寒390：吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。

【注】：這條是接著388「吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之」，用四逆湯后，吐利止，「汗出而厥，四肢拘急」癥狀還在，從「脈微欲絕者」看出乃亡津血心衰虛脫之像，這時(shí)必須用大熱藥通脈四逆加豬膽汁湯恢復(fù)陽(yáng)氣了。

據(jù)胡老說(shuō)豬膽汁雖寒但卻滋陰而不傷陽(yáng)氣。

傷寒315：少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止、厥逆無(wú)脈、干嘔、煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生。

【注】：胡老認(rèn)為「白通加豬膽汁湯主之」，當(dāng)改「通脈四逆加豬膽汁湯主之」。

少陰病下利，是發(fā)展成少陰太陰并病了。白通湯是表里雙解的方證，蔥白是用于發(fā)汗解表的。如果少陰太陰并病下利，只要手足溫，或者脈浮，是可用百通湯的。但這條脈微，或者手足冷，就要舍表救里，用百通湯就不妥了。這是根據(jù)286條「少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也，陽(yáng)已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之」那條所說(shuō)。吃完白通湯后利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，這是亡陽(yáng)虛脫重癥，和390條一樣需用通脈四逆湯加豬膽汁。此方從生附干姜量上看就是重劑，即使如此，還是可能出現(xiàn)下面情況。「服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生」，脈暴出者死，這個(gè)是常識(shí)：燈欲滅而焰反彰。脈微續(xù)者反而是脈證相符合，故生。

8、附子粳米湯

【組方】：炮附子一枚，半夏半升（65克），甘草一兩，大棗十枚，粳米半升。右五味，以水八升，煮米熟湯成，去滓。溫服一升，三日服。

病機(jī)里虛寒、或兼有寒飲而痛。附子溫中祛寒，半夏逐飲止嘔，粳米、大棗、甘草安中止痛，故此治里有寒飲、嘔吐、逆滿而腹中痛者。

金匱·腹?jié)M寒疝宿食病10：腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。

【注】：寒疝，包括了很多現(xiàn)代說(shuō)的病。比如小腸疝氣，是體弱組織松弛，腸子或脂肪漏下卡在陰瓤那里，很疼，但這并不是寒。再如腸梗阻，腸子松弛，疝痛時(shí)四肢冰冷，這是器質(zhì)性病變，也不是寒。又如蟲(chóng)疝，蛔蟲(chóng)入膽道，要用大建中湯，蟲(chóng)子遇到蜀椒、干姜，就會(huì)出來(lái)。還有一種疝痛，劇痛，遇寒則發(fā)，這個(gè)就與寒有關(guān)了。與寒有關(guān)的典型寒疝，腹中有寒氣，同時(shí)也有水氣，腸鳴且痛，胸脅逆滿，嘔吐。結(jié)合上面提到的小腸疝氣、腸梗阻、腸折疊等，都和腸腑閉塞有關(guān)。

對(duì)于寒疝，西醫(yī)只能動(dòng)手術(shù)，中醫(yī)不用。比如用附子粳米湯。這個(gè)組方既用于寒疝，也用于一般虛寒肚子痛。其中附子不僅祛寒，更重要是振興機(jī)能的沉衰。甘草、大棗、粳米都是甘緩止痛藥。

本方治腹痛、嘔吐，有似大建中湯方證，不過(guò)大建中湯證痛在上腹而上及于心胸，本方證痛在下腹，則不及于心胸。若寒疝痛劇上及心胸者，可以此二方合用。

9、甘草粉蜜湯

【組方】：甘草二兩，粉一兩，蜜四兩。右三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，內(nèi)粉、蜜，攪令和，煎如薄粥。溫服一升，瘥即止。

該方證也針對(duì)里虛寒腹痛。粉當(dāng)是鉛粉，有毒。以上按古法一劑分二服，若按今法，各藥宜減半用。鉛粉殺蟲(chóng)，甘草蜂蜜既能止痛，又以甘草而誘殺蟲(chóng)。

金匱·趺厥手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲(chóng)病6：蛔蟲(chóng)之為病，令人吐涎，心痛，發(fā)作有時(shí)，毒藥不止，甘草粉蜜湯主之。

【注】：粉即鉛粉，有毒，可用白芨取代。這個(gè)藥方不僅能驅(qū)蟲(chóng)，還能治胃疼、胃潰瘍。把甘草和白芨先用水煮成一茶杯，去渣，加蜜再煮，把水分烤一烤就可以用了，疼的厲害的一次全吃，不利害就分2次吃，特別頑固的胃疼，吃上都好。因?yàn)榇罅坑酶什?，不疼就停藥，吃多了容易腫腿，甘草影響小便，所以利尿藥用甘草很少，五苓散，豬苓湯里都沒(méi)有甘草。用這個(gè)藥時(shí)，如果病人有水腫，甘草藥量不要太多。

甘草蜂蜜治心腹痛、胃脘痛疼急迫而脹滿不甚者有奇效。本方去鉛粉，加白芨10克，可治潰瘍病劇痛者。

10、赤丸

【組方】：茯苓四兩，炮烏頭二兩，半夏四兩。一方用桂，細(xì)辛一兩。《千金》作人參。右四味，末之，內(nèi)真朱為色，煉蜜丸如麻子大。先食酒飲下三丸，日再、夜一服；不知，稍增之，以知為度。

該方也同樣用于里虛寒腹痛。茯苓半夏逐飲。烏頭、細(xì)辛驅(qū)寒，治寒性腹痛停飲明顯者。

金匱·腹?jié)M寒疝宿食16、寒氣厥逆，赤丸主之。

【注】：寒疝既有寒又有水氣，腹中疝痛，又四肢厥逆，赤丸也主之。方中茯苓半夏消腫去水起疏通作用，烏頭、細(xì)辛去寒，標(biāo)本兼治。注意，后世認(rèn)為半夏、烏頭屬「十八反」，但仲景在這里使用了，這是個(gè)需要反思的問(wèn)題。

11、大烏頭煎

【組方】：烏頭大者五枚，以水600毫升煮去滓取200毫升，內(nèi)蜜400毫升煎，取400毫升。強(qiáng)人服140毫升，弱人服100毫升。不瘥，明日更服，不可一日再服。

此方兩味藥：烏頭和蜜，烏頭的治療類似附子 ，祛沉寒，振奮機(jī)能，力量比附子更加有力，蜜在這個(gè)方子的使用是緩解疼痛和解烏頭的毒性。

金匱·腹?jié)M寒疝宿食病17：腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之。

【注】：腹痛，脈弦而緊，弦主半表半里，也主寒，緊主寒，邪盛，也主實(shí)，在此為寒實(shí)于里。因?yàn)槔锖?，胃氣虛，妨礙氣血的生發(fā)，因此衛(wèi)氣和營(yíng)氣一定受到削弱，所以病人「惡寒」，這是脈弦之應(yīng)。里虛寒胃的消化功能較弱，胃排空比較慢，所以「緊則不欲食」。或沉而緊，屬寒實(shí)，緊者不欲食。寒邪盛、胃氣虛相互影響、交爭(zhēng)，所以產(chǎn)生劇烈的腹痛，這就是寒疝。寒疝腹中繞臍痛，為絞痛。絞痛的同時(shí)出冷汗（熱汗黏而不清澈，冷汗色白易流），手足厥冷，其脈沉弦，大烏頭煎方主之。這是治寒疝最重的方劑。不愈，明日更服，一天不要吃兩次。烏頭有毒，服后會(huì)冥眩甚至嘔吐。蜜煎能緩?fù)?，又能解烏頭之毒。

【討論】：

1、烏頭有毒，因此此方在使用的時(shí)候必須特別注意：A）烏頭不要打碎，怕溶于水的成分更多。用水三升煎烏頭，煎到一升，把烏頭去掉。B）必須蜜煎如法：取出的一升加入二升蜜繼續(xù)煎，煎到水氣盡，即是水分蒸發(fā)，只剩下蜜。叫烏頭煎蜜。C）不可一日服兩次

2、胡老書(shū)中講道用川烏，毒性沒(méi)有那么大，相對(duì)安全一點(diǎn)。

【插曲：醫(yī)案】：

【醫(yī)案1、兩個(gè)嬰兒病案】：

患兒甲（11個(gè)月），鼻塞2個(gè)月并加重，無(wú)寒熱，無(wú)咳喘，別無(wú)它證。醫(yī)與藥一日半愈。

患兒乙（2周）昏睡不已，家長(zhǎng)訴患肺炎經(jīng)西醫(yī)點(diǎn)滴和青霉素治療，病已，隨之又發(fā)熱昏睡，咳喘、無(wú)汗，醫(yī)與藥亦一日半愈。

甲案鼻塞為有表閉證。無(wú)它證者，當(dāng)指無(wú)里證、無(wú)半表里證。又，鼻塞已2月，既然沒(méi)有記錄病情由表入里或入半表里的「它證」，只能判病仍在表。無(wú)寒熱者，嬰兒難以獲知惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛否，暫且推測(cè)為發(fā)熱惡寒不明顯，正邪勢(shì)均力敵，且邪不重。現(xiàn)雖鼻塞加重，但無(wú)明顯寒熱，也可判邪不重。接著辯表證陰陽(yáng)，因?yàn)楸侨又?，這是向亢奮性反應(yīng)發(fā)展，加上嬰兒又是純陽(yáng)之體，因此更多支持其為表陽(yáng)證。對(duì)于虛實(shí)，也無(wú)進(jìn)一步佐證，當(dāng)分兩種情況。1、若為無(wú)汗表實(shí)，有「或未發(fā)熱、或已發(fā)熱」的太陽(yáng)傷寒條文來(lái)支持屬于麻黃湯證；2、若自汗出則為桂枝湯證。于是，1、與麻黃湯；2、與桂枝湯。還有第三種折中方案，可視為輕證太陽(yáng)表實(shí)（即使表虛也無(wú)大妨），用時(shí)方的三拗湯，也就是麻黃湯去桂枝，這樣能左右逢源，兼顧1、2。

案底：醫(yī)生（姜宗瑞）與麻黃湯，每次一二勺，一日半愈。

乙案述患者肺炎經(jīng)過(guò)西醫(yī)治療（點(diǎn)滴和抗生素），所謂「病已」者其實(shí)是「病未已」，西醫(yī)的寒涼之藥傷了患兒正氣，故復(fù)發(fā)熱、咳喘、表實(shí)無(wú)汗。記錄未提里證或半表里證，如果有，當(dāng)屬重要內(nèi)容，不應(yīng)不記錄，故權(quán)當(dāng)無(wú)里證、無(wú)半表里證。剩下問(wèn)題就是表之陰陽(yáng)了，記錄也未提脈，但從患兒昏睡不已可判病情已入陰證的可能性最大，是與麻辛附呢還是麻甘附？從患兒「發(fā)熱」判還當(dāng)脈沉，與麻辛附更加靠譜。

案底：醫(yī)生（姜宗瑞）與麻黃細(xì)辛附子湯，每次一二勺，一日半愈。

【醫(yī)案2、患者不發(fā)熱案】：

患者不發(fā)熱，惡風(fēng)寒厲害，重裘向火，脈浮緊，苔薄白潤(rùn)。別無(wú)記錄。前醫(yī)辯陰陽(yáng)錯(cuò)，投藥無(wú)效，癥狀未變，后醫(yī)另出方，一劑知，二劑愈。

分析1：本案無(wú)熱，由此聯(lián)想「發(fā)于陰也」，故假設(shè)「無(wú)熱、惡寒、脈浮緊、反汗出、苔薄白潤(rùn)」，根據(jù)283可辯少陰，苔證只是個(gè)參考。283無(wú)方，顯然不能用麻附辛或麻附甘，只能在桂枝加附子、桂枝去芍藥加附子、桂枝附子中進(jìn)一步考慮了。

分析2：記錄未提有汗無(wú)汗，因此另有「無(wú)熱、惡寒、脈浮緊、無(wú)汗、苔薄白潤(rùn)」，根據(jù)「或未發(fā)熱、或已發(fā)熱」條文，辯為太陽(yáng)麻黃湯證。其中「苔白潤(rùn)」也只是參考，至少排除有里熱。

分析3：前醫(yī)辯錯(cuò)了陰陽(yáng)，無(wú)論針對(duì)1，還是2，辯錯(cuò)后似乎都無(wú)此證，比如太陽(yáng)沒(méi)有「脈浮緊反汗出」，少陰也沒(méi)有「脈浮緊無(wú)汗」，分析3無(wú)解。

案底：根據(jù)案底，記錄應(yīng)漏寫(xiě)了「無(wú)汗」。后醫(yī)（汪源泉）與麻黃湯，二服即愈。

本案關(guān)鍵在以脈一錘定音。太陽(yáng)、少陰對(duì)脈的診斷特別重要。

【醫(yī)案3、頭痛惡寒咳痰眩暈案】：

男，初病頭痛惡寒，咳稀痰而不爽，繼頭目眩暈，咳嗽胸痛，呼吸不利，納差體倦，苔白膩，脈浮弦。醫(yī)與藥兩劑而愈。

分析：本案頭痛、惡寒、脈浮，主表。未記錄發(fā)熱否、有汗否。需進(jìn)一步辯表之陰陽(yáng)虛實(shí)。脈弦有三義：1、主半表里，因「初病」且無(wú)明顯證配合，鈉差體倦雖可能是少陽(yáng)也可屬太陰，暫否定；2、主拘急，與咳嗽胸痛尚可相合；3、主寒主水，與「咳稀痰」、「苔白膩」亦合。弦脈乃太過(guò)之陽(yáng)脈。綜合判斷，表證在太陽(yáng)。另，脈非浮緊，可判表處于虛實(shí)兩可之間狀態(tài)。

里證：咳稀痰、頭目眩暈、咳嗽胸痛、呼吸不利（以上均痰飲上逆造成），納差體倦（此為氣虛，即胃氣虛），苔白膩（主里寒濕）。綜合判為太陰。

半表里證：前已述，沒(méi)有明顯證據(jù)。

故辯太陽(yáng)太陰合病，未提發(fā)熱，其主證偏于太陰痰飲上逆，尤其是頭目眩暈。

案底：徐清華醫(yī)生出具苓桂術(shù)甘湯，兩劑而愈。

【醫(yī)案4、眩暈案】：

中年男，常眩暈，發(fā)作時(shí)大凡平肝潛陽(yáng)，滋陰降火，疏風(fēng)散寒，補(bǔ)脾升清，安神定志等方藥遍服而無(wú)效。發(fā)作眩暈厲害時(shí)會(huì)胸悶嘔惡，四肢略顫?？滔掠职l(fā)，證見(jiàn)舌苔水滑，脈沉弦滑。醫(yī)與藥二劑基本愈，還有點(diǎn)惡心，改小半夏合茯苓飲二劑愈。先給的方證如何判別？

分析表證：無(wú)。

半表里證：只有嘔和脈弦可能有聯(lián)系。發(fā)熱而嘔者少陽(yáng)也，不符。脈弦有三義：1、半表里，此無(wú)它證佐之；2、拘急；3、主寒主水。故基本否定有半表里證。

里證：眩暈，胸悶嘔惡，舌苔水滑，脈沉，均指證太陰水邪上逆。脈弦者上面已述，拘急、主寒主水皆有可能。脈滑者主水邪實(shí)（水邪已實(shí)）或有熱（郁熱）。實(shí)或熱必有其一或皆有。寒熱不明或寒熱共存。

綜上，判陽(yáng)明太陰合病之水邪上逆眩暈，且伴嘔惡。當(dāng)與澤瀉湯合小半夏湯（或吳茱萸湯）。澤瀉與術(shù)雖均屬利尿健胃藥，但澤瀉性寒，宜于熱證，而術(shù)性溫，宜于寒證。澤瀉較術(shù)尤長(zhǎng)于治水逆的頭冒眩。而術(shù)溫，彌補(bǔ)澤瀉之寒，二者合用，則寒熱均宜。半夏、生姜止嘔逆。

案底醫(yī)（劉度舟）以澤瀉湯與之，二劑基本愈。

討論：1、劉度舟先生重點(diǎn)考慮「眩暈」，而且「寒」也不是重點(diǎn)。故未用吳茱萸。但正因?yàn)闆](méi)有考慮嘔的因素，所以二劑后尚余嘔惡，故劉老的治法可能不是最佳。

2、治水邪眩暈者，白朮和澤瀉都有效，澤瀉則更強(qiáng)。用苓桂術(shù)甘湯或真武湯本質(zhì)上是一致的，也都會(huì)有效。但應(yīng)有范圍上有差異。澤瀉湯本證屬于陽(yáng)明太陰合病，但跨屬太陰、陽(yáng)明太陰合病；苓桂術(shù)甘湯本證屬太陽(yáng)太陰合病，但跨屬太陽(yáng)太陰合病、太陰；真武湯本證屬少陰太陰合病，但跨屬少陰、少陰太陰合病、太陰；三者交集都在太陰。若有太陽(yáng)表證當(dāng)用苓桂術(shù)甘湯，若有少陰表證當(dāng)用真武湯，而在太陰，三者均可用。

3、吳茱萸湯證屬太陰，主胸滿脘痛，欲嘔或干嘔而頭痛、反酸、畏寒肢冷手足冷、大便溏泄、煩躁不寧、舌淡苔白滑、脈沉弦或遲。吳茱萸湯對(duì)頭痛有效，但對(duì)眩暈不如上面三個(gè)。另外若有表證，也不如苓桂朮甘湯、真武湯。所以本案吳茱萸湯、小半夏湯只能合方配合使用。

【醫(yī)案5、眩暈案】

女（25歲），已數(shù)月常頭暈、目眩、惡心、心慌、不能進(jìn)食、不能看書(shū)?？滔鲁鲜霭Y狀，血壓正常，口干不思飲，神疲乏力，但行動(dòng)自如，月經(jīng)后期量少，苔白根膩，脈沉細(xì)弦。醫(yī)與藥三劑證已。

分析：表證：無(wú)。

里證：1）頭暈、目眩、惡心、心慌、不能進(jìn)食（寒飲上逆）、苔白根膩（下焦寒濕）、脈沉弦（主水邪實(shí)）。注意除眩暈，尚同時(shí)心悸（心慌）。2）神疲乏力（氣虛，即胃氣虛）。3）月經(jīng)后期量少、脈細(xì)（主血虛）?？诟刹凰硷嬚?，胃不熱，熱在血分（陰虛生熱，也指向血虛，熱不是主要）。綜合為太陰寒飲上逆、血虛、眩暈、心悸。

半表里證：無(wú)。

與昨天劉度舟眩暈案雷同，多了血虛。

辯方證：澤瀉湯（去飲止眩暈）合小半夏加茯苓湯（去飲止眩悸）、當(dāng)歸芍藥散（主血虛）。

當(dāng)歸芍藥散已含澤瀉湯方根（澤瀉、白術(shù)），同時(shí)又含茯苓主心悸。所以最后結(jié)論：出具當(dāng)歸芍藥散（改湯）合小半夏湯。

案底：醫(yī)（胡希?。┡c當(dāng)歸芍藥散（改湯）合小半夏湯合吳茱萸湯。

討論：本案記錄有「苔白根膩」，寒濕明顯，且日久數(shù)月，故胡老合了吳茱萸湯，這樣考慮更周。