大咯血診療規(guī)范

鵲巢6zriqi7n5q 2019-03-24

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大咯血是一種呼吸系統(tǒng)急危重癥，一直以來文獻對大咯血的定義各不相同，往往依賴于對咯出血液的定量估計，如 24 h 內(nèi)咯血 300 ～ 600 ml 或 1 周內(nèi)咯血大于 3 次，且每次咯血量大于 100 ml 可認為是大咯血，但這一出血量難以準確估計。因此，大咯血可被定義為任何危及生命的咯血量以及可能導致氣道阻塞和窒息的任何咯血量。大咯血約占所有咯血患者的 5%，通常提示存在潛在的嚴重呼吸系統(tǒng)或全身性疾病。大咯血的病死率大約為 6.5% ～38% 。死亡原因一般為氣道梗阻導致窒息或出血量過多導致休克，其中窒息是死亡的主要原因。目前由于對大咯血的認識不夠，在病因診斷方面存在技術(shù)手段有限以及處理不及時或方法不當，導致大咯血的病死率居高不下。因此，對于大咯血的診斷與治療需規(guī)范化。經(jīng)中國醫(yī)師協(xié)會整合呼吸專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)專家，結(jié)合臨床經(jīng)驗及相關(guān)文獻并經(jīng)過整理討論后制定此規(guī)范。

一、肺血管解剖與咯血的關(guān)系

肺具有雙重血液供應，即受肺動脈和支氣管動脈雙重供血。肺動脈起自右心室，分支為左右肺動脈、肺葉動脈，最終形成廣泛的毛細血管網(wǎng)完成氣體交換。肺動脈是一個低壓、低阻系統(tǒng)，其血容量較大，即使血流增加血壓也不會明顯升高，如果是肺動脈毛細血管網(wǎng)破裂出血，出血量也不會太大，也易止血; 但如果是較大肺動脈或分支破裂出血，因血容量大及右心室距離短，往往會發(fā)生大出血，搶救成功率較低。支氣管動脈起自主動脈，也有少數(shù)起自肋間動脈，為肺實質(zhì)提供營養(yǎng)。與肺動脈不同，支氣管動脈是一個高壓系統(tǒng)，緊密伴隨支氣管走行，最終在支氣管壁黏膜下層形成毛細血管網(wǎng)，為支氣管壁供應血液。如果支氣管動脈破裂，因體循環(huán)壓力高極易發(fā)生大出血，但大出血引起血壓下降后，出血量會隨之減少，也為外科干預提供了時機。只要保持呼吸道通暢，不發(fā)生窒息死亡，患者就有救治的希望。臨床上應盡量明確是肺動脈破裂還是支氣管動脈破裂，對于救治病人和制定搶救措施會有較大的幫助。

二、大咯血的病因

大咯血病因復雜，呼吸系統(tǒng)疾病及全身各系統(tǒng)疾病均可導致大咯血。支氣管擴張、結(jié)核、肺曲霉菌病、壞死性肺炎、隱源性咯血和肺癌被認為是大咯血最常見的原因。盡管醫(yī)學在不斷進步和發(fā)展，仍有高達 20%的患者未發(fā)現(xiàn)明顯病因，被歸類為隱源性大咯血。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，疾病病因譜發(fā)生變化以及抗菌藥物的廣泛應用，感染導致的大咯血發(fā)生率已顯著降低。大咯血的常見病因，見表 1。

1．感染: 在 20 世紀中葉抗結(jié)核藥物治療問世前，肺結(jié)核及其相關(guān)并發(fā)癥是大咯血的最常見病因。目前，肺結(jié)核導致大咯血明顯下降，但肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核導致支氣管破壞或支氣管擴張引起大咯血仍較常見。

支氣管擴張癥病理特征是支氣管擴張及慢性感染。反復細菌感染，尤其是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等感染導致支氣管動脈肥厚、扭曲、動脈瘤形成及體循環(huán)-肺循環(huán)血管吻合或動脈瘺形成等。以上動脈破裂可造成大量、快速且致命的大咯血。

近年來，真菌感染導致的大咯血比例逐漸增加，尤其是在空洞性肺疾病或伴有明顯免疫抑制的患者中常見。空洞形成合并霉菌感染大多為曲霉菌，空洞周圍往往會環(huán)繞有擴張的支氣管動脈或肋間動脈，極易破裂發(fā)生大出血。據(jù)報道 50% ～ 90% 的曲霉菌感染并空洞形成者會發(fā)生大咯血。另外，毛霉菌感染亦可發(fā)生大咯血，主要是毛霉菌具有嗜血管的特性，極易破壞肺動脈而引起致命性大咯血。在免疫缺陷的患者中，侵襲性真菌感染所引起的大咯血并不多見，反而是在中性粒細胞缺乏恢復之后，因感染局部的炎癥反應增強會引起血管破裂而引起大咯血［。其他肺部感染也可出現(xiàn)大咯血，尤其是各種感染引起的肺膿腫、壞死性肺炎形成空洞者破裂而引起大咯血。其他肺部感染也可出現(xiàn)大咯血，尤其是各種感染引起的肺膿腫、壞死性肺炎形成空洞者。

2．腫瘤: 任何類型肺癌均可出現(xiàn)咯血，中央氣道腔內(nèi)腫瘤及腫瘤空洞形成者發(fā)生大咯血概率較高。鱗癌多發(fā)生于中央氣道，故其導致的大咯血較腺癌、小細胞癌或大細胞癌多見。任何轉(zhuǎn)移到支氣管腔內(nèi)或肺實質(zhì)的腫瘤均可導致大咯血。一些新型抗血管生成藥物，如貝伐珠單抗等可使腫瘤出現(xiàn)壞死、空洞而導致大咯血。

3．自身免疫疾病: 自身免疫性疾病也可引起大咯血，血管炎引起出血也占一定比例，可以表現(xiàn)為大咯血，也可以表現(xiàn) 為彌漫性肺泡出血 ( diffuse alveolar hemorrhage， DAH) ，同時可能伴有進行性的低氧血癥和呼吸衰竭，部分病人咯血量可能不多，甚至不咯血，但可出現(xiàn)進行性貧血和低氧血癥，病死率較高。

4．心血管疾病: 心源性咯血多由于基礎(chǔ)心血管系統(tǒng)疾病導致，在可導致原發(fā)性心源性咯血的疾病中，肺靜脈壓升高可導致靜脈擴張 /曲張形成，當靜脈壓因某種原因突然升高時可發(fā)生破裂出血。房顫射頻消融術(shù)治療后肺靜脈局部狹窄所致的局限性靜脈壓升高也可能發(fā)生大咯血，肺動靜脈畸形者也可能出現(xiàn)大咯血。

5．醫(yī)源性因素: 許多有創(chuàng)性檢查可損傷肺血管引起大咯血，其主要原因是操作導致肺動脈或支氣管動脈破裂。如經(jīng)支氣管鏡檢查和治療、各種技術(shù)引導的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)、放射性粒子植入、經(jīng)皮肺射頻消融術(shù)等均有引發(fā)大咯血的報道。長期氣管造口的患者可能出現(xiàn)氣管-無名動脈瘺( trachealinnominate artery fistula， TIF) ，可引起致死性大出血。氣管套管插入位置過低( 低于推薦的第 1-3 氣管軟骨環(huán)) ，或無名動脈位置過高均易形成支氣管動脈無名動脈瘺。

6．創(chuàng)傷: 胸部創(chuàng)傷患者亦可發(fā)生大咯血。鈍器傷可造成氣道破裂同時伴發(fā) 肺或支氣管血管損傷。斷裂的肋骨有時可造成肺刺傷，從而導致咯血或血胸。同樣，穿透傷也可造成肺撕裂及肺、支氣管血管損傷，引起咯血和 /或血胸。

7．血液系統(tǒng)疾病: 因各種血液系統(tǒng)疾病導致原發(fā)、繼發(fā)或醫(yī)源性因素引起凝血功能障礙，血小板功能異?；蜓ㄐ匝“鍦p少性紫癜等疾病均可引起咯血甚至大咯血。

三、大咯血的診斷方法

1．病史及體格檢查: 詳細詢問病史和全面體格檢查是診斷大咯血病因的重要方法，可為大咯血的病因診斷提供一些關(guān)鍵線索。通過病史了解大咯血
量，對明確診斷非常重要。同時臨床評估中應注意詢問既往史，尤其是感染史、呼吸系統(tǒng)、心臟病、自身免疫性疾病及出血性疾病史。體格檢查時應認真記錄提示大咯血來源于何側(cè)肺的相關(guān)體征，并應當注意充血性心力衰竭或惡性腫瘤的表現(xiàn)。鑒別出血是源自咯血還是嘔血。

2．實驗室檢查: 初始評估應包括完整的血、尿、便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能等實驗室檢查。這些檢查可提示大咯血的病因，如凝血功能異常、自身免疫性肺-腎綜合征等。另外，應根據(jù)可能病因進行相應的實驗室檢查。

3．影像學檢查: 影像學檢查是大咯血診斷的基礎(chǔ)，胸部 X 線檢查是一項重要的初始評估工具，但其假陰性率高達 20% ～ 40%。胸部 CT 掃描是咯血最重要的影像學檢查方法，其敏感性高于胸片。增強掃描可發(fā)現(xiàn)肺栓塞、動靜脈畸形或動脈瘤。CT增強顯影有不同的時相，不同的目的應選用不同的時相。此外， CT 還有助于判斷出血來源于哪一側(cè)肺。但是 CT 檢查對于大咯血患者存在一定局限性，一是需要時間，二是在操作時患者需要保持仰臥位，易發(fā)生窒息。因此，急性大咯血病情危及患者生命時不宜進行急診胸部 CT 掃描。

4．支氣管鏡檢查: 對大咯血病因診斷不清，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張在咯血期間及早施行支氣管鏡檢查。

四、大咯血救治方法

應根據(jù)大咯血的病因、救治醫(yī)生的經(jīng)驗及可用的醫(yī)療資源制定救治方法。其救治應由呼吸與危重癥醫(yī)學科、介入放射科、心胸外科、及麻醉科等多學科醫(yī)師團隊共同實施。支氣管鏡是大咯血診治的重要工具 ?？蓮澢夤茜R使用方便，但吸引能力有限，視野易模糊，對于快速大咯血的救治受到一定限制。硬質(zhì)支氣管鏡可進行快速吸引，同時可保持氣道開放和通氣，但硬質(zhì)鏡需要在全麻下進行、操作較復雜，且無法到達除氣管、隆突、主支氣管以外的氣道。因此，有條件可以兩者結(jié)合使用，以達到最佳的診斷、評估及控制出血的效果。

1．急救處理方法

大咯血的急診處理原則是確保氣道通暢及隔離出血源。

( 1) 保持氣道通暢: 急性活動性出血并發(fā)大咯血時，清理氣道內(nèi)積血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射，應鼓勵患者通過咳嗽自我清除氣道積血。如患者咳嗽反射不能有效清除氣道積血、緩解窒息并出現(xiàn)進行性呼吸困難或低氧血癥，則應立即行氣管插管。可考慮使用帶大側(cè)孔的大號( 8 ～8．5 mm) 氣管插管導管以便于通過插入支氣管鏡進行介入診療。必要時可直接使用硬質(zhì)支氣管鏡進行處理，見圖 1。

( 2) 隔離出血源: 在氣管插管或硬鏡下快速清理氣道內(nèi)積血，保持氣道通暢的同時，要盡快隔離出血源，防止溢入健側(cè)的血液形成血凝塊阻塞氣道、影響肺泡氣體交換。因此，在非雙側(cè)肺同時出血情況下，首先應快速明確出血來自哪側(cè)肺及哪個肺葉，并防止血液進入健側(cè)肺葉，最基本的方法是讓患者患側(cè)臥位。找到出血源后，要盡可能的隔離出血源有以下幾種方法可供選擇: ①可在支氣管鏡引導下進行選擇性單側(cè)氣管內(nèi)插管，將導管遠端插入健側(cè)肺的主支氣管，并充好球囊以防止血液滲透，保證健側(cè)肺通氣的情況下再處理患側(cè)肺; ②氣管插管后，在支氣管鏡下明確出血來源，將 Fogarty 球囊通過支氣管鏡置入出血氣道，充氣后填塞氣道。目標是快速控制出血并保護健側(cè)氣道通暢，常用 6F 或 7F 球囊封堵出血側(cè)的主支氣管，最好是不通過支氣管鏡工作孔道，而是在支氣管鏡引導下置入球囊，不僅能封堵出血氣道，而且可以持續(xù)吸引，保持氣道通暢; ③雙腔氣管插管，通過雙腔管可將肺通氣和氣道疏通分開操作，但精準的雙腔氣管插管、置管費時費力，且雙腔管的獨立管腔均過小妨礙操作，需要專用的吸
引管以及需要使用肌松劑等因素，導致雙腔管的應用受到一定限制; ④在支氣管鏡引導下出血局部噴灑冰生理鹽水、稀釋的腎上腺素、凝血酶或纖維蛋白復合物以收縮血管止血; ⑤在支氣管鏡下直接看到出血點時，可采用激光、電刀、氬氣刀或冷凍技術(shù)進行止血，見圖 2 ～ 3; ⑥如疑診為 TIF，應緊急聯(lián)系心胸外科采取手術(shù)治療，在外科手術(shù)修復前，可嘗試將氣管切開套管氣囊充氣或?qū)夤芮虚_套管更換為氣管插管導管，將導管遠端置于出血點下方，并將氣囊充氣; 同時將手指伸入氣管切開的竇道，將氣管前壁
用力向前壓向胸骨協(xié)助止血，為外科手術(shù)贏得時間和機會。

2．取出血凝塊: 大咯血后血凝塊形成可阻塞中央氣道，導致低氧血癥或窒息，此時設(shè)法取出血凝塊改善通氣是首先要考慮的。可根據(jù)學科具備的條件決定使用硬鏡或軟鏡，有條件者硬鏡優(yōu)先使用，亦可軟硬鏡結(jié)合同時使用，無條件者可在氣管插管引導下使用軟鏡。其方法有以下 4 種: ①直接取: 將內(nèi)鏡前端送至血凝塊基底部，退鏡并保持吸引，這樣有機會移除整個阻塞的血凝塊; ②球囊取: 將球囊送至中央氣道血凝塊的遠端，充氣，同時拔出內(nèi)鏡及球囊，退鏡時保持吸引; ③機械取: 可使用活檢鉗、三叉狀抓鉗、圈套器、取石籃等器械移除血凝塊; ④冷凍取:將冷凍探頭伸入到血凝塊上，啟動冷凍模式，保持冷凍狀態(tài)，將鏡體、探頭連同凍凝的血凝塊一起拔出氣道，見圖 4。

氣管移除血凝塊一方面可解除氣道阻塞、改善通氣，另一方面由于血凝塊的取出、出血部位壓迫減輕，從而導致再次出血。因而，在取出血凝塊時，操作者必須做好處理急性大咯血的準備。對于肺葉、段或一側(cè)支氣管的血凝塊，如果無危及生命的呼吸困難和低氧血癥，可暫不移除血凝塊，等待出血穩(wěn)定后再考慮移除血凝塊。

3．全身止血藥的應用: 大咯血時，在以上治療措施的基礎(chǔ)上，可同時應用全身止血藥。止血藥物的選擇應根據(jù)病情和藥物特點合理選擇。常用的止血藥物有: ①腦垂體后葉素通過收縮內(nèi)臟小動脈使末梢血流速度減低而有利于血栓形成達到止血的目的。其可肌內(nèi)、皮下注射或稀釋后靜脈滴注，止血效果明確，起效迅速，但對于高血壓患者需慎用; ②血凝酶( 如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛頭蝮蛇血凝酶等) 通過促進凝血因子活性發(fā)揮止血作用。其可肌注、皮下注射、靜脈注射，也可在支氣管鏡下局部使用。靜脈注射時一般 5 ～ 10 min 起效，20～30 min 達到止血峰值。以上兩種藥物在大咯血治療時可同時聯(lián)合使用，加強止血效果; ③其他止血藥物如作用于血管壁的止血藥物卡絡磺鈉、腎上腺色腙片; 作用于血小板的止血藥物如酚磺乙胺、血小板懸液; 促進凝血因子活性藥物如醋酸去氨加壓素;直接補充凝血因子的藥物如新鮮或庫存血、凍干血漿、凝血酶原復合物; 促進凝血因子合成的藥物如維生素 K; 抗纖維蛋白溶解的止血藥物如 6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等。以上藥物或血液制品在大咯血急救時作用較弱，但可用于后續(xù)止血的處理; ④其他用于止血的藥物如利多卡因、普魯卡因、酚妥拉明、654-2 等擴血管藥物可根據(jù)病情酌情使用。

4．大咯血的后續(xù)針對性處理: 大咯血的患者經(jīng)病因診斷、急診處理后還需進行后續(xù)針對性治療。目前常用方法有以下幾種。①支氣管動脈栓塞術(shù)( bronchial artery embolization， BAE) : BAE 是最常用的非手術(shù)治療方法，見圖 5。在咯血初步穩(wěn)定和內(nèi)鏡治療無效或失敗后，應首先考慮 BAE 。成功的栓塞有賴于通過血管造影顯示出血血管的解剖結(jié)構(gòu)。在栓塞后仍持續(xù)反復咯血的患者( 6 ～ 12 個月，10% ～ 20%) ，可嘗試再次栓塞止血。晚期再出血( 超過 1 年) 通常是由新生血管形成或血管再通所致。

一般而言，BAE 較為安全，并發(fā)癥極少，但如果術(shù)中血管造影不好，未發(fā)現(xiàn)交通支，誤栓脊髓動脈，會出現(xiàn)支氣管壁壞死及缺血性脊髓病變; ②外科手術(shù)治療: 對于肺部病灶比較局限的單側(cè)出血，經(jīng)以上各種治療方法均不能控制出血的患者，應盡早評估病情及心肺功能是否適合外科手術(shù)干預，因為此類患者在暫時性止血或 BAE 治療后極易再發(fā)大咯血;③病因治療: 當因一些非解剖結(jié)構(gòu)性病因而出現(xiàn)大咯血和 /或低氧呼吸衰竭，如 DAH 引起的大咯血，在開始針對相關(guān)病因進行治療的同時，應確保通過機械通氣或其他輔助治療措施提供充足的氧供。若疑診 DAH，應積極使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，連用 3 d 后每天口服甲潑尼龍 1 mg /kg，同時應給予環(huán)磷酰胺 1 ～ 2 mg /kg。若疑診 Goodpasture 綜合征應及時進行血漿置換，避免因等待血清學檢驗結(jié)果而錯過治療時機。