來源丨《介入呼吸病學(xué)理論與實踐》

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大咯血的鑒別診斷

結(jié)核、支氣管擴(kuò)張及肺膿腫曾是導(dǎo)致大咯血的最常見原因，約占所有出血病例的90%。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病病因譜發(fā)生了變化?？股氐膹V泛使用顯著降低了感染導(dǎo)致的大咯血。當(dāng)一名大咯血患者前來急診后，醫(yī)生應(yīng)考慮以下幾個主要疾病類別，以便制訂診斷及處理方案，包括感染、新生物、自身免疫性疾病、心血管異常、醫(yī)源性因素、創(chuàng)傷等。

大咯血的病因

診斷方法

病史及體格檢查

盡管不能孤立地診斷大咯血的病因，但基本的病史詢問及體格檢查可為揭示病因提供一些關(guān)鍵線索。需注意不能因詢問病史而延誤急救干預(yù)措施。醫(yī)生應(yīng)詢問任何近期出現(xiàn)的感染史，尤其應(yīng)注意詢問既往肺及心臟病史，有無職業(yè)或煙草暴露，有關(guān)結(jié)締組織病相關(guān)癥狀或有無肺病或出血性疾病的家族史。

如患者臨床情況穩(wěn)定，可接受檢查，醫(yī)生應(yīng)記錄任何提示大咯血來源于何側(cè)肺的相關(guān)體征。充血性心衰或惡性腫瘤的表現(xiàn)可指導(dǎo)醫(yī)生完成診斷評估，并提示醫(yī)生是否需盡快對患者進(jìn)行根治治療。

實驗室檢查

初始評估應(yīng)包括完整的血細(xì)胞計數(shù)、凝血功能測定、血尿素氮、肌酐及尿液檢查。這些檢查結(jié)果可提示是否存在系統(tǒng)性疾?。ㄈ缒δ墚惓！⒆陨砻庖咝苑?腎綜合征）。如疑診肺-腎綜合征，可送檢血清。如疑診感染所致咯血，可送檢痰及血培養(yǎng)并尋找致病菌。

影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是大咯血診斷的基礎(chǔ)，其基本原則是定位那些有必要接受介入干預(yù)的病灶。標(biāo)準(zhǔn)的胸片檢查（圖 44-1a）是一項重要的初始評估工具，其能鑒別諸如空洞性病灶、腫瘤、葉或肺泡浸潤、梗死灶和（或）縱隔腫塊等。然而，標(biāo)準(zhǔn)胸片的假陰性率可高達(dá)20%～40%。

CT掃描由于敏感性高于標(biāo)準(zhǔn)胸片，故極大地增強(qiáng)了影像學(xué)評估的效果（圖 44-1b）。增強(qiáng)顯影可檢測肺栓塞、動靜脈畸形或主動脈瘤。此外，CT顯示多發(fā)病灶有助于識別何側(cè)出血。CT的兩大主要局限是：①掃描需要時間；②在出血過程中，仰臥位檢查會妨礙氣道清理。因此，對于急性進(jìn)展性、危及生命的咯血患者，不應(yīng)為了進(jìn)行CT掃描而耽誤救治。

圖44-1 一名25歲的囊性纖維化患者，因在10min內(nèi)咯出650mL鮮血而送至急診。未予處理，咯血自發(fā)好轉(zhuǎn)為痰中帶血。平片示穩(wěn)定的雙側(cè)慢性支氣管擴(kuò)張樣改變，左側(cè)為重（a）。由于患者臨床情況已穩(wěn)定，因此行CT檢查，結(jié)果顯示，與3個月前相比，其左下葉新發(fā)磨砂玻璃影及浸潤（箭頭）（b）。這些浸潤影極有可能為吸入的血液，同時也提示出血點位于左肺，而這點在平片上無法鑒別。對患者進(jìn)行了BAE檢查，著重觀察了左肺的血管，發(fā)現(xiàn)了擴(kuò)張、扭曲的支氣管動脈及小的出血點，并予以栓塞。此外，還發(fā)現(xiàn)在支氣管動脈末端附近存在一根乳腺分支，也對其予以栓塞。

處理

大咯血的處理及治療方式與大咯血的病因、施救人員的經(jīng)驗及可用的資源有關(guān)。其處理應(yīng)由呼吸/重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師、心胸外科醫(yī)師及介入放射科醫(yī)生的多學(xué)科團(tuán)隊共同實施。

支氣管鏡是大咯血診治的重要工具。盡管可彎曲支氣管鏡易于獲取及使用，醫(yī)生使用舒適，但由于吸引能力有限，操作時視野容易模糊，因此使用受到限制。硬質(zhì)支氣管鏡下可同時進(jìn)行吸引及維持氣道開放和進(jìn)行通氣，因此在危及生命咯血的救治中醫(yī)生更愿意使用。但硬質(zhì)支氣管的使用受醫(yī)生經(jīng)驗的限制，且無法達(dá)到氣管及主支氣管以外的氣道。因此，常將兩者結(jié)合使用，以達(dá)到最佳的評估及控制出血的效果。

急診處理

救治開始時，確保建立安全的氣道及隔離出血源是大咯血救治成功的基石?；顒有猿鲅獣r，最好的清理氣道的方式就是患者自己的咳嗽反射，因此，大咯血時醫(yī)生不能下意識地對患者進(jìn)行氣管插管。允許患者自我清理氣道比其他任何的機(jī)械干預(yù)都要有效?？┭颊邞?yīng)住入重癥監(jiān)護(hù)室接受監(jiān)護(hù)。如患者不能清理積血或出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫或低氧血癥，此時應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。推薦采用帶大側(cè)孔的氣管內(nèi)導(dǎo)管行氣管插管（ETT，如直徑8.5～9mm），以便于吸引及插入支氣管鏡。如患者出血量大，因其可同時進(jìn)行快速吸引、通氣、機(jī)械填塞（球囊填塞）和（或）促凝血治療（如有必要），應(yīng)直接采用硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行處理。

如前所述，處理的第二步是明確出血源并確定其來自哪側(cè)肺葉（如存在-圖 44-2a）。溢入健側(cè)的血液會形成血塊阻塞氣道，或妨礙肺泡氣體交換。因此，在非雙側(cè)肺同時出血的情況下，應(yīng)首先防止血液進(jìn)入健側(cè)肺葉。最基本的方法是使患者處于側(cè)臥位，使其出血側(cè)肺朝下，從而盡可能減少溢入健側(cè)的血液。

一旦決定進(jìn)行氣管插管，由于插管后氣道的自我保護(hù)機(jī)制會完全喪失，醫(yī)生應(yīng)做好氣道清理的準(zhǔn)備。如果影像學(xué)檢查能提示出血側(cè)，此時ETT應(yīng)插入到健側(cè)肺的主支氣管，并充好球囊以防止血液的溢入。如有可能，在支氣管鏡直視引導(dǎo)下進(jìn)行選擇性支氣管內(nèi)插管在技術(shù)上更為容易。

另外兩種隔離出血的機(jī)械方法包括使用球囊填塞器械。插管后，在支氣管鏡下明確出血點，將Fogarty取栓球囊在ETT內(nèi)沿支氣管鏡插入目標(biāo)氣道，充氣后填塞氣道（圖 44-2b）。由于目標(biāo)是快速控制出血并保護(hù)健側(cè)氣道，因此可使用6F或7F球囊填塞右或左主支氣管。欲將球囊插入目標(biāo)氣道，可將其端部旋轉(zhuǎn)至相反方向（如：擬將球囊放置至左主支氣管，則將其端部旋向右側(cè)）。若不經(jīng)支氣管鏡工作孔道置入球囊，則不僅能填塞出血氣道，而且還可保留支氣管鏡的視野及吸引功能。由于無可靠的方法固定球囊以防止其移位，因此球囊填塞也只是一種暫時性措施。然而，短暫的填塞出血氣道可為凝血和血凝塊的形成，以及評估和開展根治操作提供足夠的時間。

圖44-2 一名4期結(jié)節(jié)病患者存在雙上葉囊性變及支氣管擴(kuò)張樣改變，因咯血約400mL被送至急診室。患者仍有持續(xù)少量咯血。CT示雙側(cè)肺尖囊腫及支氣管擴(kuò)張樣改變，但未能識別出血側(cè)肺葉（a）。使用最少的鎮(zhèn)靜劑對患者進(jìn)行了可彎曲支氣管鏡檢查，結(jié)果示右側(cè)氣管支氣管樹出血，提示其來源于右上葉。在檢查完成前，患者突發(fā)咳嗽，繼而出現(xiàn)右上葉大量出血。遂將一根Fogarty 取栓球囊導(dǎo)管（Edwards Lifesciences， Irvine，CA）送入右上葉并充氣以填塞出血點。球囊持續(xù)充氣15min，以便血凝塊形成及咯血停止。操作完成后，將患者轉(zhuǎn)入介入影像科行BAE。

圖44-3 支氣管腔內(nèi)封堵器由兩個主要部分組成，即支氣管封堵器和三通ETT接頭（a）。支氣管封堵球囊（星號）遠(yuǎn)端有一根單絲環(huán)（箭號），可允許鏡體通過（b）。三通ETT接頭由以下開口組成：①通氣接口（箭號），②支氣管鏡進(jìn)出接口（箭頭），及③支氣管封堵球囊進(jìn)出接口（星號）。放置時，先沿支氣管鏡通道推入支氣管鏡至封堵器單絲環(huán)水平，將鏡體通過單絲環(huán)并一直進(jìn)入目標(biāo)氣道。由于支氣管封堵器是通過支氣管鏡帶入的，因此其可越過鏡體而進(jìn)入到目標(biāo)氣道并充氣。支氣管封堵器接口近端有一個壓力接頭，其可將支氣管封堵器的導(dǎo)管鎖定在接頭上。

相反，支氣管封堵器可在原位固定相當(dāng)長一段時間（圖 44-3）。特制的ETT轉(zhuǎn)接器可容許支氣管封堵器通過通氣孔外的單獨開口插入及固定。一旦固定在位后，可將球囊充氣，并鎖定在ETT轉(zhuǎn)接器上。插入需要使用小型號的支氣管鏡，以便適合通過封堵器遠(yuǎn)端的環(huán)。支氣管封堵器球囊填塞法也是在根治操作前的臨時性措施。不管使用哪種方法，必須每幾個小時將球囊放氣一次，以避免高壓的球囊造成黏膜和氣道缺血。放氣操作最好在支氣管鏡監(jiān)視下實行，若存在活動性出血，還需將球囊再次充起。

最后，雙腔ETT插管可允許肺通氣和氣道疏通分開操作，但精確的置管卻是費時費力。此外，其他的限制，如每個獨立的管腔均直徑過小妨礙操作，需要專用的吸引管以及神經(jīng)肌肉麻痹等，均限制了雙腔導(dǎo)管在大咯血救治中的應(yīng)用。

盡管資料繁多，但冰生理鹽水、局部腎上腺素、垂體后葉素、凝血酶或纖維蛋白原復(fù)合物均可經(jīng)支氣管鏡噴注以用于收縮血管及止血。如果可在支氣管鏡下看到出血的黏膜，也可采用激光、高頻電凝或冷凍止血。其他報道的方法包括在采取更為根治的操作前置入支氣管腔內(nèi)硅膠塞、止血紗布包以止血。

若疑診TIF，需緊急行心胸外科手術(shù)或咨詢耳鼻喉科醫(yī)生。在外科修復(fù)前，可嘗試以下這些方法以填塞出血的動脈：①將氣管切開套管充氣；②將氣管切開套管更換為標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)口氣管插管，把手指伸入氣管切開的孔道，將氣管前壁用力向前壓向胸骨以止血。

血凝塊的取出

大咯血后機(jī)化的血栓會阻塞中央氣道形成低氧性呼吸衰竭甚至進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡。若大咯血時出現(xiàn)低氧性呼吸衰竭，此時控制出血點是重中之重，但將血栓取出以改善通氣也有必要。如接診醫(yī)生可使用硬質(zhì)支氣管鏡，那不僅能保證患者通氣，通過大的吸引孔取出血凝塊，而且還可通過前述方法進(jìn)行止血。若不能使用硬質(zhì)鏡，或時間有限來不及使用，也可采用可彎曲支氣管鏡通過以下方法移除血栓。

首先，將鏡子送至血凝塊基底部，退鏡并保持吸引，這樣有時會移除整個阻塞的血凝塊。若此法無效，可將取栓球囊送至中央氣道里血凝塊的遠(yuǎn)端，充氣，拔出鏡子，退鏡時保持吸引。其他常用的取栓器械包括鉗子、三叉狀抓鉗、圈套器或取石籃等，這些器械有時也可移除新鮮的血塊，因為這些器械僅僅是切斷或通過血塊，而非抓取后移除。如有可能，采用冷凍法可有效移除大的血凝塊。將冷凍探頭伸到血塊上，開動探頭將血塊冷凍。保持冷凍狀態(tài)，將鏡體、探頭連同凍凝的機(jī)化血凝塊一起拔出氣道。移除血塊時，檢查者必須準(zhǔn)備好處理急性出血，盡管移除血塊可緩解難治性低氧性呼吸衰竭，但也同時會削弱止血而導(dǎo)致再次出血。

根治治療

20世紀(jì)70年代開展的支氣管動脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolization ，BAE）是最常用的非手術(shù)治療方法，因其無論是短期（超過90%）還是長期（超過80%），都具有很好的療效。在初步穩(wěn)定病情和（或）內(nèi)鏡治療無效或失敗后，應(yīng)首先考慮對患者行BAE。成功的栓塞有賴于通過血管造影顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)（圖 44-4）。在栓塞后仍有反復(fù)持續(xù)出血的患者（6～12個月內(nèi)，10%～20%），可嘗試再次栓塞。晚期再出血（超過1年）通常是由新生血管形成或血管再通所致。對有經(jīng)驗的醫(yī)生而言，BAE的并發(fā)癥并不常見。但若不注意，栓塞了脊髓動脈，會出現(xiàn)支氣管壁壞死及缺血性脊髓病變。

圖44-4 一名46歲的女性，因發(fā)熱、咳嗽、大咯血及快速進(jìn)展的低氧性呼吸衰竭而就診?；颊咝栊袣夤懿骞埽夤茜R檢查示右主支氣管內(nèi)大塊血塊。機(jī)械通氣支持后，患者臨床情況穩(wěn)定。胸部CT檢查時右上葉空洞型病變（a）?；颊呷猿掷m(xù)有少量血液從ETT中涌出，因而對其行BAE。支氣管動脈造影未見彌漫性支氣管肥大及過度血管化，右上葉（箭頭）可見造影劑（b-箭頭）。由于不能對可疑受累血管插管，因此使用微顆粒栓塞了整個動脈。BAE成功，咯血停止（c）。BAE后，將患者轉(zhuǎn)至手術(shù)室行硬質(zhì)支氣管鏡檢查及血塊取出術(shù)。之后成功拔管。（Photos Courtesy of S. Trerotola M.D.）

對于單側(cè)出血不能控制的患者，應(yīng)盡早評估是否需手術(shù)治療，因為這些患者在暫時性止血或BAE治療后極易再發(fā)。需要外科干預(yù)的大咯血患者并不多見，主要包括主動脈瘤出血、包蟲囊、醫(yī)源性肺血管破裂及胸部外傷。而癌腫侵犯氣管、縱隔、心臟、大血管及晚期肺纖維化所致的大咯血則不適合行外科干預(yù)。大咯血外科治療的病死率（定義為術(shù)后7天內(nèi)死亡）從1%～50%不等。常見的手術(shù)并發(fā)癥包括膿腫、支氣管胸膜瘺、術(shù)后肺持續(xù)出血、長期呼吸衰竭、傷口感染及血胸等。近年來，有些中心顯示咯血發(fā)生48h內(nèi)，如能通過一些創(chuàng)傷較小的方法填塞止血并因此避免外科干預(yù)的話，可有效降低病死率。

當(dāng)因一些非解剖結(jié)構(gòu)性病因而出現(xiàn)大咯血和（或）低氧性呼吸衰竭時（如肺氣腫、DAH），在開始針對相關(guān)疾病進(jìn)行治療的同時，應(yīng)確保通過機(jī)械通氣或其他輔助治療措施提供充足的氧供。若疑診DAH，應(yīng)毫不遲疑地連續(xù)3天經(jīng)靜脈每天給予1000 mg甲潑尼龍，而后口服甲潑尼龍1mg/kg ，同時每天加用環(huán)磷酰胺1～2mg/kg。此外，若疑診Goodpasture綜合征，則在血清學(xué)檢查結(jié)果出來前應(yīng)及時進(jìn)行血漿置換。

小結(jié)

大咯血是見于各種系統(tǒng)性疾病或肺部疾病的一種少見并發(fā)癥。在采用BAE或外科干預(yù)前，應(yīng)早期保護(hù)健側(cè)肺葉（當(dāng)能識別為單側(cè)來源時）及采取填塞的方法止血?？焖偬幚砑胺e極的多學(xué)科處理可有效控制大咯血患者的出血并給這些患者帶來最佳的治療效果。

本文內(nèi)容來源于《介入呼吸病學(xué)理論與實踐》，已獲出版社授權(quán)使用。

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