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本刊的這一欄目首先提供一份強(qiáng)調(diào)某一常見臨床問題的病例摘要，然后提出支持各種策略的證據(jù)。如果有正式指南，作者接下來會對其進(jìn)行綜述。文章以作者的臨床建議結(jié)尾。 一名來自東歐的32歲女性移民因持續(xù)性上腹痛和腹脹接受檢查。之前的檢查顯示，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和全面的代謝檢查結(jié)果正常，乳糜瀉血清學(xué)檢查結(jié)果呈陰性。幽門螺旋桿菌IgG血清檢測結(jié)果呈陽性?；颊呓邮芰?/strong>為期10日的每日2次，每次20 mg奧美拉唑、1 g阿莫西林和500 mg克拉霉素治療，但癥狀持續(xù)存在。您將如何進(jìn)一步檢查和治療該患者？
臨床問題 幽門螺旋桿菌感染是全球范圍內(nèi)均可見到的一種常見且通常持續(xù)終生的感染1。研究提示，不同地區(qū)的感染率不同，但由于人口增長，以及再次感染和因根除不成功導(dǎo)致的復(fù)發(fā)，感染者數(shù)量在過去30年中保持穩(wěn)定，甚至有所增加2。較差的社會經(jīng)濟(jì)狀況是幽門螺桿菌感染的危險(xiǎn)因素2，因?yàn)檩^差的社會經(jīng)濟(jì)狀況與較擁擠的居住條件相關(guān)，而擁擠的居住條件有利于幽門螺桿菌的家庭內(nèi)傳播3。此外還有內(nèi)鏡檢查導(dǎo)致的醫(yī)源性感染4。 雖然大多數(shù)感染者無癥狀，但我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染與數(shù)種疾病直接相關(guān)，尤其是消化性潰瘍病和非潰瘍性消化不良。已經(jīng)有證據(jù)（在下文中綜述）表明，通過治療根除幽門螺桿菌可降低這兩種疾病的風(fēng)險(xiǎn)5-7，但其中有關(guān)非潰瘍性消化不良的數(shù)據(jù)不太統(tǒng)一。 胃癌也與感染幽門螺桿菌密切相關(guān)。日本的一項(xiàng)研究表明，在感染幽門螺桿菌的消化性潰瘍、消化不良或胃不典型增生患者中，有2.9%發(fā)生了胃癌（7.8年的平均隨訪期間），而在未感染幽門螺桿菌的上述疾病患者中未發(fā)現(xiàn)胃癌8。根據(jù)強(qiáng)有力的證據(jù)，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將幽門螺桿菌歸類為導(dǎo)致胃腺癌的1類致癌物9,10。除日本之外，因幽門螺桿菌感染導(dǎo)致胃癌發(fā)病率增加的區(qū)域包括中東、東南亞、地中海地區(qū)、東歐、中美洲和南美洲。在世界上幽門螺桿菌感染率高的地區(qū)（例如東歐和東亞）長大，如今居住在美國或西歐的移民患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)也增加。慢性幽門螺桿菌感染引起的另外一種腫瘤性疾病是胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤（MALToma），這種疾病遠(yuǎn)比消化性潰瘍病或胃腺癌少見11。某些胃腸道之外的疾病也與幽門螺桿菌感染相關(guān)。有研究者觀察到幽門螺桿菌感染與冠心病相關(guān)，但這個(gè)很可能反映了兩者的共同危險(xiǎn)因素，例如貧窮和營養(yǎng)不良。研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不明原因缺鐵性貧血12和免疫性血小板減少癥13均與幽門螺桿菌感染相關(guān)；雖然發(fā)病機(jī)制尚未明確，但成功治療幽門螺桿菌感染使血紅蛋白水平或血小板計(jì)數(shù)增加的報(bào)道提示其因果關(guān)系（見下文）。
臨床要點(diǎn)
策略和證據(jù) 篩查和診斷 幽門螺桿菌篩查適應(yīng)證（以及篩查結(jié)果呈陽性情況下的治療適應(yīng)證）見表1 14 -16。對于有內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證（例如上腹痛、體重減輕、缺鐵性貧血、有報(bào)警癥狀[例如體重減輕、重度腹痛、吞咽困難、嘔吐、胃腸道出血等]的消化不良）的患者或年齡≥60歲的患者，應(yīng)通過對胃黏膜活檢樣本的直接（有創(chuàng)）組織學(xué)檢查來診斷幽門螺桿菌感染14。如果某人來自幽門螺桿菌感染和胃癌發(fā)病率高的地區(qū)，則應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刂改系慕ㄗh，將進(jìn)行上述檢查的年齡提前（例如中國為＜35歲）18。
表1. 指南建議的幽門螺旋桿菌檢查適應(yīng)證* * 來自美國胃腸病學(xué)會（American College of Gastroenterology，ACG）14指南和Maastricht V-Florence共識15指南。已經(jīng)提出了其他的檢查適應(yīng)證，包括與風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的各種人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征（例如胃癌家族史、來自幽門螺桿菌感染高發(fā)地區(qū)的第一代移民、黑種人或西班牙語裔族群16）和長期使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）15,16。有關(guān)PPI的適應(yīng)證是基于觀察性研究，這些研究表明，萎縮性胃炎（胃癌的癌前病變）風(fēng)險(xiǎn)增加與長期使用PPI相關(guān)17。有檢查適應(yīng)證且檢查結(jié)果呈陽性的人均應(yīng)接受治療；完成治療后，應(yīng)根據(jù)“檢查-治療-檢查”的口訣確認(rèn)幽門螺桿菌已根除。NSAID表示非甾體類抗炎藥。
對于有內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證且長期使用阿司匹林或非甾體類抗炎藥（NSAID）的患者，也建議進(jìn)行直接檢查；這可以確保對NSAID誘發(fā)的消化性潰瘍病所做的治療未因幽門螺桿菌感染而復(fù)雜化。 對胃組織幽門螺桿菌進(jìn)行組織學(xué)檢查的靈敏度和特異度可超過95%；然而，需要正確采樣和解讀。內(nèi)鏡檢查還用于確定感染已根除，但重復(fù)內(nèi)鏡檢查通常僅用于持續(xù)性潰瘍（以證實(shí)胃潰瘍愈合）或者早期胃癌或MALToma切除后。 對于無內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證，但患幽門螺桿菌感染相關(guān)疾?。ɡ缦詽儾 ⒉幻髟蛉辫F性貧血或免疫性血小板減少癥病史），或者被認(rèn)為幽門螺桿菌感染或感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的患者（例如長期使用NSAID或阿司匹林的患者），建議進(jìn)行無創(chuàng)檢查（表1）19,20。在美國，不同地區(qū)、不同族群或不同社會經(jīng)濟(jì)狀況的人群，患病率不同16。 活動性感染的無創(chuàng)檢查包括糞便抗原試驗(yàn)和尿素呼氣試驗(yàn)。糞便抗原試驗(yàn)（采用多種抗幽門螺桿菌的單克隆抗體）用于初步診斷感染及用于確認(rèn)感染已根除21；糞便抗原試驗(yàn)的靈敏度和特異度一般超過92% 22,23。尿素呼氣試驗(yàn)需口服14C標(biāo)記或13C標(biāo)記的尿素；如果體內(nèi)有幽門螺桿菌，則細(xì)菌尿素酶使核素標(biāo)記釋放，然后對其進(jìn)行測定并與基線值比較。本試驗(yàn)的靈敏度和特異度一般超過95% 23。此外，14C標(biāo)記的底物涉及正在發(fā)生放射性衰變的不穩(wěn)定同位素，但這種同位素被用于數(shù)種疾病的診斷，對于孕婦之外的成人無使用限制24。2017年美國胃腸病學(xué)會（American College of Gastroenterology，ACG）指南14和休斯敦共識16未優(yōu)先建議其中任一檢查，但均指出糞便抗原試驗(yàn)的費(fèi)用顯著較低。相反，Maastricht V-Florence指南15在尿素呼氣試驗(yàn)和糞便抗原試驗(yàn)之間優(yōu)先建議前者，因?yàn)槠錂z測感染的準(zhǔn)確度略高。所有指南均強(qiáng)烈建議通過糞便抗原試驗(yàn)或尿素呼氣試驗(yàn)確認(rèn)感染已根除（表1）。 雖然質(zhì)子泵抑制劑（PPI）并非有效抗菌劑，但PPI對幽門螺桿菌有抑制作用，因此通過任何檢查方法檢查幽門螺桿菌感染和確認(rèn)感染根除之前都應(yīng)停用PPI。美國的建議指出，在檢查之前，患者應(yīng)停用PPI和抗生素30日25,26，而Maastricht V-Florence指南建議，可以僅停用這些藥物2周。不需要限制組胺H2受體阻滯劑的使用，且建議在幽門螺桿菌檢查的窗口期使用其治療燒心或消化不良。 在幽門螺桿菌感染患病率≤30%的地區(qū)，不再建議通過幽門螺桿菌IgG血清學(xué)試驗(yàn)診斷感染27；目前美國幽門螺桿菌感染患病率估計(jì)為30%。由于抗體會持續(xù)存在數(shù)年，因此幽門螺桿菌IgG血清學(xué)試驗(yàn)對活動性幽門螺桿菌感染的特異度低于80% 23，也不應(yīng)通過重復(fù)血清IgG試驗(yàn)來評估感染根除情況。由于缺乏有意義的預(yù)測價(jià)值，不再建議檢測血液、尿液和唾液內(nèi)的抗原特異性IgA、IgG和IgM。
治療 對相關(guān)疾病的益處 有證據(jù)表明治療幽門螺桿菌感染對導(dǎo)致提出感染篩查建議的疾病有益，這些證據(jù)來自隨機(jī)試驗(yàn)和觀察性研究。有關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)的Cochrane綜述表明，在幽門螺桿菌感染檢測結(jié)果呈陽性的患者中，與不進(jìn)行治療相比，加用幽門螺桿菌根除治療可降低十二指腸潰瘍（在34項(xiàng)試驗(yàn)中）或胃潰瘍（在12項(xiàng)試驗(yàn)中）的發(fā)病率28。每預(yù)防1例十二指腸潰瘍或胃潰瘍復(fù)發(fā)，需要治療的幽門螺桿菌感染患者數(shù)量分別為2例和3例。在對臨床試驗(yàn)進(jìn)行的另外一項(xiàng)薈萃分析中，預(yù)防消化不良復(fù)發(fā)所需治療的幽門螺桿菌感染患者數(shù)量（每預(yù)防1例復(fù)發(fā)所需治療的數(shù)量，13）超過預(yù)防消化性潰瘍病復(fù)發(fā)所需治療的患者數(shù)量6。 日本政府2013年開始實(shí)施幽門螺桿菌的檢測和治療計(jì)劃，有研究比較了在此之前和之后的幽門螺桿菌感染患病率和胃癌死亡率29,30。開始實(shí)施該計(jì)劃之后，接受治療的日本患者數(shù)量增加了一倍以上，每年約有150萬例，同時(shí)胃癌死亡的患者數(shù)量從每年50,000例穩(wěn)定下降至每年45,000例30。香港的一項(xiàng)觀察性研究表明，在接受過幽門螺桿菌根除治療的60歲以上患者中，胃癌發(fā)病率顯著低于一般人群中的預(yù)期發(fā)病率31。在韓國的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)中，針對幽門螺桿菌感染接受治療的早期胃癌患者與接受安慰劑的早期胃癌患者相比，中位5.9年后前者的異時(shí)性胃癌發(fā)病率較低32。 根除幽門螺桿菌感染的抗生素可有效治療早期MALToma（Ⅰ型或Ⅱ型）。然而，較晚期MALToma一般需要手術(shù)、放療、化療或這些療法的聯(lián)合應(yīng)用33。 隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)表明，在開始接受或正在接受NSAID長期治療的患者中，篩查和治療幽門螺桿菌感染可降低消化性潰瘍病風(fēng)險(xiǎn)34。雖然隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)未證實(shí)對服用小劑量阿司匹林的患者有類似獲益，但觀察性數(shù)據(jù)表明，感染幽門螺桿菌的阿司匹林使用者與未感染幽門螺桿菌的使用者相比，前者的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高，這一結(jié)果支持對該人群提出類似的策略建議。 隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)已經(jīng)表明，根除幽門螺桿菌感染后，血紅蛋白水平升高35。然而，最近的一項(xiàng)回顧性、單中心研究表明，在未患消化性潰瘍且未患有臨床意義的上消化道出血的老年患者人群中，不明原因缺鐵性貧血與幽門螺桿菌感染無關(guān)36。關(guān)于免疫性血小板減少癥，支持幽門螺桿菌篩查和治療的證據(jù)主要限于觀察性研究，這些研究表明，治療幽門螺桿菌感染后血小板計(jì)數(shù)增加；一項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)也提示有獲益13。
治療方案 ACG指南支持使用表2內(nèi)七種抗菌治療方案中的任何一種進(jìn)行一線治療14。指南建議，治療決策通常要考慮患者既往是否使用過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（例如克拉霉素、阿奇霉素和紅霉素），以及患者是否對青霉素過敏。由于自稱β-內(nèi)酰胺類藥物“過敏”的大多數(shù)患者其實(shí)并無過敏14，因此應(yīng)進(jìn)行皮膚試驗(yàn)，這樣結(jié)果呈陰性的患者可使用包含阿莫西林的治療方案。制訂治療決策時(shí)考慮的其他因素包括其他過敏、潛在不良反應(yīng)（例如腸道癥狀以及氟喹諾酮類藥物引起的腱炎[對于老年人尤其要關(guān)注這一問題]）、費(fèi)用、是否在保險(xiǎn)范圍內(nèi)以及藥物可及性。
表2. 北美洲幽門螺桿菌感染循證治療方案，按照建議順序列出* * 北美洲幽門螺桿菌感染循證治療方案（根據(jù)多倫多共識[Toronto Consensus] 37）是依照ACG 2017指南中的建議順序列出14。全部七種一線治療方案均建議PPI每日用藥2次，建議劑量如下：奧美拉唑，20 mg；埃索美拉唑，20 mg或40 mg；蘭索拉唑，30 mg；右蘭索拉唑，30 mg或60 mg；泮托拉唑，40 mg；雷貝拉唑，20 mg 14,37。其他藥物的建議劑量如下：克拉霉素，500 mg；阿莫西林，1 g；鉍劑，120～300 mg（有各種劑型）；四環(huán)素，500 mg；硝基咪唑，500 mg；甲硝唑（硝基咪唑類藥物），500 mg；左氧氟沙星，500 mg 37,38。 ? 所有抗生素共同的不良反應(yīng)包括念珠菌病、艱難梭菌感染和過敏反應(yīng)。治療方案中各具體成分的特有不良反應(yīng)如下：克拉霉素為口內(nèi)異味；甲硝唑?yàn)橄到y(tǒng)癥狀、金屬味、罕見神經(jīng)系統(tǒng)副作用（尤其是大劑量用藥時(shí)），飲酒患者可能發(fā)生的雙硫侖樣反應(yīng)（如果重復(fù)或長期用藥），以及孕婦用藥時(shí)胎兒骨和牙齒內(nèi)的藥物蓄積；左氧氟沙星為消化系統(tǒng)癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用（美國食品藥品管理局[FDA]有關(guān)譫妄、記憶損害、定向障礙、激越和注意力障礙風(fēng)險(xiǎn)的黑框警告）、腱炎和腱斷裂，以及QT間期延長（重癥肌無力患者應(yīng)避免使用此藥）；利福布?。ú皇且痪€治療，初級保健醫(yī)師和許多胃腸科醫(yī)師一般不開此藥）為可逆性骨髓毒性作用，并且可能增加利福布汀耐藥分枝桿菌的流行率。長期使用PPI的不良反應(yīng)包括艱難梭菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加、顯微鏡下結(jié)腸炎、腎臟疾病、肺炎、癡呆、萎縮性胃炎以及鐵、鎂、鈣和維生素B12吸收不良。 ? 此療法已經(jīng)獲得FDA批準(zhǔn)14。
對于未因幽門螺桿菌感染接受過抗生素治療的患者，克拉霉素聯(lián)合阿莫西林和PPI治療是ACG建議中列在首位的方案。假設(shè)患者居住地區(qū)（或曾居住地區(qū)）的克拉霉素耐藥率低于15%，Maastricht V-Florence共識也建議采用這一方案15。 另外一種常用的治療方案包括鉍劑、四環(huán)素、甲硝唑和PPI（即基于鉍劑的四聯(lián)療法）39。這種治療方案在20世紀(jì)80年代早期是標(biāo)準(zhǔn)治療，但之后基本上被簡化的基于克拉霉素的三聯(lián)療法代替。指南建議使用基于鉍劑的四聯(lián)療法10～14日15,37。對基于鉍劑的四聯(lián)療法和基于克拉霉素的三聯(lián)療法進(jìn)行比較的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，在幽門螺桿菌被根除的患者百分比方面，兩種療法無顯著差異（分別為87.7%和83.2%）40；兩組中堅(jiān)持治療的患者百分比和發(fā)生不良事件的患者百分比似乎也相似。在治療幽門螺桿菌感染方面，多西環(huán)素被認(rèn)為不如四環(huán)素有效41。 由于世界上許多地區(qū)的克拉霉素耐藥增多，因此基于鉍劑的治療方案常用。適合接受這一方案的患者包括已使用過大環(huán)內(nèi)酯類藥物的患者、對青霉素過敏的患者或者同時(shí)有這兩種情況的患者；如果用甲硝唑代替阿莫西林，則基于克拉霉素的三聯(lián)療法也可用于這些患者。對于使用過大環(huán)內(nèi)酯類藥物并對青霉素過敏的患者，基于鉍劑的治療方案基本上是唯一選擇。如果前兩種治療方案失敗，可考慮抗菌藥耐藥測試（但該測試在美國尚未獲批），或者使用建議的另外五種治療方案之一（表2）。
解決抗菌藥耐藥的策略 美國指南建議，當(dāng)克拉霉素耐藥率超過25%時(shí)，不應(yīng)使用包含克拉霉素的治療方案，但美國缺乏可確定當(dāng)?shù)啬退幠Ｊ降膹V泛適用數(shù)據(jù)。最近對178項(xiàng)研究（涉及來自所有WHO地區(qū)的超過66,000個(gè)分離株）進(jìn)行的薈萃分析評估了幽門螺桿菌對常用抗生素的耐藥率和趨勢42。除了美國（10%）和東南亞（10%）地區(qū)的克拉霉素原發(fā)耐藥以及歐洲地區(qū)的左氧氟沙星原發(fā)耐藥（11%）之外，在所有地區(qū)，克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的原發(fā)和繼發(fā)耐藥率均≥15%。在東地中海地區(qū)，克拉霉素和甲硝唑的原發(fā)聯(lián)合耐藥率為19%，但其他地區(qū)低于10%。所有地區(qū)的阿莫西林和四環(huán)素原發(fā)耐藥率均低于15%。各地區(qū)不同國家的抗生素耐藥率不同，并且一般而言，兒童中的耐藥率較低，成人中的耐藥率較高；大多數(shù)地區(qū)的耐藥率似乎在隨著時(shí)間推移增加（從2006—2008年時(shí)間段至2012—2016年時(shí)間段）。對于所有抗生素而言，根除治療失敗均與治療前檢出耐藥顯著相關(guān)。 最近的一項(xiàng)觀察性研究表明，在接受過幽門螺桿菌感染治療的患者中，僅35%接受了用于確認(rèn)感染根除情況的隨訪檢查，并且許多治療失敗的患者再次使用了相同的治療方案43。完成治療后一定要對感染根除情況進(jìn)行檢查，根除失敗后一定要用另一種治療方案42。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，對于甲硝唑和克拉霉素均耐藥的幽門螺桿菌治療失敗患者，利福布汀方案是有效的挽救治療44。
不確定的領(lǐng)域 我們需要數(shù)據(jù)指導(dǎo)多藥方案的依從性改善策略。一些數(shù)據(jù)（包括一項(xiàng)小型隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)的結(jié)果）提示，益生菌可降低抗生素治療方案的副作用發(fā)生率和嚴(yán)重程度45,46。 在幽門螺桿菌感染率高和胃癌發(fā)病率增加的地區(qū)，我們需要從有關(guān)幽門螺桿菌感染治療的觀察性試驗(yàn)中獲得更多數(shù)據(jù)。這些發(fā)現(xiàn)將幫助我們更好地評估幽門螺桿菌根除治療對胃癌風(fēng)險(xiǎn)的影響。 我們需要制訂策略來有效評估美國各地區(qū)臨床實(shí)踐中的幽門螺桿菌抗生素耐藥情況。幽門螺桿菌疫苗的開發(fā)工作可能有助于在全球范圍內(nèi)根除幽門螺桿菌，但迄今為止此項(xiàng)工作尚未成功47。 在日本，沃諾拉贊（vonoprazan，口服鉀離子競爭性酸阻滯劑）被用于代替幽門螺桿菌感染治療方案中的PPI。聯(lián)合抗生素根除幽門螺桿菌時(shí)，沃諾拉贊的療效與PPI相似或更好48,49。我們需要通過進(jìn)一步研究來評估這種治療方法對不同地區(qū)的不同菌株是否同樣有效。
指南 前文討論的所有建議均與ACG幽門螺桿菌感染的評估和治療指南一致。2017年ACG指南14的一項(xiàng)重要建議（對2007年指南23做出的重大變更）是所有感染者都應(yīng)接受治療，并且治療完成后再次進(jìn)行檢查，評估幽門螺桿菌是否成功根除14。雖然其他指南的建議總體相似，但鑒于藥物可及性、抗菌藥耐藥性和胃癌發(fā)病率的地區(qū)差異，這些建議也略有不同14-16,37,50。例如，在幽門螺桿菌感染和早發(fā)型胃癌發(fā)病率較高的地區(qū)，建議將進(jìn)行幽門螺桿菌檢查的年齡提前到癌前變化出現(xiàn)之前50。多倫多共識中建議所有治療方案用藥10～14日37，ACG14和Maastricht V-Florence共識15指南遵循了這一建議。有關(guān)美國幽門螺桿菌感染檢查的休斯敦共識會議（Houston Consensus Conference）提出，應(yīng)對另外一些患者人群進(jìn)行檢查，包括有胃癌家族史的人、曾居住在幽門螺桿菌高發(fā)地區(qū)的第一代移民，以及黑種人和西班牙語裔患者16。
結(jié)論和建議 根據(jù)IgG血清學(xué)試驗(yàn)，病例摘要中的患者被診斷為幽門螺桿菌感染。首選特異度較高的糞便抗原試驗(yàn)或尿素呼氣試驗(yàn)進(jìn)行檢查，確定患者是否有活動性感染。患者最初接受了基于克拉霉素的治療，但未能改善癥狀。 考慮到檢查費(fèi)用和易于實(shí)施情況，我會建議通過糞便抗原試驗(yàn)來確認(rèn)患者有活動性感染，并且確認(rèn)基于克拉霉素的治療發(fā)生失敗。如果檢查結(jié)果呈陽性，則應(yīng)采用與之前不同的治療方案。最初基于克拉霉素的治療方案發(fā)生失敗并不出人意料，因?yàn)樵摶颊邅碜詵|歐，而東歐地區(qū)的克拉霉素耐藥率高達(dá)15%～40%42。我會建議使用基于鉍劑的四聯(lián)療法治療10～14日，并在完成治療（包括PPI用藥）后4周再次進(jìn)行檢查，確認(rèn)幽門螺桿菌已根除。 Disclosure forms provided by the author are available with the full text of this article at NEJM.org. No potential conflict of interest relevant to this article was reported. I am indebted to Drs. Guido Tytgat, David Y. Graham, and Richard H. Hunt and to many others for their pioneering work in the field of Helicobacter pylori and for providing inspiration to many of us who follow their guidance; and to Dr. Peter Ernst for editing assistance on an earlier version of the manuscript.
譯者：時(shí)境遷，職業(yè)翻譯 校對：侯海燕，NEJM醫(yī)學(xué)前沿 作者信息
Sheila E. Crowe, M.D.
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