▍本期病例

某患者，女，49歲。

【主訴】

惡心1周，加重伴意識障礙1天。

【現(xiàn)病史】

患者1周前開始出現(xiàn)惡心、干嘔、納差癥狀，并逐漸加重，口干、多飲、小便量多，未診治。

查血常規(guī)WBC 6*10^9/L，NEUT% 64％，RBC 3.97*10^12/L，HGB 133g/L，PLT 138*10^9/L。

肝腎功能：K 2.5mmol/L，Na 108mmol/L，Cl 78mmol/L，Ca 1.99mmol/L，Glu 11.3mmol/L，BUN 4.08mmol/L，余正常。

血氣：pH 7.45，pCO2 36mmHg，pO2 90.1mmHg，cK+ 2.4mmol/L，cNa+ 109mmol/L，cCl- 82mmol/L，cCa2+ 0.89mmol/L，cGlu 15.40mmol/L。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補鈉治療后，血鈉升高不明顯，意識障礙不緩解，就診于我院。完善腰穿腦脊液壓力130mmH20，常規(guī)白細(xì)胞總數(shù) 4*10^6/L，單核 4*10^6/L，細(xì)胞總數(shù) 4*10^6/L，生化：CSF-Pro 0.51g/L，CSF-Cl 98mmol/L，CSF-Glu 6.9mmol/L。頭顱CT未見異常（見下圖），腦脊液病原學(xué)均陰性。

【既往史】

高血壓病15余年，最高血壓200/130mmHg，平時規(guī)律服用拜新同30mg Qd，血壓控制在130~145/80~90mmHg。腦梗塞病史9年，無后遺癥。20多歲時產(chǎn)后大出血（具體不詳），未輸血，家屬訴產(chǎn)后有哺乳，自幼無陰毛、腋毛。2005年行闌尾切除術(shù)。2006年行膽囊切除術(shù)。

【查體】

心率118次/分，血壓200/120mmHg，呼吸26次/分，體溫36.8℃，發(fā)育正常，體型肥胖，痛苦面容，被動體位，神志模糊，言語含混，查體欠合作。瞳孔左側(cè)：３mm，右側(cè)：３mm，瞳孔等大等圓，直接、間接對光反射靈敏。頸項無強直，四肢肌力查體不配合，病理征陰性。余查體無異常。

【解析】

A． 顱內(nèi)感染

患者未出現(xiàn)頭痛、高顱壓等表現(xiàn)，且患者腦脊液常規(guī)生化除蛋白微高之外，余均正常。影像學(xué)檢查未見明顯異常?？紤]患者除外明確電解質(zhì)紊亂問題，暫不考慮顱內(nèi)感染問題。

B． 腎上腺危象

腎上腺危象是指由各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素分泌不足或缺如而引起的一系列臨床癥狀，可累及多個系統(tǒng)。主要表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀，如脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。

支持證據(jù)：顯然上述表現(xiàn)與該病例病史中惡心、納差、低鈉、低鉀、低氯、意識障礙相符合，存在可能性。

不支持證據(jù)：雖然該患者出現(xiàn)低鈉、低鉀、低氯等電解質(zhì)紊亂，但肝患者血壓明顯升高，無循環(huán)衰竭表現(xiàn)，且無發(fā)熱，低血糖等低代謝表現(xiàn)，無腎上腺皮質(zhì)功能異常表現(xiàn)，無長期服用糖皮質(zhì)激素驟然停藥或減量史，腎上腺危象很難解釋疾病全貌，當(dāng)然最后的排除篩查腎上腺功能等相關(guān)輔助檢查。

C． 席漢綜合征

是指由于產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長時間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性壞死，繼而纖維化，最終導(dǎo)致垂體前葉功能減退的綜合征，其發(fā)生率占產(chǎn)后出血及失血性休克患者的25%左右。

近幾年研究顯示席漢綜合征的發(fā)生，并非僅與垂體前葉功能減退有關(guān)，有報道部分患者垂體前葉功能有減退征象，其中50%顯示垂體后葉功能亦有不同程度的異常。

支持證據(jù)：席漢綜合征引起的垂體功能減退可出現(xiàn)甲減、腎上腺皮質(zhì)功能減退等癥狀，可出現(xiàn)病史中惡心、納差、低鈉、低鉀、低氯、意識障礙等臨床表現(xiàn)，存在可能性。

不支持證據(jù)：該患者明顯已過生育年齡，雖有產(chǎn)后大學(xué)血病史，但產(chǎn)后正常生活多年，無明顯垂體功能受累表現(xiàn)，且頭CT未見，垂體存在異常表現(xiàn)。病史不典型，當(dāng)然最后的排除需要篩垂體功能等相關(guān)輔助檢查。

D．血液系統(tǒng)疾病

患者未出現(xiàn)血三系的異常，無肝脾淋巴結(jié)腫大情況，血液系統(tǒng)疾病可排除。

E．甲狀腺功能減低

甲狀腺功能減退癥，是由于甲狀腺激素缺乏，機體代謝活動下降所引起的臨床綜合癥，成人后發(fā)病的稱為“成人甲減”，重者表現(xiàn)為粘液性水腫，故又稱為“粘液性水腫”，昏迷者稱為“粘液水腫性昏迷”。

成年型甲減，多見于中年女性，男女之比均為1:5，起病隱匿，病情發(fā)展緩慢。怕冷、少言乏力，表情淡漠、唇厚舌大，皮膚干燥發(fā)涼，眉毛稀疏外1/3脫落。記憶力減退，智力降低。竇性心動過緩。厭食、腹脹、便秘。性欲減退，男性患者可出現(xiàn)陽痿，女性患者可出現(xiàn)溢乳。

支持證據(jù)：甲減同樣可出現(xiàn)惡心、納差、低鈉、低鉀、低氯等表現(xiàn)，嚴(yán)重甲減同樣可以出現(xiàn)意識障礙。

不支持證據(jù)：患者病史中并無低代謝狀態(tài)（無發(fā)涼，怕冷，毛發(fā)干枯脫落，男性胡須生長慢，無汗及體溫低于正常），僅出現(xiàn)電解質(zhì)問題，且甲減早期癥狀為疲勞、嗜睡、記憶力差、智力減退、反應(yīng)遲鈍等，最后再不出現(xiàn)意識障礙，但患者無早期癥狀表現(xiàn)。且患者發(fā)病僅1周，病程上也不符合，當(dāng)然最后的排除需要篩查腺功能等相關(guān)輔助檢查。

F .  抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）

抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)由Schwartz于1957年首先報道，乃因抗利尿激素(ADH，即AVP)或類似抗利尿激素樣物質(zhì)分泌過多使得水的排泄發(fā)生障礙所致，改變以低鈉血癥為突出表現(xiàn)。而低鈉血癥時引起患者目前障礙的主要原因，當(dāng)然SIADH是一種排除性診斷，需除外其他引起低鈉血癥的原因后，才能診斷。

▍診治經(jīng)過

考慮到該患者無發(fā)熱等癥狀，考慮意識障礙的主要原因為低鈉血癥，而引起低鈉血癥的原因，可由以從以下幾步來考慮，具體如下所示：

① 滲透壓：血滲透壓(Osm)= 2 x 115 +4.08+ 11.3=245.38<280mmol/L→低滲性。

② 血容量：患者雖有惡心、干嘔、口干等，但考慮到患者皮膚溫?zé)?、血壓、心率、小便量均不支持低血容量表現(xiàn)，HCT、BUN正常。綜合以上，患者血容量大致正常。

③ 找病因：患者后期查尿鈉為126mEq/L>20mEq/L→腎性丟鈉。根據(jù)下表完成鑒別診斷：

患者無明顯尿量改變，無特殊藥物服用史，肌酐、BUN正常，不支持腎功能衰竭；

完善相關(guān)檢查：甲功系列：TSH 0.113μIU/L、TT3、TT4正常，不符合甲減表現(xiàn)；

血皮質(zhì)醇 38.554μg/dl，亦不支持糖皮質(zhì)激素缺乏；

患者尿Osm=457mOsm/L>100mOsm/L，支持患者SIADH可能。

④ 低鈉癥狀：患者出現(xiàn)意識障礙的神經(jīng)癥狀，神志模糊，言語含混，查體欠合作。GCS<8分，屬于重度低鈉血癥。

⑤ 補鈉：Na目標(biāo)值125，補鈉速度0.5，該患者體重約65kg，用3% NS（含Na 513mmol/L），每2小時監(jiān)測一次血鈉。計算如下：

每輸入1L3% NS，血清增長鈉含量=（513-115）/（65×0.6×0.85+1）=11.65mmol/L

輸入3%NS總量=（125-115）/11.65=0.86L=1L

輸液時間=11.65÷0.5=23.3h=24h

輸液速度=1000÷24=41.67ml/h

⑥ SIADH治療：患者診斷考慮SIADH，予以托伐普坦 30mg qd治療，后神經(jīng)癥狀逐漸改善，為查找SIADH原因，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌病房繼續(xù)治療。

臨床治療請結(jié)合實際情況

以上內(nèi)容僅供參考