來(lái)源：看醫(yī)界

作者：陳可

據(jù)健康報(bào)報(bào)道，近日，國(guó)家醫(yī)療保障局召開(kāi)全國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作會(huì)議，對(duì)2018年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)及“回頭看”工作進(jìn)行總結(jié)。

根據(jù)通報(bào)，專項(xiàng)行動(dòng)共查處違法、違規(guī)、違約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.4萬(wàn)家、定點(diǎn)零售藥店3.2萬(wàn)家、參保人員2.4萬(wàn)人，初步形成了打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢(shì)。

密集會(huì)議，部署嚴(yán)打騙保行為

據(jù)《看醫(yī)界》了解，打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)始于2018年9月。國(guó)家醫(yī)保局消息，9月13日，國(guó)家醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局四部門聯(lián)合召開(kāi)了全國(guó)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)視頻會(huì)議。

會(huì)議要求，要把加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管作為重要工作內(nèi)容，要以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員為主要對(duì)象，采取自查、復(fù)查和抽查等方式，重點(diǎn)檢查住院和門診服務(wù)、藥店購(gòu)藥服務(wù)等。打擊騙保的專項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)啟。

而在11月，央視曝光了沈陽(yáng)兩家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院騙取醫(yī)保費(fèi)用，11月底，國(guó)家醫(yī)療保障局召開(kāi)了打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”工作部署會(huì)，對(duì)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”工作進(jìn)行動(dòng)員和部署，現(xiàn)場(chǎng)向各地交辦了228例國(guó)家醫(yī)保局掌握的問(wèn)題線索。

會(huì)議就做好當(dāng)前基金監(jiān)管工作作出明確部署，要求各地在當(dāng)年9月啟動(dòng)的全國(guó)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)的基礎(chǔ)上，深刻汲取曝光的沈陽(yáng)兩家醫(yī)院騙保案件的教訓(xùn)，壓實(shí)責(zé)任、突出重點(diǎn)，開(kāi)展一次全面的“回頭看”工作，務(wù)求取得實(shí)效。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)被批量查處曝光

在醫(yī)保局的強(qiáng)勢(shì)監(jiān)管下，2018年下半年，全國(guó)多地出現(xiàn)批量醫(yī)療機(jī)構(gòu)被點(diǎn)名查處被曝光：

9月底，河北醫(yī)保對(duì)84家存在違反“服務(wù)協(xié)議”問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)名曝光；

10月份，吉林省長(zhǎng)春市人社局對(duì)全市1166家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了歷史上力度最大的全面檢查，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為的多達(dá)760多家，分別給予解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、停網(wǎng)整頓、拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除年度考評(píng)分、責(zé)令整改等處理，涉及拒付違規(guī)金額1000多萬(wàn)元。

11月份，重慶市醫(yī)療保障局發(fā)布消息，年底前重慶將集中實(shí)施打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)。截至到10月底，因?yàn)獒t(yī)保結(jié)算違規(guī)，全市有213家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店暫停結(jié)算和解除定點(diǎn)協(xié)議，另外有5個(gè)騙保案件移送公安機(jī)關(guān)，其中有56家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

12月份，山西省太原市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布消息，在2016年度醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核中，16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)收費(fèi)情況，被處罰金額達(dá)4281萬(wàn)元。上述16家醫(yī)院包括山西大醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、山西省心血管病醫(yī)院等。其中，山西省腫瘤醫(yī)院涉及的違規(guī)與處罰金額最多，其違規(guī)金額達(dá)380余萬(wàn)，罰款金額1900余萬(wàn)。

鼓勵(lì)舉報(bào)騙保，不讓基金成為“唐僧肉”

在不久前的一次全國(guó)人大會(huì)議上，醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林表示，騙保問(wèn)題在醫(yī)療保險(xiǎn)中是由來(lái)已久的問(wèn)題，醫(yī)保局將通過(guò)加強(qiáng)群眾監(jiān)督及時(shí)和發(fā)現(xiàn)查處問(wèn)題，以營(yíng)造一個(gè)高壓態(tài)勢(shì)來(lái)扭轉(zhuǎn)當(dāng)前的騙保局面，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻?。

為了更切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，11月27日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)務(wù)部印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》的通知，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，進(jìn)一步加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度。該辦法自2018年11月29日施行。

而嚴(yán)打的騙保行為類型，第一類就涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為，具體表現(xiàn)為：

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

醫(yī)保局將深遠(yuǎn)影響中國(guó)醫(yī)療

實(shí)際上，早在2018年3月份國(guó)務(wù)院大部制改革方案出爐時(shí)，對(duì)于衛(wèi)健委、醫(yī)保局的組建及職能劃分，就有業(yè)內(nèi)人士向《看醫(yī)界》分析，中國(guó)醫(yī)療界將進(jìn)入強(qiáng)勢(shì)醫(yī)保的監(jiān)管時(shí)代，而且會(huì)越來(lái)越嚴(yán)。

首先，改革后，衛(wèi)健委將強(qiáng)化其行業(yè)監(jiān)管職能，逐步減弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入職能。這將意味著舉辦醫(yī)院、診所將越來(lái)越容易，但來(lái)自衛(wèi)健委的監(jiān)管將大幅度加強(qiáng)，違法成本將越來(lái)越高，醫(yī)療市場(chǎng)退出機(jī)制將逐步完善，一些不法診療行為或?qū)⒂瓉?lái)零容忍和重罰，重者直接被勒令退出市場(chǎng)。

其次，三保統(tǒng)一并拿到醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和招標(biāo)采購(gòu)權(quán)的醫(yī)保局，將為各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生們頭上戴上一頂“緊箍咒”，而且不僅僅在于事后的嚴(yán)厲處罰，還有實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)防機(jī)制。比如醫(yī)生的處方，醫(yī)院的診療路徑等，都將迎來(lái)醫(yī)保的嚴(yán)格監(jiān)管。

一位留美學(xué)者就坦言，先進(jìn)的醫(yī)療制度必須配有先進(jìn)、有效的管理制度，否則公立醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)的大發(fā)展都可能帶來(lái)諸多問(wèn)題，甚至是災(zāi)難性的。因此衛(wèi)健委加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管、醫(yī)保局把好醫(yī)保錢袋子、約束診療行為是大勢(shì)所趨。

在上述業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，這些改革帶來(lái)的改變，實(shí)際上才更符合衛(wèi)生和醫(yī)保部門的職能身份，也為醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的大爆發(fā)鋪平道路。

有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的同時(shí)，有關(guān)部門應(yīng)盡快改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，和醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，真正讓醫(yī)保主要為醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付費(fèi)，讓醫(yī)護(hù)靠勞動(dòng)獲得合理合法的優(yōu)厚報(bào)酬，而不是把大把投保人的錢以及財(cái)政補(bǔ)助，都花在了藥品和耗材上。