啥叫神藥？在奇點(diǎn)糕看來(lái)，符合這兩條標(biāo)準(zhǔn)的才算：一是療效過(guò)硬，經(jīng)過(guò)時(shí)間長(zhǎng)河的考驗(yàn)成為真正的臨床常青樹(shù)；二是性?xún)r(jià)比出眾，能夠惠及足夠多的患者，當(dāng)然這不是說(shuō)非得白菜價(jià)。

雖說(shuō)醫(yī)學(xué)史一直是長(zhǎng)江后浪推前浪，但真正符合這標(biāo)準(zhǔn)，也被許多人公認(rèn)的神藥，可能就剩下阿司匹林和二甲雙胍這兩位自帶流量的老將了。不過(guò)兩大神藥現(xiàn)在的處境，卻不是太相同。

這藥盒，?？瘁t(yī)療劇的奇點(diǎn)糕簡(jiǎn)直不要太眼熟……

關(guān)注奇點(diǎn)糕的老讀者們應(yīng)該都知道，科學(xué)界近年來(lái)挖掘出了二甲雙胍的不少其他功效，阻擊乳腺癌、抗衰老，防霧霾什么的……再加上抗擊2型糖尿病無(wú)可動(dòng)搖的首選用藥地位，它估計(jì)還能火很久。

相比之下，阿司匹林雖然也有防癌、治療自身免疫病之類(lèi)的潛力，但在本職工作上卻遇到了一些爭(zhēng)議。對(duì)冠心病患者，阿司匹林的二級(jí)預(yù)防價(jià)值毋庸置疑，然而在防患于未然，也就是心血管疾病的一級(jí)預(yù)防上，它卻不斷受到?jīng)_擊。

老話(huà)說(shuō)得好，心血管疾病沒(méi)小事兒

不少醫(yī)生和患者肯定會(huì)問(wèn)了：那阿司匹林還能接著開(kāi)，接著吃嗎？

在剛剛過(guò)去的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上，ACC和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）兩大權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的《2019版心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》給出了答案：別著急讓阿司匹林從一線(xiàn)預(yù)防退休，它還能接著用！不過(guò)，使用也是有些限制的。

ACC/AHA這份備受業(yè)界矚目的指南，具體是怎么說(shuō)的呢？一起來(lái)學(xué)習(xí)一下吧：

1.對(duì)于有較高動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)不高的40~70歲人群，可考慮小劑量阿司匹林（每天口服75-100 mg）用于一級(jí)預(yù)防。

2.對(duì)于年齡＞70歲的成年人，小劑量阿司匹林不應(yīng)常規(guī)用于ASCVD的一級(jí)預(yù)防。

3.對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)增加的成年人，無(wú)論年齡多大，小劑量阿司匹林都不應(yīng)用于ASCVD的一級(jí)預(yù)防[1]。

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的過(guò)程，一張圖就能看懂啦

與2016年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）發(fā)布的指南相比，這次ACC/AHA的推薦有不小的變動(dòng)，最引人注意的是阿司匹林的一級(jí)預(yù)防，推薦等級(jí)被下調(diào)到了“可考慮應(yīng)用”（IIb級(jí)推薦）。

這種下調(diào)，其實(shí)倒不一定是阿司匹林的錯(cuò)。就拿去年登上《柳葉刀》的ARRIVE試驗(yàn)來(lái)說(shuō)，它的入組患者中服用他汀類(lèi)藥物和降壓藥的比例相當(dāng)高，所以實(shí)際的心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，還不到研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)時(shí)預(yù)估的1/3[2]。這種高危變低危，顯然就會(huì)影響阿司匹林的預(yù)防價(jià)值。

而由于出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)一定程度上抵消預(yù)防的獲益[3]，不同群體的預(yù)防價(jià)值不同、其他藥物的影響等問(wèn)題，圍繞著阿司匹林一級(jí)預(yù)防的爭(zhēng)議一直非常激烈[4-5]。ACC/AHA指南在這個(gè)問(wèn)題上的態(tài)度相對(duì)比較溫和，認(rèn)為阿司匹林在長(zhǎng)期預(yù)防上有一定的價(jià)值，整體而言利大于弊。

阿司匹林的心血管疾病預(yù)防效果，在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中更明顯一些

不過(guò)指南也明確強(qiáng)調(diào)，阿司匹林的適用人群是ASCVD的高危群體，尤其是高血脂、高血壓等其他心血管危險(xiǎn)因素控制不佳的人群。那誰(shuí)是高危？

這就要參考指南的另一大重點(diǎn)內(nèi)容——對(duì)患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估來(lái)考量了，比如經(jīng)典的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。阿司匹林的使用，也應(yīng)該向著個(gè)體化，向醫(yī)患溝通下的共同決策前進(jìn)。

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器很好用的呢

除了證據(jù)等級(jí)的改變，阿司匹林推薦使用的年齡從50歲下延到了40歲，而70歲以上不推薦使用。在指南推薦劑量上，也從美國(guó)醫(yī)生最常用的81毫克每天[6]，變成了75-100毫克。

在奇點(diǎn)糕看來(lái)，ACC/AHA的指南，并不能給阿司匹林的一級(jí)預(yù)防效果下定論。“地位不再”？神藥還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)到真正退場(chǎng)的時(shí)候。

業(yè)內(nèi)專(zhuān)家們的看法也是相似的：阿司匹林能不能用，新證據(jù)與其說(shuō)明確了問(wèn)題，不如說(shuō)帶來(lái)了更多的爭(zhēng)議[5]。所以手頭的藥瓶別著急清空，和醫(yī)生好好聊聊，再下決定也不遲；而醫(yī)生讀者們，記得做好阿司匹林課題的學(xué)術(shù)充電啊。

參考資料：

1.Arnett D K, Blumenthal R S, Albert M A, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019: 26029.

2.Gaziano J M, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. The Lancet, 2018, 392(10152): 1036-1046.

3.ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 379(16): 1529-1539.

4.Kuehn Bridget M. Aspirin for Primary Prevention Takes a Hit With New Trial Results[J]. Circulation, 2018, 138(23): 2713-2714.

5.Piepoli M F, Hoes A W, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)[J]. European Heart Journal, 2016, 37(29): 2315-2381.

6.Bibbins-Domingo K. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Annals of Internal Medicine, 2016, 164(12): 836-845.

本文作者 | 譚碩