發(fā)表者：趙東奇 1370人已讀

〔原文〕　傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方《傷寒論》《玉函經(jīng)》《金匱要略》

牡蠣五兩（熬）　龍骨四兩　蜀漆三兩（洗去腥）　桂枝　生姜各三兩　甘草二兩　大棗十二枚（擘）

上七味，?咀，以水八升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本方桂枝湯，今去芍藥，加蜀漆、龍骨、牡蠣。一法以水一斗二升，煮取五升。成本止載后法，五升作三升。

【辨證提要】　本條為火劫亡失心陽(yáng)的證治?；鹉娼俸?，導(dǎo)致心陽(yáng)亡失?！端貑?wèn)·生氣通天論》謂“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，心陽(yáng)亡失，心神失養(yǎng)，心神無(wú)主，故驚狂不安。所謂驚狂不安，指病人起臥不寧，起則狂，臥則驚也。治療用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。方用桂枝甘草溫補(bǔ)心陽(yáng)；陽(yáng)虛則常伴痰濁凝聚，故加蜀漆化痰，心神浮越較重，故加牡蠣、龍骨鎮(zhèn)潛安神。生姜、大棗資建中焦，化生氣血，以養(yǎng)心陽(yáng)。本證無(wú)論從病機(jī)還是從證候看，均較上兩證為重。

【疑難探討】　何謂“亡陽(yáng)”？“救逆”？“亡陽(yáng)”在《傷寒論》中有衛(wèi)陽(yáng)外亡，用桂枝加附子湯治療；腎陽(yáng)外亡，四逆，用四逆湯治療；本條為火劫亡失心陽(yáng)，治療用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯?！熬饶妗笔轻槍?duì)“驚狂，臥起不安者”證重勢(shì)急而言。

【病機(jī)關(guān)鍵】　心陽(yáng)外亡，陰痰凝聚。

【診斷依據(jù)】　心悸喜按，煩躁驚狂，短氣，神疲，脈虛弱。

【鑒別要點(diǎn)】　陽(yáng)虛煩躁與中醫(yī)傳統(tǒng)觀(guān)念陽(yáng)熱煩躁有何不同？《難經(jīng)》“狂家所起，皆陽(yáng)盛所致”辨別陽(yáng)盛還是陰虛可從汗鑒別：陽(yáng)證無(wú)汗，少汗乃陽(yáng)郁所致。心陽(yáng)虛狂躁則腠理開(kāi)，大汗出，且可參考病人的脈象。

【治療要點(diǎn)】　治法：溫通心陽(yáng)，滌痰鎮(zhèn)驚。煎服法：上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥，加蜀漆、牡蠣、龍骨。

【運(yùn)用思路】　

1.溫通心陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神主治：心陽(yáng)虛損而痰濁擾心，癥見(jiàn)心悸、胸悶、驚狂、臥起不安。本方用于“陽(yáng)虛挾痰型”的驚悸、癲狂病癥，以形寒肢冷，舌淡苔白(潤(rùn)滑)為審證要點(diǎn)。若屬“痰熱擾心”者，也可用本方去桂、姜、棗辛熱之品，加黃芩、黃連、膽星、遠(yuǎn)志等清熱化痰。

2.病機(jī)為心陽(yáng)外亡，心神錯(cuò)亂。故治療心陽(yáng)虛不寐、狂躁證。

3.心陽(yáng)外亡：燙火傷，煩悶疼痛者。

4.陽(yáng)虛失禁為主的自汗、盜汗、夢(mèng)遺、滑精、帶下、泄利。

【參考文選】　成無(wú)己：傷寒脈浮，責(zé)邪在表，醫(yī)以火劫發(fā)汗，汗大出者，亡其陽(yáng)。汗者心之液，亡陽(yáng)則心氣虛，心惡熱，火邪內(nèi)迫，則心神浮越，故驚狂，起臥不安。《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治法中》

《經(jīng)方例釋》

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方《傷寒論》《玉函經(jīng)》《金匱要略》

牡蠣五兩（熬）　龍骨四兩　蜀漆三兩（洗去腥）　桂枝　生姜各三兩　甘草二兩　大棗十二枚（擘）

上七味，?咀，以水八升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本方桂枝湯，今去芍藥，加蜀漆、龍骨、牡蠣。一法以水一斗二升，煮取五升。成本止載后法，五升作三升。

【案】　蜀漆善吐，龍骨善入，牡蠣善軟，此方三味同用，為去積、散結(jié)、軟堅(jiān)諸法之祖。積去、結(jié)散、堅(jiān)軟，則神安矣。故為安神方之所自出。亦有去其一者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加龍骨牡蠣湯，柴胡加龍骨牡蠣湯三方，皆用龍、牡，而不用蜀漆。如蜀漆散，用蜀漆、龍骨，而不用牡蠣；如牡蠣湯，用蜀漆、牡蠣，而不用龍骨。此方惟火逆者宜，余逆不可用，何言之？凡誤皆各有見(jiàn)癥，各有法度，其誤于吐及下者，傷在腸胃；誤于溫清者，傷在氣分，并不涉于心；若誤于汗者，始傷及心肺，但汗之傷心，未及包絡(luò)，且其弊在去其津液，而非鼓其津液，不能成涎，故復(fù)其津液，即無(wú)妨。獨(dú)火之為用，與心同氣，故由火逆者，火氣必傷包絡(luò)，包絡(luò)先受火邪，津液必至粘膩而為涎，故發(fā)驚狂，非通劑不足以提之。方用蜀漆，正與夏傷于暑之瘧同理，瘧法包絡(luò)受暑蒸而為涎以發(fā)，所謂無(wú)痰不成瘧也。火邪與暑邪同氣，其入于包絡(luò)亦同義，則制方亦同意，經(jīng)方之妙，非深思參互，不足以知之。成注但以辛散為詞，未了龍、蠣，亦治瘧所需。

桂枝加龍骨牡蠣湯方《金匱要略》

龍骨　牡蠣　桂枝　芍藥　生姜各三兩　甘草二兩　大棗十二枚（擘）

上七味，以水七升，煮取三升，去滓，分溫三服。

【案】　徐氏《軌范》云：經(jīng)曰脈極虛芤遲，乃為虛寒之癥，故用桂枝及建中等湯。若嗽血而脈數(shù)者，乃陰虛之癥，與此相反，誤用必?cái)馈Ｈ^：此方《外臺(tái)》名龍骨湯，治夢(mèng)失精，諸脈浮動(dòng)，心悸，少急，隱處寒，目眶疼痛，發(fā)脫，然則脈浮動(dòng)者亦宜之，不獨(dú)虛芤遲也。大法虛而有風(fēng)者皆宜用。徐氏非也。深師名桂心湯，治同《小品》，亦名龍骨湯。曰：虛羸浮熱汗出者，除桂加白薇三分，附子三枚，炮，故曰二加龍骨湯。