來源：孫峰醫(yī)生

作者：鄒瞭南 熊文俊

　　在腹腔鏡手術(shù)發(fā)展初期，外科醫(yī)師沿用開腹手術(shù)所習(xí)慣的外側(cè)入路法實(shí)施腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，以結(jié)腸外側(cè)腹膜反折為入口，尋找天然間隙，操作簡單、安全。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和對腫瘤學(xué)根治原則的重視，中間入路法應(yīng)運(yùn)而生。以回結(jié)腸血管和腸系膜上靜脈為標(biāo)志，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，率先離斷血管，減少腫瘤觸碰，遵循無瘤原則，該入路目前也是腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路。

　　然而，中間入路法腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)也存在一定技術(shù)難點(diǎn)，特別對于初學(xué)術(shù)者，在回結(jié)腸血管下方進(jìn)入右結(jié)腸后間隙時，體瘦患者容易直接穿破結(jié)腸系膜，而肥胖患者，由于系膜肥厚，血管隆起不明顯，解剖標(biāo)志尋找困難，較難進(jìn)入正確的外科平面。

　　基于我們既往大量腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)以及對微創(chuàng)解剖的理解，發(fā)現(xiàn)以腸系膜根右髂窩附著處為腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的入路即尾側(cè)入路法，能直視輸尿管等腹膜后器官，解剖標(biāo)志明顯，更容易進(jìn)入右結(jié)腸后間隙。

　　1.手術(shù)體位

　　全麻成功后，將患者置于平臥分腿位，術(shù)者站于患者兩腿間，助手、持鏡手站于患者左側(cè)。采用改良五孔法，臍下1cm為觀察孔（12mm），臍下與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)為主操作孔（10-12mm），右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)為副操作孔（5mm），助手操作孔（5mm）位于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)鎖骨中線肋緣下5cm。

　　氣腹壓力維持在12-15mmHg。

　　2.探查

　　常規(guī)探查腹腔，排查腹膜、網(wǎng)膜和臟器表面有無轉(zhuǎn)移病灶，最后探查原發(fā)病灶，了解腫瘤位置和大小，明確手術(shù)范圍。

　　3.尾側(cè)入路

　　將患者置于頭低足高15-30°、左側(cè)傾斜20-30°，將小腸、網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)容物移置左上腹，充分暴露右下腹手術(shù)區(qū)域。助手右手提起回盲部，左手提起小腸系膜根內(nèi)側(cè)緣，向頭側(cè)、腹側(cè)牽拉，暴露小腸系膜根在右髂窩的附著處，可以清楚地看到腸系膜跟與后腹膜愈著形成的“黃白交界線”（見圖1），后方有輸尿管、右側(cè)髂血管。

　圖（1）：“黃白交界線”

　　切開“黃白交界線”，進(jìn)入腸系膜與后腹膜之間的融合筋膜間隙，分離右結(jié)腸后間隙，向內(nèi)側(cè)解剖到腸系膜上靜脈左側(cè)緣，向外側(cè)游離到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣，向頭側(cè)分離至十二指腸降段，充分顯露胰頭（見圖3）。

　　圖（2）：顯露胰頭

　　這樣，以小腸系膜根右髂窩附著處的“黃白交界線”為入口，進(jìn)入右半結(jié)腸后間隙，充分拓展Toldts間隙，顯露胰頭、十二指腸各段，右側(cè)至生殖血管，內(nèi)側(cè)至腸系膜上靜脈左側(cè)，上至十二指腸球部，至此腸系膜上靜脈主干及其各屬支自然在結(jié)腸系膜后方得到充分顯露，為解剖腸系膜上靜脈及離斷其屬支血管做了充分準(zhǔn)備，同時也能很好的保護(hù)輸尿管和生殖血管。

　　4.解剖腸系膜上靜脈

　　完成右結(jié)腸后間隙分離后，翻轉(zhuǎn)至右結(jié)腸系膜前方，沿腸系膜上靜脈尾側(cè)向頭側(cè)解剖并離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、胃結(jié)腸共同干和中結(jié)腸血管。助手向頭側(cè)、腹側(cè)牽拉橫結(jié)腸系膜，術(shù)者向外側(cè)牽拉回結(jié)腸血管蒂，充分暴露并張緊腸系膜上靜脈走形區(qū)，以腸系膜上靜脈為標(biāo)志（見圖3），于其右側(cè)緣縱行切開結(jié)腸系膜，解剖腸系膜上靜脈，并與之前游離的右結(jié)腸后間隙貫通。

　　中間游離、血管離斷與傳統(tǒng)中間入路法相似，沿腸系膜上靜脈右側(cè)緣向頭側(cè)分離，依次根部結(jié)扎回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支，在擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)時，于根部結(jié)扎中結(jié)腸血管，處理胃結(jié)腸共同干時注意避免損傷胃支靜脈。

　　圖（3）：腸系膜上靜脈的解剖定位作用

　　由于尾側(cè)入路已充分拓展了右結(jié)腸后間隙，為中間血管分離提供了充分空間。將視野轉(zhuǎn)向橫結(jié)腸上區(qū)，于胃大彎血管弓外（擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)時于弓內(nèi)）離斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，右側(cè)至結(jié)腸肝曲，左側(cè)至橫結(jié)腸左側(cè)，確保遠(yuǎn)切緣大于10cm，緊貼胰腺表面切開橫結(jié)腸系膜，與已經(jīng)解剖好的右結(jié)腸間隙在胰腺前方相通（擴(kuò)大右半結(jié)腸手術(shù)時，需完整清掃幽門下淋巴結(jié)，根部離斷胃網(wǎng)膜右血管）。外側(cè)切開結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜的愈著。至此完成末端回腸、盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸近端游離（見圖4）。

　　圖（4）：完成右半結(jié)腸淋巴清掃

　　5.體外吻合

　　將臍下觀察孔切口延長，取出游離腸管后，裸化腸系膜，切除末端15-20cm回腸，用器械行回腸、橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉腸系膜裂孔，腸管還納腹腔。腹腔鏡下沖洗腹腔，檢查有無活動性出血，理順腸管，于右結(jié)腸旁溝留置引流管，關(guān)腹術(shù)閉。

　　總之，尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)由于一開始能輕易進(jìn)入正確的、天然無血管的解剖層次，手術(shù)較為流暢，可縮短手術(shù)時間，且由于腸系膜上靜脈各屬支在后方已得到充分的顯露，可以降低血管根部裸化時的風(fēng)險，尤其是在處理解剖復(fù)雜多變、手術(shù)出血風(fēng)險高且易損傷周圍重要臟器的胃結(jié)腸共同干時體現(xiàn)最為明顯。

　　故本中心改良的手術(shù)入路具有良好的安全性，同時也符合腫瘤學(xué)根治原則。對于右半結(jié)腸手術(shù)，評判手術(shù)操作是否標(biāo)準(zhǔn)的主要原則有全結(jié)腸系膜切除（Complete mesocolicexcision, CME）、D3根治術(shù)及no-touch技術(shù)。CME要求在直視下連續(xù)銳性分離臟壁層筋膜并于供血血管根部結(jié)扎與D3根治術(shù)完美契合，而no-touch技術(shù)則強(qiáng)調(diào)在分離腫瘤區(qū)域前需先離斷供血血管、引流淋巴管等。

　　尾側(cè)入路法以右側(cè)份腸系膜根與后腹膜融合成的“黃白交界線”為入口，解剖標(biāo)志明顯，在直視輸尿管等重要后腹膜器官情況下分離，既能精確分離臟壁層筋膜，也能避免副損傷，同時在充分解剖右結(jié)腸間隙后，以腸系膜上靜脈右側(cè)緣切開結(jié)腸系膜，可以輕松的與后方間隙相通，并充分暴露供血血管根部，實(shí)現(xiàn)CME和標(biāo)準(zhǔn)的D3根治術(shù)。

　　盡管Wiggers T等關(guān)于no-touch技術(shù)對結(jié)腸癌遠(yuǎn)期療效影響的結(jié)果是陰性的，但其仍是指導(dǎo)外科手術(shù)的主要原則之一，尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)也與中間入路法相似，同樣遵循no-touch原則，在分離腫瘤區(qū)域前，先進(jìn)行根部血管結(jié)扎及引流淋巴管的離斷，我們也期待正在進(jìn)行的日本1006研究（JCOG1006trial, UMIN000004957）能帶來讓人興奮的結(jié)果。

　　參看文獻(xiàn)：略