為何《傷寒論》中不用黃芪？
杏林迷悟年 2015-03-30

正如題目中所說，我一直有這樣的疑問，在學(xué)習(xí)《金匱要略》中看到了一些使用黃芪的方劑，例如防己黃芪湯，黃芪桂枝五物湯，甚至后世王清任的補陽還五湯中（使用黃芪的量是其他藥加起來的6、7倍）。今天仔細的查詢了一下，發(fā)現(xiàn)岳美中前輩已經(jīng)有蠻多相關(guān)的描述：
岳美中論黃芪
黃芪是當今應(yīng)用最廣泛的一種補藥，因為它應(yīng)用最廣泛，所以有的人在臨床上應(yīng)用得漫無標準，超出了它的應(yīng)用范圍，不能發(fā)揮黃芪本來的長處?，F(xiàn)在我根據(jù)古代翔實可信的文獻記載，結(jié)合臨床實踐，歸納其適應(yīng)癥，非敢云必當，不過是啟其端緒，愿與大家共同商討，因為中醫(yī)學(xué)術(shù)蘊藏實多，極待發(fā)掘，提出黃芪的應(yīng)用問題供參考。
黃芪的應(yīng)用：
治療慢性衰弱癥：在張仲景《傷寒論》中從沒有用過黃芪，這一個問題，已很久沒有得到解決。要說仲景不用黃芪？何以《金匱要略》中凡七見，而在《傷寒論》雖屬三陰癥，亦絕對不用？這必有它的理由，后來讀鄒澍的《本經(jīng)疏證》，謂《傷寒論》絕不用黃芪，假如汗出亡陽，一用黃芪，也是“閉門逐賊”。所謂“閉門逐賊，是以實表說黃芪，亦未能詳盡其理。自后反復(fù)研究《傷寒論》、《金匱要略》，發(fā)現(xiàn)仲景在《傷寒論》則絕不用黃芪，在《金匱要略》則罕用四逆，《金匱要略》治虛寒證，除《嘔吐噦下利病篇》治急遽性嘔吐及下利病兩用四逆湯外，則概不使用。是因為黃芪必須多服久服，才能有效，不像附子干姜，才下咽則其效立顯呢？到現(xiàn)在還未敢妄下斷語。可是就仲景的用藥趨向上看，可以肯定說，黃芪對于急性衰弱病，絕無像附子那種救亡于頃刻剽悍捷疾的力量，而對衰弱性病則有它一定的療效。
治衰弱性肌表?。骸督饏T要略》中用黃芪的七方，除黃芪建中湯治里虛外，其余六方，如黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯，防己茯苓湯，烏頭湯，黃芪芍藥桂枝苦酒湯、桂枝加黃芪湯等，皆治肌表水濕之證，且黃芪建中湯主治“虛勞里急諸不足”，而“虛勞里急”，小建中湯也有主治之文，則黃芪是主治“諸不足者”，頗為明顯。又仲景治虛勞方首推薯蕷丸，而方中并無黃芪，足證黃芪非專治里虛之品。日人吉益東洞《藥征》謂：“黃芪，主治肌表之水也”，可以說他看到了仲景用黃芪的訣竅，但專謂主治肌表之水，我認為尚有一間未達。就《金匱要略》用黃芪論之，黃芪五物湯所治之“血痹”，不一定有水；黃芪建中湯所治之“諸不足”，也不一定有水，而桂枝加黃芪湯所治之黃疸，更不一定有水?？墒沁@三個方雖不必治水，確系治肌表之不足者。再以黃芪治自汗盜汗證之，它能治自汗盜汗是治表虛，絕非治水。鄒澍解釋說，防己茯苓湯中用黃芪“以是知黃芪非止汗者，特能引營衛(wèi)中氣，營衛(wèi)中氣行，邪氣遂無以干，則汗自止耳”。蓋黃芪治肌表衰弱，是從仲景用黃芪諸方歸納出來的。肌表組織之能力恢復(fù)，則停水自去，汗出止，水去汗止，是其結(jié)果，并非其因，東洞謂主治肌表之水，乃倒果為因，未能說明黃芪真實功用。觀《神農(nóng)本草經(jīng)》黃芪主治大風(fēng)，《金匱·血痹篇》黃芪五物湯主治外癥身體不仁如風(fēng)痹狀。結(jié)合中醫(yī)之言風(fēng)，及風(fēng)痹之用黃芪，實開后人以黃芪治癱瘓之成法?！肚Ы鹨矸健ぶ酗L(fēng)篇》之大八風(fēng)湯，主治毒風(fēng)頑痹，手足不遂，身體偏枯，半身不遂不仁；又三黃湯主治中風(fēng)手足拘攣，百節(jié)疼痛，又黃芪酒主治偏枯，黃芪酒主治八風(fēng)十二痹，皆是黃芪治癱瘓之明證。黃芪之于神經(jīng)系統(tǒng)疾患之癱瘓麻木、肌肉消削等確有效，且大癥必須從數(shù)錢至數(shù)兩，為一日量，持久服之，其效乃顯。
治中氣下陷

：中氣二字始見于《靈樞·營衛(wèi)生會篇》及《靈樞·口問篇》，《營衛(wèi)生會篇》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈，并咽，而布胸中”，腹腸為脾胃所司，苦泄與鳴，中氣下陷，亦即脾胃之下陷?！端貑枴ぬ庩柮髌吩唬骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以主，故不用焉?！笔撬戎畾馍谄?，可稱脾氣，亦即中氣。常見人因饑飽勞逸過度，以致發(fā)生體倦盜汗，言語無力，食少無味，微熱心煩，脈虛大等癥。其原因多系脾胃內(nèi)傷，谷氣不勝，中氣虛餒，體力為之不足。后人解谷氣為五谷之精氣，通會于肌腠之元真，脾胃之所主。李東垣作《脾胃論》，以治當時現(xiàn)實常見病癥，甚有功于世。其中創(chuàng)制之補中益氣湯，能補中氣，亦即是能補脾胃之氣，通會肌腠之元真，以之治饑飽勞役，脾陽下陷，氣怯神疲之疾患及瘧久脾虛，清氣不升，寒熱不止者，每有顯效。但補中益氣湯之補脾胃的虛餒，乃方中參術(shù)的職事，黃芪是負鼓蕩谷氣以充肌表力量之職責(zé)者，東垣謂內(nèi)傷者，上焦陽氣下陷為虛熱，非黃芪不可。然則補中益氣湯之應(yīng)用黃芪，仍未出仲景用黃芪之范疇，不過在視于方劑的組織法度與配伍品味如何，而隨時發(fā)揮其振起肌表衰弱的能力罷了。有的人提出治虛損膀胱有熱尿血不止者，于蒲黃丸中，用黃芪固下焦之衛(wèi)，認為這樣地黃麥冬始得合而奏清熱之功，并借其升陽以達表，而水府之熱，遂以投清熱而除，這是善于組織與配伍的，后人于補中益氣湯中加知母、黃柏，以治清陽下陷之尿血；加赤石脂，以治氣虛之慢性脫肛，加龍骨、牡蠣、茜草，海螵蛸，以治脾氣下陷之帶濁癥，都有效驗。中氣下陷的患者，常有小腹重墜感，在勞作時更顯，且同時表現(xiàn)呼吸短促，這時投以補中益氣湯或張錫純之升陷湯（是根據(jù)東垣補中益氣湯所制出的，方為黃芪、升麻、柴胡、桔梗、山萸肉、黨參等）頗有捷效。
治癰疽久敗瘡：《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“黃芪，味甘微溫，主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)，癩疾，五痔，鼠瘺?！睆垑垲U曰：“黃芪為固表主藥，甘溫之性，專走肌肉皮膚……張隱庵謂癰疽日久，正氣衰微，故為久敗……潰久元虛，或虛寒之體，可以四君，六君、保元，歸脾等方，隨宜擇用?！贝送?，有謂黃芪用于腎炎，可以消除尿蛋白，用于消渴癥（糖尿病），可調(diào)節(jié)新陳代謝。
黃芪的禁忌：陰虛身熱者勿用。表實有熱，積滯痞滿者忌。上焦熱甚，下焦虛寒，及病人多怒，肝氣不和，痘疹血分熱甚者，均忌。朱丹溪說：“黃芪補元氣，肥自而多汗者為宜，若面黑形實而瘦者服之，令人胸滿，宜以三拗湯瀉之”。胸滿用陳皮亦可解，在黃芪方劑中佐以陳皮，可免脹滿之弊。
對于黃芪會造成表實的問題，胡希恕以及其他前輩都多有描述。個人理解，經(jīng)過實踐驗證的，應(yīng)該是對應(yīng)皮膚營養(yǎng)劑的《金匱要略》中的諸方劑，《醫(yī)林改錯》中的補陽還五湯；對應(yīng)提升中氣的補中益氣湯和升陷湯；對應(yīng)癰疽久敗瘡的張錫純的內(nèi)托生肌散；而對于慢性衰弱病的治療，我自己還沒有找到相應(yīng)的提法....，需要繼續(xù)研究看看。
不過，可以肯定的是絕不能固執(zhí)的以為黃芪（包括當歸、人參、地黃）為補藥，鄭欽安在《醫(yī)法圓通.卷四》中專門有一篇《客問參芪歸地辯論》討論這點，主要的觀點如下：仲景傷寒論中一百一十三方皆為補藥，因其所主之方，所垂之法，所用之藥，專意在祛邪以扶正，不聞邪去之后另有補藥。病無論乎男女老幼，藥無論乎平常奇異，價貴價廉，只求先生認得陰陽，用得恰當，則盡善矣，何必多求？