五苓散證方理初探
一、方理：內(nèi)通三焦，外達(dá)皮腠，通陽化氣，行水散濕。
二、初探：《素問·六微旨大論篇》云：“氣之升降，天地之更用也。升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣。”在人體，生機(jī)之生長化收藏，一如天理。氣血津液，概莫能外。陽氣之出入，由厥陰而少陰、太陰，而少陽、陽明、太陽，循環(huán)往復(fù)，由太陽統(tǒng)御之矣。水液附麗陽氣而行，隨陽出入升降，亦如之耳。故太陽經(jīng)者，水液之領(lǐng)袖，陽氣之股肱也，是以機(jī)運(yùn)之開、闔、樞三者，最為要旨。
水液流行出入，所由無非二者，竅與道耳。上竅為口鼻，下竅為二陰。此四者，宏觀之竅，各由臟腑所司，與經(jīng)絡(luò)相連。更為緊要者，毛竅也，微觀之竅耳。一名氣門，氣液宣泄之門戶也。一名腠理，氣液在表之隧道紋理也。一名鬼門，幽冥之門也。一名玄府，玄微之府也。毛竅遍及全身體表，由太陽經(jīng)氣溫煦，行水液氣化之要職。氣液升騰至表，猶如地氣上升為云，于此行陰陽轉(zhuǎn)換，稟陽氣而敷布全身，猶如天氣下降為雨耳。毛竅之開合，至關(guān)重要。道者，三焦也，大者為經(jīng)，小者為絡(luò)，縱橫密布，無處不有，廣布于臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，乃氣液出入升降之通衢也。三焦者，內(nèi)連臟腑，外通毛竅，總由太陽經(jīng)氣之調(diào)控，分由心之溫養(yǎng)、肝之疏泄、肺之治節(jié)、脾之轉(zhuǎn)輸、腎之化氣主管，經(jīng)由肺開竅于鼻，脾開竅于口，腎開竅于二陰，又與宏觀之竅緊密關(guān)聯(lián)耳?！鹅`樞·本輸篇》曰：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也，是六腑之所與合者?！鄙訇栒撸稚訇柸菇?jīng)也。三焦通于肺與腎，又屬膀胱，而膀胱者，足太陽經(jīng)之本也。
“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”（《素問·六微旨大論篇》）竅與道開合與疏利與否，乃水液運(yùn)行之關(guān)鍵，其根結(jié)，在太陽經(jīng)氣總領(lǐng)之三焦氣化是否順利。太陽主開，開機(jī)失制，水病因起。太陽病，或可曰為三焦氣化失職及諸竅開合升降失度為病之總匯也。如水氣失升者，有麻黃湯證、桂枝湯證、大青龍湯證、小青龍湯證、葛根湯證；水氣失降者，有十棗湯證、大陷胸湯證、抵當(dāng)湯證、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證、豬苓湯證；升降盡失者，如麻黃連翹赤小豆湯證、五苓散證、苓桂術(shù)甘湯證、諸瀉心湯證、小陷胸湯證。
五苓散證，僅為太陽水氣病之一，其病機(jī)為中氣偏弱，或宿有水飲，表邪入里未深，致水飲內(nèi)停，三焦氣化失責(zé)，陰陽制衡失序耳，與他水證有別耳?？虑僭唬骸靶∏帻堉?，動而不居；五苓散之水，留而不行；十棗湯之水，縱橫不羈；大陷胸之水，痞硬堅(jiān)滿；真武湯之水，四肢沉重。水氣為患不同，所以治法各異?！保ā秱撘怼ぶ品酱蠓ā罚┘葹樗毫舳恍校瑒t以通道之病為主也，疏暢三焦為治療大法。五苓散便以消三焦停水為務(wù)。既開鬼門，又潔凈府，合治太陽二法為一體也。曹家達(dá)曰：“五苓散之治水，能治水之壅在下焦者，亦能治水之壅及中焦者，更能治水之壅及上焦者?！保ā督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄·大陷胸湯證》）
茯苓色白，性平，味淡，入肺脾經(jīng)，為本方君藥。淡入脾，白入肺，故曰苓者，令也。通肺為助治節(jié)，理肺氣而肅水道也。飲之入也，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布。脾主轉(zhuǎn)輸，肺主肅降，上下通調(diào)，斯為水運(yùn)。張?jiān)卦唬骸吧嫡撸斓刂畾饨灰?。茯苓淡，為天之陽，陽也，陽?dāng)上行，何謂利水而泄下？經(jīng)云：氣之薄者，陽中之陰，所以茯苓利水而泄下，亦不離乎陽之體，故入手太陽也?！保ā夺t(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》）手太陽者，小腸丙火，茯苓秉陽氣而上升，性雖淡滲，必上行而后下降，非直下行也。茯苓著力于肺脾而暢通三焦，故其利水之由，并非僅偏于下焦一隅矣，因其清水之源委，而水氣順矣。仲景用茯苓治水之方遍及三焦內(nèi)外，如治胸痹之茯苓杏仁甘草湯，治皮水之防已茯苓湯，治腎著之甘草干姜茯苓白術(shù)湯；治支飲之小半夏加茯苓湯、木防己加茯苓芒硝湯，治咳逆之桂苓五味甘草湯，治小便不利之栝蔞瞿麥丸、豬苓湯；治胃反之茯苓澤瀉湯，治妊娠眩暈之葵子茯苓散，治咽中炙臠之半夏厚樸湯，治奔豚氣之茯苓桂枝甘草大棗湯，治心悸頭眩之真武湯，可知其運(yùn)水之力無所不至耳，乃如劉完素所云：“茯苓之淡泄，能通水道走濕?！保ā端貑柌C(jī)氣宜保命集·瀉痢論》）。
茯苓可調(diào)營而理胃，古人以為延年之上品仙藥。張?jiān)卦疲很蜍摺捌溆糜辛豪[而除濕；益氣而和中；小便多而能止；大便結(jié)而能通；心驚悸而能保；津液少而能生?！保ā墩渲槟摇ぶ髦沃刚啤罚┲袣庾銊t脾運(yùn)旺，水道利則濁液泄而精氣至，故茯苓絕非燥藥，而為滋潤之品也。津液生則可通便結(jié)，亦可安神定志，無疑亦可平口渴，《名醫(yī)別錄》稱其“止消渴”為首功。是故五苓散證之煩渴，茯苓正為其用爾。《外臺秘要》裁消渴方，即以茯苓為主藥：
消渴陰脈絕，胃反吐食方。茯苓八兩、澤瀉四兩、白術(shù)三兩、生姜三兩、桂心三兩、甘草一兩（炙）。右六味，切，以水一斗，煮小麥三升，取五升，去滓，內(nèi)茯苓等，煮取二升半一服八合，日再。（《外臺秘要·消渴消中十八門》）
此方《千金翼方》亦錄，名茯苓湯，即五苓散之加減方也。水聚中焦，廢水濁液不泄，精氣無以生化，則煩渴引飲。重用茯苓，分流其浸，漬去土安，津自能化爾。
茯苓又為安神定志之佳品。仲景用茯苓治煩躁、不得眠者共五方：茯苓四逆湯、豬苓湯、酸棗仁湯、腎氣丸、柴胡加龍骨牡蠣湯，均與水氣相關(guān)。蓋土濕胃逆，相火升泄而犯神明矣。其證可見脾胃脈浮大而弦，或煩躁悶亂，或四肢發(fā)熱，或口干舌干咽干。緣少陰心主火，太陽小腸主熱，火熱來乘土位，乃濕熱相合，相火上騰，故煩躁悶亂，夜不能眠也。茯苓健補(bǔ)中土而分利水濕，濕去而相火自歸其位，則神定而臥安。
上述茯苓之三大功效，正合五苓散證之治也，故為君藥無疑。
豬苓為臣藥。豬苓，淡、甘，平，降也，陽中陰也。入足太陽、足少陰經(jīng)。性味與茯苓相仿，功效亦多相類。然茯苓色白，為陰中之陽，偏走于肺脾，入氣分而上行為主；豬苓色黑，為陽中之陰，偏走于腎膀胱，入血而下降為主，兩者相輔而成，合成疏理三焦水道之功。仲景用豬苓方僅二首：五苓散與豬苓湯，均二藥相伍也。
澤瀉為佐藥。甘、咸、寒，味厚，陰也，降也，陰中微陽。入足太陽經(jīng)、少陰經(jīng)。于五苓散，其佐用之功有四：
一者，利小水?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸跋涛队啃篂殛帲稘B泄為陽?！睗蔀a味咸則入腎，專瀉腎經(jīng)之邪，去舊水而養(yǎng)新水。膀胱為腎之腑，瀉腑則臟自不壅。李東垣曰：“澤瀉咸平氣薄，引導(dǎo)濁陰之氣自天而下。”（《醫(yī)學(xué)發(fā)明·濁氣在上則生（月真）脹》）故可通下焦遺瀝，逐三焦停水，利小便不通，宣膀胱胞垢。無怪乎張?jiān)刂^之為“除濕之圣藥也?！保ā夺t(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》）
二者，泄腎火。太陽經(jīng)者屬寒，而太陽腑者屬火。膀胱者，太陽之腑也，三焦水滯，不能下通，水少則生火矣。此火乃相火也。水不利則火無同泄，行水所以泄火。澤瀉用之于五苓散中，雖泄水，實(shí)泄火也。不然，二苓、白術(shù)瀉水有余，又何必借重澤瀉乎？泄火者，泄相火也。故李中梓云：“相火為邪，宜用澤瀉，利水雖同，用各有別。”（《本草征要·臟腑用藥》）
三者，除煩渴?！睹t(yī)別錄》云：“主補(bǔ)虛損、五勞，除五臟痞滿，起陰氣，止泄精、消渴、淋瀝，逐膀胱三焦停水。”所謂“起陰氣”或“強(qiáng)陰氣”者，平抑相火而滋陰精不足耳。相火本之于腎，水熱內(nèi)郁，火乘土位，相火燔上，發(fā)為口渴煩躁。澤瀉偏走下焦，專瀉腎之濁垢，邪去則真火歸原，真水自生，渴煩乃平。雖為利劑，實(shí)為潤劑耳。
四者，平眩悸。飲家眩悸者，或?yàn)樗畾馍狭?，陽不上呈；或飲在心下，阻隔陽氣下降之路。陽不根陰，升浮旋轉(zhuǎn)，故悸怔而眩冒。澤瀉瀉其水，而通其阻；散其飲，則承其陽，陰陽相根，眩悸自平。仲景用澤瀉治眩悸者二方：五苓散、澤瀉湯，均澤瀉、白術(shù)相伍，立于中土，暢陰陽之樞機(jī)矣。
白術(shù)為另一佐藥。味苦而甘，性溫，味厚氣薄，陽中陰也，可升可降。入手太陽、少陰，足太陰、陽明、少陰、厥陰六經(jīng)?！端貑枴づK氣法時論篇》云：“脾主長夏，足太陰陽明主治，其日戊己，脾苦濕，急食苦以燥之?！敝螡癫焕砥?，非其治矣，白術(shù)甘苦而微溫，理脾之大藥也。脾惡濕，水飲內(nèi)蓄，則脾氣不治，益脾勝濕，必以苦燥甘潤為助，故以白術(shù)為佐。白術(shù)其味厚，補(bǔ)益脾胃之氣，中氣旺而水氣健運(yùn)而不滯也；其氣薄，助地氣上升，燥脾而升精，三焦順暢，氣得周流而津液生也；其味苦，性燥而化濁，和而不烈，降而不泄，補(bǔ)而不壅。升降相因，樞機(jī)流利，精升而濁降，積濕自化也。
土濕不運(yùn)，升降倒行，水木下陷而寒生，火金上逆而熱作，百病之來，莫不以此。土勝為順，水勝為逆。五苓散證之根基原理是為脾虛，健脾化飲，升陽降水，調(diào)和陰陽，乃正治，白術(shù)之用正為此而設(shè)，以助茯苓強(qiáng)中也。若脾弱氣下，正不壓邪，可加人參，是謂春澤湯。
春澤湯源自元·許國楨所著《御院藥方》，為宋代宮廷秘方。明·董宿《太醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)奇效良方大全》有轉(zhuǎn)引。
春澤湯：治伏暑發(fā)熱，煩渴引飲，小便不利，兼治傷寒陰陽不分，疑二之間，最宜服此。澤瀉（三錢）、豬苓（二錢）、茯苓（二錢）、白術(shù)（二錢）、桂心（一錢）、人參（一錢半）、柴胡（一錢）、麥門冬（一錢半）?？噬跞ス穑游逦蹲?、黃連各二錢。上（口父）咀，每服七錢，水一盅半，燈心二十莖，煎一盅，食遠(yuǎn)服。（《太醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)奇效良方大全·暑門》）
元·危亦林《世醫(yī)得效方》亦有春澤湯，為五苓散治暑之加減方：“治燥渴，去桂心，加人參，謂之春澤湯?！保ā妒泪t(yī)得效方·傷暑》）元·戴起宗《秘傳證治要訣及類方》云：“即生料五苓散加人參一錢，名春澤湯，以五苓散和四君子湯，亦名春澤湯”（《秘傳證治要訣及類方·拾遺門》）治傷暑、潮熱及渴。其后醫(yī)籍多載此方，以戴氏方為基準(zhǔn)。無論有無柴胡、麥冬，加人參者，無疑矣，其意在運(yùn)機(jī)升降，助氣化逐邪生津。此理容當(dāng)后論。
桂枝用為使藥。其用為三：
五苓散證既見于外感，亦見于雜病。外感者，表里同病，今脈尚浮，身有微熱而渴，乃表邪未全解，故用桂枝之辛，和肌表榮衛(wèi)。多飲暖水，令汗出愈者，以辛散水氣外泄，是以汗?jié)櫠庖?。故云五苓散為散表之里藥。解表邪于外，此其一?/span>
水飲者，陰邪也。陽氣不至，水濕不去。用肉桂少許，以甘溫走表，交通內(nèi)外，接引陽氣入里，扶助藥力下達(dá)，而逐三焦之濕濁也。此仲景“當(dāng)用溫藥和之”之意矣。
許宏云：“五苓散中用桂者，亦用桂枝者，何耶？此兩用也，若解表者，用桂枝；若專利水飲者，卻用桂也?！保ā督痃R內(nèi)臺方議·治傷寒散方》）此論頗有其理，故為后醫(yī)所崇。然當(dāng)臨證活用耳，有外邪者，桂枝固佳，如屬內(nèi)傷雜病，若水飲偏于表、上者，桂枝亦當(dāng)優(yōu)于肉桂。無論桂枝、肉桂，均宣太陽經(jīng)氣之藥耳，可助陽化液，使水精四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出；下疏水道，通達(dá)膀胱，汩汩溺出。若論宣通舒展之性，桂枝為勝，且五苓散證為里之外證為主，故以桂枝更優(yōu)，通陽以勝濕，此其二。
桂枝乃降逆氣之要藥。仲景常用桂枝治水氣沖逆之證，方如：苓桂術(shù)甘湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實(shí)湯、桂苓五味甘草湯、五苓散、竹皮大丸、桂枝湯、桂枝加桂湯等。桂枝可通陽而順氣，故不但可解外，且能平降沖氣，使水不上犯而下行，故能治水逆之證。
三、結(jié)論：本方機(jī)制：方藥重在太陽，兼及太陰、少陰，疏理三焦，通陽化氣，既開鬼門，又潔凈府。茯苓主藥，健暢三焦水道，偏走中上，輔以豬苓，偏走中下，澤瀉平降相火，除腎濕，白術(shù)強(qiáng)中氣，燥濕濁，共為佐藥；桂枝通陽化氣，溝通內(nèi)外，兼降逆氣，是為使藥。玄府得開，太陽之經(jīng)氣得暢，凈府得利，太陽之腑氣得通，內(nèi)外之濁邪皆可蠲矣。五藥配置，至為緊密，不可或缺。