患者肖某，男性，37歲，長(zhǎng)沙人。

【初診】1986年9月8日。

[主訴]胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作2年半，加重1周。

[病狀]患者于1984年上半年在過(guò)度勞累后出現(xiàn)胃脘部輕微隱痛，因能忍受，未去醫(yī)院就診，僅自購(gòu)“陳香露白露”治療。近1周出差后癥狀加重，現(xiàn)胃脘部隱痛，持續(xù)不已，凌晨尤甚，按之加重，難以忍受，與飲食無(wú)明顯關(guān)系，噯氣，喜溫飲，口苦不干，納差，脘不脹，但胸及右脅部不適，有時(shí)心悸，大便溏，每天1～2次，乏力明顯，寐差，舌質(zhì)淡暗，苔白微膩，脈弦虛。形體消瘦。

胃鏡：食道、賁門口、胃底未見(jiàn)異常。胃體粘膜紅白相間，以紅為主，胃體下部前壁可見(jiàn)粘膜下血管。胃角形態(tài)正常，胃角、胃竇粘膜紅白相間，以紅為主。胃蠕動(dòng)良好。幽門口圓形，開閉自如。十二指腸球部粘膜花斑狀。診斷為慢性淺表性胃炎，十二指腸炎。

病理：（胃體）輕度慢性淺表性胃炎。

[診斷]中醫(yī)：胃痛，脾虛肝郁證；西醫(yī)：慢性淺表性胃炎，十二指腸炎。

[治法]健脾益氣，疏肝解郁，理氣通絡(luò)。

[方藥] 柴芍異功散加減。

柴胡6g，酒白芍15g，黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓12g，當(dāng)歸10g，陳皮10g，神曲10g（布包），醋延胡索6g，細(xì)辛3g，黃連3g，蒲黃15g（布包），丹參15g，酸棗仁10g，甘草5g。10劑。

【二診】1986年9月19日。

服上方4劑后胃脘痛明顯減輕，夜間已能忍受，噯氣減少，納食轉(zhuǎn)佳，每日可進(jìn)食大米飯400g左右，大便溏，每日1次，舌質(zhì)淡暗，苔白微膩，脈弦細(xì)。病已見(jiàn)效，守原法加減。

柴胡6g，酒白芍15g，黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓12g，當(dāng)歸10g，陳皮10g，神曲10g（布包），醋延胡索6g，郁金10g，甘松10g，生蒲黃15g（布包），丹參15g，甘草5g。7劑。

【三診】1986年12月12日。

上方間斷服用30余劑。現(xiàn)胃脘隱痛已少，但近1周胸脘痞脹明顯，有堵塞感，在進(jìn)食后出現(xiàn)，噯氣有酸腐氣味，睡前消失，納食乏味，大便、小便正常，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦滑。復(fù)查胃鏡，結(jié)果為食道、賁門口、胃底、胃體、胃角粘膜光滑，未見(jiàn)潰瘍、腫塊。胃竇粘膜紅腫，但未見(jiàn)潰瘍、腫塊。蠕動(dòng)可。球部粘膜正常。診斷為胃竇淺表性胃炎。病理示（胃竇）粘膜慢性淺表性炎癥。辨證為肝郁食滯，擬改用疏肝解郁、理氣化食之法，用越鞠丸加減。

蒼術(shù)10g，川芎6g，香附10g，神曲15g（布包），山楂10g，萊菔子5g，雞內(nèi)金10g，麥芽15g，枳殼10g，桔梗10g，厚樸10g，紫蘇梗10g，生蒲黃15g（布包），丹參15g，旋覆花10g（布包），甘草5g。7劑。

【四診】1987年1月14日。

患者服上方21劑?，F(xiàn)胃脘不痛，痞脹不明顯，守前法以鞏固療效。

蒼術(shù)10g，川芎6g，香附10g，神曲15g（布包），山楂10g，萊菔子5g，雞內(nèi)金10g，麥芽15g，枳殼10g，桔梗10g，紫蘇梗10g，生蒲黃15g（布包），丹參15g，黨參12g，黃芪30g，甘草5g。7劑。

【結(jié)果】患者無(wú)明顯胃脘不適，于1987年4月24日復(fù)查胃鏡，結(jié)果見(jiàn)食道、賁門口、胃底、胃體、胃角均正常。胃竇紅白相間，以紅為主，未見(jiàn)潰瘍、糜爛。蠕動(dòng)可，膽汁反流可見(jiàn)。球部未見(jiàn)異常。診斷為淺表性胃竇胃炎（膽汁反流性）。

【按】此案患者多次因勞累而發(fā)病，《素問(wèn)·舉痛論》曰：“勞則氣耗。”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)遺篇·本病論》曰：“飲食勞倦即傷脾?！蹦酥洳∧艘騽诶酆蠛臍?、傷脾所致，氣耗則乏力、消瘦，脾傷則納差、便溏。并且脾為氣血生化之源，脾健則水谷精微充足，才能不斷地輸送和滋養(yǎng)于肝，即《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》所謂：“肝為木氣，全賴土以滋培?！贝藭r(shí)脾失健運(yùn)，既水谷精微化生不足，而致肝木失榮，又水谷腐熟轉(zhuǎn)輸不及，而致土壅木郁，兩者皆能影響肝主疏泄的功能，從而氣機(jī)郁滯，不通則痛，出現(xiàn)胃痛、噯氣。同時(shí)患者病逾2年，且按之加重，舌質(zhì)兼暗，此乃久病入絡(luò)的證據(jù)；喜溫飲而苔白微膩，乃兼寒、兼濕之象；口苦，要警惕其化熱；心悸、寐差，要警惕其母病及子。其脈弦虛，弦為肝脈，虛主氣虛，乃脾虛肝旺之象。其治療以柴芍異功散健脾益氣，疏肝理氣；加當(dāng)歸，配合方中的白芍柔肝以緩其急；加延胡索、蒲黃、丹參，活血化瘀以通其絡(luò)；加細(xì)辛以散寒，黃連以清熱，神曲以化食，酸棗仁以安神，配合方中之茯苓以滲其濕。全方以健脾疏肝為主，兼顧入絡(luò)及夾寒、濕、熱的病機(jī)，藥證相符，故漸取其效。

第三診病情突然轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)痞脹、堵塞、噯氣酸腐，誠(chéng)如《靈樞·脹論》所說(shuō)：“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食?！蹦藗谑乘隆！鹅`樞·百病始生》言：“卒然多食飲則腸滿?！笔橙胗谖?，超過(guò)脾胃的消化、吸收功能，則阻滯于中，影響脾胃氣機(jī)的升降，從而加重肝胃氣滯的見(jiàn)證，舌脈之象也開始出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，使肝郁轉(zhuǎn)化為疾病主要矛盾，遂改用越鞠丸疏肝解郁、理氣化食。然患者發(fā)病的根本還是脾虛，故在癥狀緩解后還是加用參、芪扶脾以收功。