第3節(jié)  黃汗歷節(jié)辯證VS桂枝加黃芪湯主證與推擴（桂林本14-66條）

【14.66】黃汗之為病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，暮常盜汗，此榮氣熱也；若汗出已，反發(fā)熱者，久久身必甲錯；若發(fā)熱不止者，久久必生惡瘡；若身重，汗出已，輒②輕者，久久身必瞤，瞤即胸痛；又從腰以上汗出，以下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇則不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。

那這個14-66條呢，就是當你有這些這些癥狀的時候，就可以用桂枝加黃芪湯，一滴黃汗都沒有也沒關系啊。這個，他首先第一句話是，拿黃汗病跟痛風病作對舉，他就說，如果你是得黃汗病的話，“兩脛自冷”，就是你的兩個小腿是不會發(fā)熱的，他說如果你的小腿會發(fā)熱的話，這個是痛風。

那同學，多多少少知道痛風是什么樣子嘛，對不對，痛風在痛的時候，那個痛的點腫起來的時候摸起來是燙燙的，是不是，所以痛風病它有一個比較像是發(fā)炎的特征。而黃汗病這個人整個人就涼在那里了，那當然你說痛風有沒有不發(fā)熱的，也有了啊，這只是黃汗跟痛風對舉，那實際上也不用如此對舉對不對，因為痛風的人很痛啊，黃汗的沒有那么痛啊。

然后這種體質(zhì)的人呢，有另外一個狀況啊，桂林本是把它解釋成另外一個狀況，那宋本的寫法就是根本是在說另外一種病了，就是“食已汗出，暮常盜汗”，就是有一種患者，他是吃了飯之后啊，就很容易出一身大汗，然后，到了晚上的時候呢，睡著了之后可能會出一身汗，這樣的問題。

那么我們桂林本是寫，這個東西叫作“榮氣熱”，就是你營衛(wèi)，這個營分是比較偏熱的。但如果他要解釋成榮氣熱的話，就好像是，這個人呢他吃了食物之后，這個食物的營養(yǎng)被收到這個血管脈管里面之后呢，他體質(zhì)上面有一些熱的問題悶在那邊。

就是，或者你這樣想，就是當這個人的體質(zhì)是處在一個悶悶的狀態(tài)，他吸收到的營養(yǎng)，好像就不能夠很順暢的運送到該去的地方，所以就，得到的那個能量跟營養(yǎng)就在血管里開始發(fā)熱了，這樣的一個畫面?？墒悄?，這樣的畫面在內(nèi)經(jīng)里面有另外一種說法，《黃帝內(nèi)經(jīng)》里頭有一個在講三焦的問答。

那皇帝就問岐伯說：為什么一個人會吃完飯就出大汗呢？那岐伯怎么回答？他說，外傷于風內(nèi)開腠理，就是說這個人他是因為，其實這個外傷于風也不知道是體質(zhì)是容易受風的體質(zhì)還是怎么樣，總而言之就是，岐伯的回答是說，這個人的腠理非常的松，他說，如果一個人是腠理密實的話，這個人吃進去的營養(yǎng)會乖乖的運行在營分里面，不會外散。

可是如果這個人腠理是松的話，那這個人收到的營養(yǎng)就覺得，哦，這邊有路，不然我們來看一下里面有什么，那些營養(yǎng)會分岔掉，那分岔掉之后就變成汗流出來，這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的講法。所以如果以黃帝內(nèi)經(jīng)的講法來說的話，這樣一個吃完飯出汗的現(xiàn)象就不是榮氣熱，而是腠理稀疏，這樣的一個狀況。

那當然，宋本是，根本不是用榮氣這兩個字，宋本是說：“此勞氣也”，就是虛勞之氣，因為如果你呀，是虛勞病的患者，那腠理當然也是不行的，對不對，那吃完飯會出汗，再加上晚上睡覺的時候會盜汗，那都是陰虛了對不對，那所以，這樣的情況也可以說他是虛勞體質(zhì)。

那如果這個人已經(jīng)變成虛勞體質(zhì)了，那說不定他，就算有黃汗的癥狀，你還是從虛勞的方子開始開，讓他的這個，三焦跟腠理的力道補強起來之后，再來看要不要治黃汗，就是這個，走著走著他比較偏到虛勞去了。

然后就下來呢，他就講黃汗體質(zhì)的人，多多少少會有容易出汗的這個現(xiàn)象，而他出汗有哪幾種可能呢？他說，第一個是，如果是他出了汗之后反而發(fā)熱的；通常出了汗人要比較涼爽一點，可是出了汗這個人還會覺得更熱，或者真的體溫有升高，代表他怎么樣？很血虛嘛！

那本來就很血虛的人，又常常這樣反復的出汗發(fā)熱，那到最后是不是很容易陰虛又有熱會燒成什么干血癆，是不是？所以他就說：“久久身必甲錯”，這個輕的話就是你變成一個皮膚很容易出屑屑的人，那重的話那就是硬皮病都有了，那這個就是歸到大黃蟄蟲丸證了。

只是，雖然到最后變成大黃蟄蟲丸證，但是之前呢，他可能要說的是，這個人的體質(zhì)啊，是濕氣不能運行造成的問題。然后他就說，“若發(fā)熱不止者，久久必生惡瘡”，就是如果這個人呢，出了汗發(fā)熱，而這個熱呢，不容易掉下來，身體就一直處在有熱的狀態(tài)。

那如果一個人的體溫一直掉不下來，除了前面桂枝湯證講的營衛(wèi)不調(diào)之外，那另外一個就是他身體里面果然是發(fā)炎啦。那這個他一直處在發(fā)炎的狀態(tài)這種調(diào)調(diào)的話，他有可能是在某個地方產(chǎn)生有膿的狀態(tài)，那當他的體質(zhì)，這種死水悶在里頭的這種體質(zhì)本來就是容易變成膿的。

那之前也講過就是張仲景認為的黃汗病，那今天的說法就是什么？很容易變成蜂窩組織炎的那種體質(zhì)啊，就是他一點點什么，不三不四的小傷口，因為他里面堆了太多濕氣了，所以就，很容易就惡性感染，變成這樣的狀況。

然后呢他說，還有一個狀況是如果這個人身體重，那身體重就代表這個人比較陽氣虛了，他的這個能量不夠。而“汗出已輒輕者”，就是他出了汗之后他會覺得身體好像輕一點，可是很快的又重回來，那你說，哦，這樣子出汗好一點又重回來，到底是怎么一回事??？

我想因為這是一個陽虛體質(zhì)的人，所以身體有的時候還會有這種代償反應的一種做法，就是想要把這些悶住的東西用汗推出去，可是他身體沒有足夠的力量把它推出去，所以只是在里面出汗。那出汗又出汗，久了這個人就會變得更虛，就是已經(jīng)是陽虛體質(zhì)的人這樣子會更加陽虛。

那當他的陽氣更加不夠的時候呢，相對來講他身體里面這些水毒的量就會增加了，那他說“久久身必瞤”，肌肉會有跳動的現(xiàn)象，那這個是發(fā)汗，他的出汗沒有辦法把那些死水逼走啊，這水越來越坐大了。

那他說“瞤極胸痛”，就是胸中大氣也可以說是一個人的陽氣一個匯聚的地方，那這個，當你的陽氣越弱的時候而你本身就是有水毒的人，它這些水毒他會慢慢慢慢的好像攻上來，就是把你的胸口的陽氣都包圍住了，那這種時候胸中大氣受損。

然后，那我們說胸中大氣是哪里來的？其實，也是從少陽三焦匯聚過來的對不對，那這些三焦本來就已經(jīng)不通的人，他光是出汗、光是氣一直在耗散，他就胸口會一天比一天悶，就是有這樣的現(xiàn)象。那這樣的體質(zhì)呢，也只是，這邊條文也只是在講說，這個人如果是身體重出汗好一點，那久了之后他還是會，體質(zhì)是不太會因為出汗而改善的。

那接下來這個，“又從腰以上汗出”下面那一整條文字啊，那就是都可以拿來當桂枝加黃芪湯的辯證點，不一定要看那個汗。那我們來看一下啊，首先這個人他是陽虛啊，這個陽氣下不來，然后呢，身體下半身呢，就開始濕氣凝聚住了，所以他是腰以上汗出，以下無汗。

這個跟水毒濕氣的防己黃芪湯有一些類似啊。這個，所以如果你要觀察一個黃汗體質(zhì)的話，在臨床可以稍微注意一下，這個人是不是上半身容易出大汗，可是下半身冷冷的沒有汗的這種人。

然后呢，“腰髖弛痛”，就是，如果一個人他的體質(zhì)，真的是三焦水道悶在里邊不通的話，其實三焦水道不通也就代表這個人的少陽區(qū)塊不通了，那這個少陽區(qū)塊不通的時候啊，厲害一點的，大概這個人會覺得，他的胯骨髖關節(jié)這里會沒有力，很容易酸痛，那或者我們說，膽經(jīng)上面的這個環(huán)跳穴脹脹的一個現(xiàn)象。

大宇助教是說，曾經(jīng)開過桂枝加黃芪湯治這個腰髖弛痛的患者是不是，那吃了也是說有好啊，那這個，所以，如果你是一個覺得蹲馬步，或者這種蹲下去要站起來那個時候，就覺得這個屁股旁邊好像沒力沒力的，那你就要考慮你是不是這個少陽區(qū)已經(jīng)被這個濕氣悶住了，可能可以用這個方子。

那另外呢，你說三焦膜網(wǎng)，當一個人皮膚底下的這個油網(wǎng)啊，被濕氣塞住的話，他就會覺得怎么樣？“如有物在皮中狀”，他覺得我好像是皮膚底下什么東西就是悶著悶著，他就覺得不爽快，就是有這種皮膚底下好像什么東西我想拍一拍捶一錘，不是酸痛，而是覺得被悶住，那種感覺。

當然這個是以主觀的感覺來說的，就是三焦有堆濕氣的人，他會一直想動來動去，然后皮膚底下怪怪的，那你說，不說主觀感覺，說客觀的現(xiàn)象呢，也可能哦！就是比如說這個體質(zhì)的人啊，這個，淋巴結(jié)出坨坨是很普通的事情，所以他真的就可以在身上摸到疙瘩的，這也會有的。

然后他的這些髖關節(jié)無力的痛啊，或者是皮膚底下不爽快啊，如果很嚴重的話是，“劇則不能食，身疼痛煩躁，小便不利”，就是他的這個濕氣啊悶住的情況如果更加嚴重的話，你想這個人胃口能開嗎？那當然胃口不會開。那這個濕邪塞在這里、塞在那里，有的人身體就會這里那里開始痛了，那這樣的一個狀況。

你說這個人會不會煩燥??？所以，當然整個人這種東西好像牽扯了很多不必要的東西，這個人他的身體的反應來講的話，會呈現(xiàn)出這種煩躁的心情。而“小便不利”啊，就是這個人的水呀，比較不是那么排得順，就是尿尿的時候覺得，哎，好像量有點不太夠，那，張仲景說這個時候黃汗，桂枝加黃芪湯。

所以我們這些癥狀啊，如果再拿前面的這個芪芍桂酒湯來對比的話，好像芪芍桂酒湯的主證，比較是發(fā)熱、出大汗那樣子，就是芪芍桂酒湯比較是汗出而渴當作是主證。那么桂枝加黃芪湯的主證啊，反而是身體那種痛、不爽快、髖關節(jié)的難受，當做是主證，那你說他這個桂枝加黃芪湯會不會出汗呢？當然也會了。只是張仲景的文字上比較在強調(diào)，他是出了汗之后也不會好，反而會惡化，這樣的一個現(xiàn)象。

那么，前面的芪芍桂酒湯比較直接就在說，這個人流出來的汗呢吧衣服都染黃了，像黃柏汁一樣黃。那這里的桂枝加黃芪湯的話，好像講了一串東西都是，比較是少陽了，三焦膜網(wǎng)之類的毛病，那不說汗，只說小便不利，就是他的這個身體排水的機能沒有很好。

那所以這一整串文字啊，同學你就可能可以自己對照看看了，就是，不一定是一字不漏的整套癥狀都有，可是其中幾個癥狀有的話，其實就可以考慮說，誒，這個人算不算是黃汗體質(zhì)？因為桂枝加黃芪湯說來也是很難吃壞的方子嘛是不是，平常吃了當補品都可以的。

那這個桂枝加黃芪湯在桂林本跟宋本是略有不同了，就是宋本的話，大棗只放12顆，桂林本是寫15顆，那桂林本啊，就是直接，每天喝3碗就好了，而宋本是，還要你喝熱稀飯，來用桂枝湯那個發(fā)汗法處理一遍。那你說，到底這個方子需不需要如同桂枝湯這樣發(fā)汗？我是覺得還好了，就當做調(diào)理體質(zhì)慢慢喝就好。那如果是大棗放到15枚的話，那這個方子大概走的比較偏血分一點點。

那也有一些版本是桂跟枝芍藥都比標準的桂枝湯要減量，就是桂芍只各用2兩這樣的版本也是有的，那無論如何呢，這個方以力道來講的話還是具有調(diào)和營衛(wèi)的效果，那在調(diào)和營衛(wèi)這件事情在張仲景的書里頭等于就是在強化一個人的腠理對不對，那黃芪呢，如果是一個長期服用治虛勞的話，張仲景比較是用的少一點，2兩就可以了，所以就這個這樣子喝，大概沒有什么問題。

那你說他的這個方劑結(jié)構是不是跟黃芪建中湯有些像？那有像，那和黃耆五物湯也只差一味甘草而已了，那可是他的主治跟黃芪建中湯非常不一樣，跟黃耆五物湯也非常不一樣，就是這些細節(jié)，很細的用藥加減變化，的確是讓人覺得學習起來有點難度。那這一條他的，你要說他比較想表現(xiàn)的是什么呢？就是從頭到尾沒有什么講到汗黃不黃的問題，而是在設法描述一種病機，一種三焦里面被濕氣悶住的病機，這樣的狀況。

那桂枝加黃芪湯我們今天也不是第一次看了，是從前在講黃疸的時候，各種黃病、脈浮的時候就用桂枝加黃芪湯來退這個黃。那在臨床的話，這種比較偏溶血性黃疸的那種體質(zhì)啊，桂枝加黃芪湯有掛到，而麻黃連翹赤小豆湯也有掛到。

也就是這個濕熱如果真的比較偏到血分啊，而不是那么的在腠理的話，有的時候你治這個黃汗啊，也可以跟麻黃連翹赤小豆湯一起用。就是，桂枝加黃芪湯跟麻黃連翹赤小豆湯一起用，他們這個，可能這個濕熱會比較清的干凈一點啊，當然這個主證是講得有點細細碎碎的了啊，可能大家讀起來不太好用，可是我總覺得這樣體質(zhì)的人在臺灣蠻多的，因為我們今天比較濕、比較熱，所以臨床上遇得到。

那當然，你如果要講一些推擴用法啊，就是你知道，同樣一本書大家讀法各自不同，那有人就會說：誒，前面講的這個什么，汗出發(fā)熱、肌膚甲錯，或者是汗出發(fā)熱、化為癰膿，那算不算是桂枝加黃芪湯的主打范圍？其實勉強可以算。因為桂枝加黃芪湯對于瘡癰還算有用。就是他，就是如果是，長什么水痘啊之類的病，他要內(nèi)托的話，那桂枝加黃芪湯可以用。

然后呢，你說，他前面講說吃飽了飯啊出汗，或者是晚上容易盜汗，用桂枝加黃芪湯行不行啊？其實也還可以啊，就是不是完全標準的方子，我們一般治，比如說白天容易一身汗的那種自汗我們是桂枝加附子嘛對不對，晚上盜汗是桂枝加龍牡嘛對不對？

那可是你說桂枝加黃芪行不行？行，據(jù)說臨床上面啊治出汗比玉屏風散的效果好，因為他多了一個調(diào)營衛(wèi)的功能。那吃飽了飯出汗呢？其實也行??！也還可以治得到。所以這，就是如果你把這看成一種體質(zhì)的調(diào)調(diào)的話，那這個方子倒是蠻好用的。