內(nèi)傷發(fā)熱以及甘溫可以除大熱，這個問題我曾在多篇文章中都有提及，但讀了一些書刊報導(dǎo)的文章?？傆X得對這一問題有必要再談?wù)剛€人的看法，以就正于同道。
賈得道先生之《中國醫(yī)學(xué)史略》對李東垣評價說：“概括說來，李氏強調(diào)脾胃的作用，確實有其獨到之處，對中醫(yī)理論與實踐的發(fā)展，影響很大。但他喜用升發(fā)溫補之品，特別是倡導(dǎo)'甘溫除熱’的說法，其流弊也很不小。后世醫(yī)家雖有許多人以曲說為其辨解，但他的這種一偏之見，是很難加以諱飾的?！辟Z得道先生這一批判似乎有點武斷，他不但反對甘溫除熱法，連李東垣的升發(fā)溫補之創(chuàng)新成就也順帶給予貶低了。這一事實啟發(fā)了我，作為一個中醫(yī)史學(xué)家，必須參加中醫(yī)臨床，經(jīng)過一定的臨床鍛煉，對古往今來的各家學(xué)說，才能作出比較中肯的評價，因此我培養(yǎng)的中醫(yī)史研究生，都要他參加臨床，哪怕畢業(yè)以后，爭取機會到附院參加臨證工作也好。當然一個人不可能把古往今來的學(xué)說一一加以驗證，但通過臨床工作，會鞏固對中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的信心，能根據(jù)中醫(yī)的理論體系去思考問題、去指導(dǎo)實踐，不會隨便用西醫(yī)的理論去對號入座，把能對上號的視為科學(xué)，對不上號的便以為非科學(xué)。這在今天對中青年一代中醫(yī)是一個很緊要的問題啊!
甘溫除太熱乃李東垣先生一大發(fā)明?！秲?nèi)外傷辨惑論》是東垣先生第一本專著，他有感于當時醫(yī)家以外感法治一切發(fā)熱之證，認為流弊很不小，為了補偏救弊乃著書以活人。東垣自序說：“《內(nèi)外傷辨惑論》一篇，以證世人用藥之誤，陵谷變遷，忽成老境，神志既惰，懶于語言，此論束之高閣16年矣。昆侖范尊師，曲相獎借，屢以活人為言……就令著述不已，精力衰耗，書成而死，不愈于無益而生乎，予敬受其言，僅力疾就成之。”讀其序如見其人。一位醫(yī)德高尚的老學(xué)者儼然就在我們的面前，使人肅然起敬?！秲?nèi)外傷辨惑論》完成之后，他接著寫出不朽之作《脾胃論》。在此論中，內(nèi)傷發(fā)熱之論更臻完善。東垣脾胃之論(包括“甘溫除大熱”之論)是其畢生科學(xué)研究之成果，今天如果未經(jīng)驗證，便揮動史家之筆，一予勾銷，這比之700多年前之李東垣先生，誰是真正的科學(xué)家呢?!賈先生說：“后世醫(yī)家雖有許多人以曲說為其辯解”，足以證明李東垣先生甘溫除大熱法，已后繼有人，估計700多年來，后世運用此法已活人無算了，其功豈小哉?
當然對李東垣先生此說未能充分理解者亦不少，近年在雜志與報刊上，偶或見之。如說“熱”乃虛熱，是患者自覺發(fā)熱，而體溫計測之則無發(fā)熱；或曰甘溫所除之“大熱”不是“高熱”。這些學(xué)者比之賈氏不同，承認甘溫藥可以治發(fā)熱，只對大熱有懷疑耳?！吨嗅t(yī)大辭典》有甘溫除熱條云：“用甘溫藥治療因虛而身熱的方法。如氣虛發(fā)熱，癥見身熱有汗，渴欲熱飲，少氣懶言，舌嫩色淡，脈虛大者，用補中益氣溫。產(chǎn)后或勞倦內(nèi)傷發(fā)熱，癥見肌熱面赤，煩渴欲飲，舌淡紅，脈洪大而虛，用當歸補血湯。”辭典是按照大多數(shù)人所公認者而修編的，故只設(shè)甘溫除熱條，而無甘溫除大熱條。我們復(fù)習(xí)一下李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》是怎么說的，他說：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱作，須待坦衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦”，雖然700年前沒有體溫計，但從李氏這段文字來看，其所指之發(fā)熱，是高熱，不是低熱，更不是自覺之發(fā)熱明矣。至于此種發(fā)熱之論治，《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》說：“脾胃氣虛……則氣高而喘，身煩熱，為頭痛為渴而脈洪大……然而與外感風寒所得之證頗同而理異。內(nèi)傷脾胃乃傷其氣，外感風寒乃傷其形，傷外為有余，有余者瀉之，傷內(nèi)為不足，不足者補之?！秲?nèi)經(jīng)》曰，勞者溫之，損者溫之，蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補中益氣溫?！睆纳鲜鲆?，可見李氏所指之大熱，以白虎湯證為對照也，為了區(qū)別于白虎湯證，故不言壯熱而稱之為大熱耳。若以體溫計測之則可稱之為高熱，亦包括們之壯熱、久按熱減之中熱一類因虛而致之發(fā)熱。當然，甘溫法亦可以治療自覺發(fā)熱而體溫計測之無熱及低熱之屬于脾胃氣虛之證者。

     正如《中醫(yī)大辭典》甘溫除熱條所說，除了氣虛發(fā)熱宜用補中益氣溫之外，又補充了產(chǎn)后勞倦內(nèi)傷之發(fā)熱用當歸補血溫之證。這是后世發(fā)展了李東垣的理論與經(jīng)驗。其實甘溫除大熱，何止補中益氣湯與當歸補血湯二方。我曾用歸脾惕治1例發(fā)熱39℃之患者(案見《學(xué)說探討與臨證》第81頁)，我院黎炳南教授用十全大補湯加減治l例產(chǎn)后高熱40℃之患者。至于中等度發(fā)熱，我喜用桂甘龍牡湯及桂枝加龍骨牡蠣湯。l例乙腦久熱(38℃)不退，以及l(fā)例腸傷寒中西藥并用而仍發(fā)熱38℃左右之證，診其舌質(zhì)淡嫩，脈見虛象，均用桂甘龍牡湯而愈。上引之病例不多，因適用甘溫除熱法治療的病屬少見。實踐是檢驗真理的標準，也許有人懷疑這些病案是否屬實，《中醫(yī)雜志》1990年8期專題筆談欄專門討論《甘溫除大熱的理論與實踐》，參加討論的同志不少，遍布多個省市，應(yīng)該是有代表性的，是確切的資料，不妨引其中一些資料以證實甘溫除大熱法是超出于西方醫(yī)學(xué)而大大領(lǐng)先于世界的理論與經(jīng)驗。
參加筆談討論共有10位專家，其中對甘溫能否除大熱持肯定態(tài)度的占絕大多數(shù)，10位專家中，有8位專家共報導(dǎo)了10個典型病案，這10例病案中，除1例無記載體溫情況外，其它9例體溫均在39℃以上，其中超過40℃的有4例。所涉及的病種范圍相當廣泛，如急性白血病、黃疽型急性甲型肝炎、敗血癥、中毒性心肌炎、硬皮病、乙腦、遷延性肺炎、大葉性肺炎、麻疹合并肺炎，心衰、產(chǎn)后高熱、子宮切除術(shù)和脾切除術(shù)術(shù)后高熱以及原因未明之長期高熱等等。例如萬友生大夫曾治一李姓患者，為急性淋巴細胞白血病合并大葉性肺炎，高熱達400C以上不退，白細胞降至0.6×109/升，經(jīng)用各種抗生素和清肺解熱中藥無效?；颊吒邿岫嗪梗浔澈?，面、唇、舌淡白，精神萎靡，聲低氣細，惡心厭食，咳嗽，胸痛，吐血痰，脈虛數(shù)甚。萬大夫投以補中益氣溫加減方：黃芪、黨參各50克，白參、白術(shù)各15克，西洋參、升麻、柴胡、陳皮、炙甘草各10。2劑服后體溫降至38.7℃，復(fù)診守上方，柴胡加重至15克，更加青篙15克，繼服8劑體溫降至正常，其他癥狀大為好轉(zhuǎn)，惟仍咳嗽、胸痛、吐血痰，三診守上方加入桔梗、積殼、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、紫苑、款冬花等藥，更進20余劑，復(fù)查胸片示肺炎全部吸收，血象示急性淋巴細胞白血病癥緩解。本例身大熱，體溫高達400C以上而多汗，肢冷背寒，面唇舌淡白，精神萎靡，聲低氣細，現(xiàn)象熱而本質(zhì)寒，病情矛盾的主要方面在于氣虛，雖然兼有肺熱灼傷陽絡(luò)之癥，但治病必求其本，故投以補中益氣湯方解決主要矛盾，氣虛發(fā)熱證解除了，肺熱灼傷陽絡(luò)之癥也就迎刃而解。
當然，對于虛實夾雜證，采用補中益氣湯為基本方劑以外，還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱之輕重、累及臟腑之多寡，兼挾證之有無等等而辨證加減。對于氣虛與實邪兼挾之發(fā)熱，并非單純虛熱者，治療除了甘溫益氣以外，并不排除配合苦寒藥，這也符合東垣補中益氣加減黃芩之類法。因此甘溫除大熱法，其用方并不拘泥于補中益氣溫，不少專家還選用了升陽散火、升陽益胃、黃芪人參湯、歸脾湯、四君子湯以及桂附八味丸引火歸原法等等進行治療取得效果。東垣在補中益氣溫方后加減多達25條，足以示人辨證加減之重要。
綜合筆談各位專家所見，甘溫除大熱有其特定的含義，即指氣虛抑或陽虛所致之發(fā)熱。其發(fā)熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發(fā)高熱，否則發(fā)低熱。因此，體溫表上是否顯示發(fā)熱或高熱，不能作為我們是否采用甘溫除大熱法的依據(jù)，關(guān)鍵在抓住氣虛或陽虛這一本質(zhì)，這也說明了為什么不必拘于補中益氣湯，而可以采用升陽益胃湯、歸脾湯、桂附八味丸等其他方劑的道理。這些都說明中醫(yī)學(xué)在發(fā)展，現(xiàn)代高明的中醫(yī)有些已超過了東垣，東垣有知當含笑于九泉也，只可惜高明的中醫(yī)在今天大好形勢下成長太慢耳!
總而言之，甘溫能夠除大熱，實踐已經(jīng)作出檢驗，回答是明確而肯定的。 (廣州中醫(yī)藥大學(xué) 鄧鐵濤)