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著名老中醫(yī)學(xué)家朱良春教授臨床經(jīng)驗系列之〈26〉 內(nèi)容摘要：朱良春老師應(yīng)用甘溫除大熱法亦有獨到之處，今選其別陰陽、分虛實、師李氏甘溫除大熱之法而不用補(bǔ)中益氣湯之方之治驗二則并淺析體會，以論證中醫(yī)內(nèi)傷熱病學(xué)說涉及到臨床各科的事實。以期引起學(xué)者注意運(yùn)用中醫(yī)的甘溫除大熱法則，治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所不能解決的內(nèi)傷發(fā)熱諸證，如所謂功能性發(fā)熱，植物神經(jīng)功能失調(diào)發(fā)熱，血液病發(fā)熱(如白血病、敗血病)中毒性心肌炎，各種結(jié)核病，癌腫發(fā)熱，肝膽病發(fā)熱，泌尿系以及手術(shù)后發(fā)熱，產(chǎn)后發(fā)熱或所謂原因不明發(fā)熱及發(fā)熱待查等，并用中醫(yī)治療內(nèi)傷發(fā)熱的優(yōu)勢，論證中醫(yī)的科學(xué)性和先進(jìn)性。 關(guān)鍵詞：甘溫除大熱，六君子湯加味，加減理沖湯，朱良春 李東垣創(chuàng)立之甘溫除大熱法，是中醫(yī)治療內(nèi)傷發(fā)熱的重要治法，亦是《脾胃論》一書的核心論題，數(shù)百年來一直指導(dǎo)中醫(yī)臨床實踐。 朱良春老師臨床應(yīng)用甘溫除大熱之法頗多靈變，今選朱師臨證中仿甘溫除大熱之法，而不用補(bǔ)中益氣湯之方治驗二則，并據(jù)證淺析以饗同道。 1、高熱痰嗽，形似傷寒，上實中虛，六君加味退大熱 朱師指出：“甘溫除大熱法，應(yīng)托寬用方范圍，尤對上實中虛，痰飲內(nèi)伏，高熱痰嗽之治，不宜用升清有余而降濁不足之補(bǔ)中益氣湯加減”。 臨證中朱師常用六君子湯為主，選加桔梗、麥冬、懷牛膝、桑白皮、苡米、澤瀉等，療效確切. 歷年來筆者仿朱師之法頗為應(yīng)手，曾治鄭某，男，58歲，99年仲夏就診，2 個月前因外感未能及時治療，遷延旬日，突發(fā)惡寒，高熱不退而住某醫(yī)院治療(體溫上午39.5℃，下午38.7℃)咳嗽痰多稀薄，噴嚏頻頻，清涕奇多，頭痛，怠惰嗜臥，上樓喘乏，四肢困倦，小便短而不黃不赤，大便不暢，食量大減，夜間盜汗，言語聲低，四肢(末)端發(fā)涼較甚，雖發(fā)高熱而惡寒蓋被，口不渴，舌淡苔薄白，脈象虛大而數(shù)，因長期大熱不退，形體日趨瘦弱，2個月體重減輕5公斤，住院后實驗室檢查各項指標(biāo)正常，入院診斷①急性支氣管炎，②慢性鼻竇炎急性發(fā)作，③發(fā)熱待查。 2月來疊用各種抗生素，激素癥狀不見緩解。急請院內(nèi)中醫(yī)會診，先后用過“參蘇飲、蔥豉湯、麻黃湯加味、小青龍湯加減、荊防敗毒散、柴葛解肌湯”及補(bǔ)中益氣湯加羌活、防風(fēng)、薄荷、連翹等方，高熱、惡寒、噴嚏、咳嗽、頭痛、不思納食、盜汗等諸證不減，反致晚間咳嗽加劇不能平臥。 患者對醫(yī)院治療失去信心，執(zhí)意出院由親戚陪同就診于筆者，筆者據(jù)四診合參，證屬上實中虛。原本中焦脾胃素虧，健運(yùn)失職而停濕成痰，今發(fā)熱、咳嗽、減食是中虛上實之候，治宜補(bǔ)土清金，而不離甘溫除大熱之法。 方用六君子湯加味，藥用黨參20g、茯苓、炒白術(shù)各12g、灸甘草3g、生旱半夏、麥冬各10g、生姜、桑白皮各15g、懷牛膝30g、桔梗、陳皮各6g，每日1～2劑水煎服。藥服3劑，諸證大減，體溫降至37.5℃，咳嗽偶發(fā)，晚間已能平臥。再服5劑，熱退咳止，諸證基本消失。原方出入，囑再服10劑以鞏固療效。 翌年仲冬，因勞倦過甚，復(fù)(感)風(fēng)寒失治，舊病復(fù)發(fā)，體溫升至40℃且惡寒咳嗽甚劇。因筆者外出2旬未回，遂就診他醫(yī)，遍用甘寒退熱，養(yǎng)陰清熱，解肌退熱，溫陽退熱及西藥抗生素、激素等，高熱依舊不退，反致咳嗽加劇。 其間一醫(yī)亦用過補(bǔ)中益氣湯加味罔效。筆者返回家中后，病家即至索方。問明病情后，復(fù)授去年原方，投劑即效。守服10劑諸證均平，熱退咳止。囑守服香砂六君丸一段時間，以善其后。 按：甘溫除大熱乃屬熱因熱用之反治法。疾病的本質(zhì)是虛寒，但現(xiàn)象和本質(zhì)不同而出現(xiàn)假熱，甘溫除大熱是針對真寒假熱證。如謂甘溫除大熱專指氣虛發(fā)熱證，這和臨床實踐中所見之證有同中存異之議，本案因外感未能及時驅(qū)邪外出，致邪戀正虛，正不敵邪，真陽外越。雖見大熱，實屬假象，急宜甘溫扶正。此同名老中醫(yī)江育仁先生用甘溫藥治溫?zé)岵≈兄冏C和壞證理同。如江老治“遷延性肺炎”高熱長達(dá)3～6個月，其病例和本案共同見癥是：身熱不為汗解，汗出欠溫，四肢趾端發(fā)涼較甚，小溲雖少但不黃不赤，舌苔多薄白，脈雖數(shù)而無力，精神萎倦或有虛煩，和本案同屬病起外感，卻表現(xiàn)為內(nèi)傷發(fā)熱證狀。 所謂“不在邪多，而在正虛”此之謂也。本案尤其明顯的是上實中虛，真寒假熱。雖發(fā)高熱，而膝以下不溫，清涕奇多，咳痰稀薄，不饑惡食。時值仲夏炎熱之時，卻惡寒蓋被，諸象均證之假熱真寒，發(fā)熱乃屬正氣內(nèi)匱，真陽外越也。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論，飲食勞倦論》云：“脾胃之虛……則氣高而喘，身煩熱，為頭痛為渴而脈洪大……然而與外感風(fēng)寒所得之證頗同而理異。內(nèi)傷脾胃乃傷其氣，外感風(fēng)寒乃傷其形”。蓋傷外為有余，傷內(nèi)為不足，治有補(bǔ)瀉之別。 李東垣又提示我們“大熱”非表傷寒邪，皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，濕濁閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱作。當(dāng)代臨床家鄧鐵濤先生指出：“對于虛實夾雜之證，除了可采用李東垣主張的補(bǔ)中益氣湯為基本方外，還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱之重輕，累及臟腑之多寡，兼夾證之有無等等而辨證加減，靈活運(yùn)用……甘溫除大熱法，其用方并不拘泥于補(bǔ)中益氣湯”。 朱師應(yīng)用甘溫除大熱法治療勞倦內(nèi)傷(包括情志、飲食、勞倦、房事不節(jié)等，及治療氣虛，或氣血兩 虛或氣血兩虛兼夾外邪發(fā)熱，兼夾瘀血發(fā)熱等，均不拘于補(bǔ)中益氣湯加味。 本案上實中虛用朱師六君子湯加麥冬、懷牛膝、桑白皮、桔梗乃不離甘溫除大熱之法，且無補(bǔ)中益氣湯的升清有余，而降濁不足之弊。六君子湯為甘溫平調(diào)脾胃之劑，乃補(bǔ)中穩(wěn)妥之方，治氣虛痰飲結(jié)聚，脾胃不和變生諸癥者均宜。經(jīng)云：“壯者氣行則愈，怯者著而為病，”人以胃氣為本，勞倦傷脾，脾胃氣虛，一息不運(yùn)，便有積聚，或脹滿不食，或生痰留飲，因而肌肉消瘦，喘咳嘔噦，諸癥蜂起，而神機(jī)化絕矣。六君子湯用四君子湯加味而成?？妓木訙藦慕?jīng)方理中湯去干姜加茯苓而成。四君子湯亦是(補(bǔ))氣之代表方也。人參甘溫益胃致沖和之氣，白術(shù)微苦甘溫培補(bǔ)中宮，茯苓清治節(jié)，甘草調(diào)五臟?！傲蹦思雨惼ぽo以行氣，則補(bǔ)品不至泥而不行，更利肺金之逆氣，加半夏疏脾土之濕濁，而痰飲可除也；更妙在茯苓甘淡滲利，能助參術(shù)之健運(yùn)，且茯而下濟(jì)，兼可通陽。東垣之補(bǔ)中益氣湯亦由四君子湯化出。方中加麥冬配半夏，乃取仲景竹葉石膏湯及麥門冬湯二方中半夏伍麥冬之意。張錫純氏最喜二藥相伍，蓋半夏性溫辛通，燥濕化痰，麥冬甘寒，性陰而柔，雖潤肺之要品，但有咳嗽忌用之說。二藥潤燥相伍，剛?cè)嵯酀?jì)，治咳化痰相須而益彰矣。加懷牛膝味甘能補(bǔ)，帶澀能斂，兼苦直下，用之入腎，蓋腎主閉藏，澀精斂血，引諸藥下行。張錫純云：“重用牛膝引其氣血下行，并能引其浮越之火下行”。本案大熱咳嗽責(zé)其“陰火上沖”真寒假熱，其發(fā)熱正是浮越之火。牛膝下行為順，則氣火自潛。桑白皮甘寒入肺脾?！笆畡痹疲骸霸锟扇瘢０灼?、赤小豆之屬是矣。”羅天益言其瀉肺中伏火而補(bǔ)正氣，瀉邪所以補(bǔ)正也。李東垣云：“桑白皮甘以固元氣之不足而補(bǔ)虛，辛以瀉肺氣之有余而止咳。”桔?？嘈辽⒑?，甘平除熱，能引諸藥上行，俾清氣既得上升，則濁氣自行下降。六君子湯得麥冬、牛膝、桑白皮、桔梗四味藥輔佐，俾補(bǔ)虛退熱之中，兼寓瀉實之妙，且補(bǔ)脾之力益增。全方組成辛甘溫為主，輔以甘寒之品，正合東垣之說“惟當(dāng)辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣?！备狄惶岬氖轻t(yī)者臨床或撰文往往未提飲食宜忌，當(dāng)是疏忽和失誤。中醫(yī)學(xué)中之藥食同源，乃謂飲食菜果同是藥。以咳嗽為例，不論內(nèi)傷，外感、新咳、久咳，或寒、熱、虛、實諸證，包括本案高熱咳嗽均不例外，要嚴(yán)囑忌食海鮮、蝦蟹、酒醋、蔥蒜、咸菜、甜食、生冷、油膩等。這和療效相關(guān)密切。不講究飲食宜忌，即使是千錘百練的神方，亦效失過半。筆者借此文以作補(bǔ)遺，望能拋磚引玉(也)。 2、氣滯血瘀 高熱久羈，理沖湯加味退大熱 《素問調(diào)經(jīng)論》云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。 朱師指出：“諸(般)發(fā)熱，較易理解，惟獨脾中元氣不足，陰火上沖之發(fā)熱證，既與外感相似，又同陰虛有別，陽氣當(dāng)升反降，陰火當(dāng)降反升，其治法當(dāng)遵《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”之旨，采用甘溫除大熱之法”。朱師常用張錫純之“理沖湯”加減治療婦人氣滯血瘀，高熱久羈，療效卓著。 筆者驗之臨床，屢獲著效。曾治湯某，女，38歲，患者因長期發(fā)熱，體溫每日上午38.5℃至下午時漸降至37.5℃，多方求治年余未效，形體日漸瘦削，b超檢查診斷①慢性盆腔炎，②子宮附件囊腫。醫(yī)院實驗室查血小板減少，刻診，面色暗黑，倦怠嗜臥，少氣懶言，惡風(fēng)自汗，身熱惡寒，腰腿酸軟，兩側(cè)附件及宮體壓痛，兩少腹捫及條索狀腫塊，雙下肢多處結(jié)節(jié)性紅斑，舌淡胖苔薄白，脈虛數(shù)。帶下多無穢臭，經(jīng)來紫黑結(jié)塊，證屬脾氣不足，陰火上沖，氣滯血瘀，當(dāng)擬甘溫除大熱之法。方用理沖湯加減，藥用生黃芪、炒白術(shù)、文黨參、懷山藥各30g，花粉、徐長卿、桂枝、雞內(nèi)金各15g，三棱、莪術(shù)、赤白芍、炮山甲各10g，藥服5劑，諸證大減，上午體溫已復(fù)正常，高熱消失，惟下午仍有低熱(37.4～37.2℃)。囑再守服原方10劑，低熱亦退諸證基本消失，雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑基本退清。再囑守原方加仙靈脾30g一劑分2日服，2個月后b超復(fù)查兩側(cè)子宮附件囊腫已無，盆腔炎癥隨之消失，宮體及兩側(cè)附件處已無壓痛，兩少腹條索狀腫塊消失。更令患者欣慰的是面部暗黑已轉(zhuǎn)紅潤，體重增加，精神力氣已勝病前。 按：李東垣謂“火與元氣勢不兩立，故《內(nèi)經(jīng)》曰壯火食氣，氣食少火；少火生氣，壯火散氣”。張錫純理沖湯以甘溫補(bǔ)脾為主，活血去瘀調(diào)理沖脈為輔，蓋補(bǔ)脾升陽，脾氣健運(yùn)，清氣上升，氣機(jī)通暢，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，則陰火下潛，發(fā)熱自退。氣血調(diào)和，脈絡(luò)通暢，瘀血去，新血生，則婦科癥瘕，下肢紅斑隨之消失。甘溫除熱不僅用于急性熱病，亦可用于慢性雜病，因氣虛發(fā)熱，陽虛發(fā)熱，氣血虛發(fā)熱等，同樣會出現(xiàn)于雜病和久病之中。本案即是慢性病長期高熱久治不愈者,但體溫最高只有38.5℃。因此臨床中如把甘溫除大熱癥出現(xiàn)在雜病慢性病中之體溫和出現(xiàn)在急性熱病中之體溫指數(shù)高低理解為一個概念(如敗血病、白血病、均高至40℃以上)往往會造成誤診。鄧鐵濤老師指出“甘溫除大熱有其特定含義，即指氣虛抑或陽虛所致之發(fā)熱，其發(fā)熱程度可隨陽氣虛衰，虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發(fā)高熱，否則發(fā)低熱，因此，體溫表上顯示發(fā)熱或高熱，不能作為我們是否采用甘溫除大熱法的依據(jù)，關(guān)鍵在于抓住氣虛或陽虛這一本質(zhì)，這也說明了為什么不必拘于補(bǔ)中益氣湯的道理”。甘溫除大熱，歷代所研究的內(nèi)容，既有急性高熱病證，也有慢性低熱病證。它是中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱的主要治法，涉及到臨床各科?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所不能解決的內(nèi)傷發(fā)熱諸證，如所謂的不明原因發(fā)熱，發(fā)熱待查，功能性發(fā)熱，植物神經(jīng)功能失調(diào)發(fā)熱，泌尿系及手術(shù)后發(fā)熱，產(chǎn)后發(fā)熱，癌腫發(fā)熱，肝膽病發(fā)熱，血液病發(fā)熱，各種結(jié)核病發(fā)熱等等，中醫(yī)多可應(yīng)用甘溫除大熱之法，靈活變化，短期治愈。 那種認(rèn)為中醫(yī)不能治急性熱病的看法，顯然是錯誤的。但業(yè)中醫(yī)者必須深究臨床應(yīng)用之技巧，否則即招致中醫(yī)不能治急性熱病的冤說 |
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