糾結(jié)詞4：卵巢液區(qū)

解讀專家：花琪 主任醫(yī)師（上海交通大學(xué)附屬國(guó)際和平婦幼保健院）

顧女士：今年體檢，婦科超聲報(bào)告上寫(xiě)著“卵巢液性暗區(qū)”，這是卵巢囊腫的意思嗎？聽(tīng)說(shuō)卵巢囊腫是先天性的，我以前體檢為什么沒(méi)發(fā)現(xiàn)呢？

作為一名婦科醫(yī)生，在門(mén)診時(shí)常見(jiàn)到一些像顧女士這樣神情緊張、心理焦慮的女性，因?yàn)閶D科體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“卵巢液性暗區(qū)”“卵巢囊腫”而前來(lái)就診。她們常常擔(dān)心這一系列問(wèn)題：卵巢液性暗區(qū)等于卵巢囊腫嗎？卵巢囊腫是不是腫瘤？會(huì)不會(huì)是惡性的？要不要手術(shù)？手術(shù)后會(huì)有什么影響？

卵巢液性暗區(qū)≠卵巢囊腫

其實(shí)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢液性暗區(qū)（卵巢液區(qū)），并不等同于卵巢囊腫。因?yàn)槁殉彩侵芷谛宰兓?，主要包括從初?jí)卵泡變?yōu)槌墒炻雅莸淖兓^(guò)程，在排卵之后排卵的部位將會(huì)發(fā)生變化，歷經(jīng)血體-黃體-白體-萎縮等系列過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，正常的卵泡一般發(fā)育到一定程度時(shí)將會(huì)排出成熟卵泡，但是也會(huì)出現(xiàn)一些特殊情況，如：發(fā)育大的卵泡沒(méi)有排出繼而黃素化，而是慢慢被體內(nèi)吸收掉，從而在超聲檢查中表現(xiàn)為“卵巢液性暗區(qū)”，這種情況本身不是卵巢腫瘤，是屬于月經(jīng)周期中的常見(jiàn)生理現(xiàn)象，并不是真正意義上的病理變化。

因此，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)“卵巢液性暗區(qū)”，需要鑒別卵巢腫物屬于實(shí)性還是囊性的。如果卵巢腫物小于5厘米而且屬于囊性，建議下一次月經(jīng)干凈后再進(jìn)行一次超聲檢查，以排除卵巢生理性囊腫。但是，如果隨診3個(gè)月或口服避孕藥2~3個(gè)月，囊腫持續(xù)存在或增大，則應(yīng)考慮為病理性囊腫，如卵巢腫瘤等。

由此可見(jiàn)，顧女士這種情況只需要在月經(jīng)干凈后復(fù)查B超，看看卵巢液區(qū)是否存在，如果消失，那就說(shuō)明之前體檢時(shí)是生理性的液區(qū)。如果仍然存在，再考慮其他病理性情況。

病理性囊腫需明確診斷并治療

卵巢的病理性囊腫，最常見(jiàn)的是卵巢良性腫瘤，如卵巢成熟性畸胎瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、黏膜性囊腺瘤等，以及卵巢內(nèi)膜異位癥囊腫等。凡是病理性囊腫，均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)明確診斷并干預(yù)。

需要特別警惕的是，如果超聲檢查中，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫合并有中等回聲，或者有乳頭成分，并且提示有血流信號(hào)，需要考慮交界性腫瘤（介于良惡性腫瘤之間的一種腫瘤）或者惡性腫瘤的可能性，應(yīng)及早到醫(yī)院治療。

來(lái)潮前、絕經(jīng)后女性卵巢囊腫大多為病理性

卵巢腫瘤可發(fā)生在任何年齡，月經(jīng)來(lái)潮前的小姑娘和絕經(jīng)后的女性，一旦出現(xiàn)卵巢囊腫，一般建議手術(shù)治療。因?yàn)檫@兩種人群中發(fā)生的卵巢囊腫大多數(shù)都不是生理性的，如果不及時(shí)處理可能會(huì)帶來(lái)其他問(wèn)題。

哪些情況提示卵巢惡性腫瘤

在體檢中，發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤最重要的檢查是B超和腫瘤標(biāo)志物。

如果B超提示以下幾種情況，則提示腫瘤有惡性可能，應(yīng)該手術(shù)處理。如：囊腫不是純囊性回聲，特別是含有實(shí)性成分；囊腫血流豐富，或者提示囊腫有低阻血流；雙側(cè)囊腫合并腹水。

卵巢的腫瘤標(biāo)志物主要是CA125和CA199。如果這兩項(xiàng)指標(biāo)增高，特別是進(jìn)行性升高，也應(yīng)該考慮手術(shù)治療，以排除惡性腫瘤。

糾結(jié)詞5：盆腔積液

解讀專家：任蕓蕓 主任醫(yī)師（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科主任）

吳女士：我身體一向很好，每年體檢都沒(méi)問(wèn)題，今年體檢時(shí)婦科超聲發(fā)現(xiàn)有盆腔積液10毫米，報(bào)告上也沒(méi)有明確診斷。正常情況下是不是不應(yīng)該有盆腔積液？有盆腔積液是不是就說(shuō)明存在盆腔炎癥？現(xiàn)在應(yīng)該怎么辦呢？

婦科體檢超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)少量盆腔積液的情況比較多見(jiàn)，不必過(guò)于緊張，應(yīng)進(jìn)一步檢查尋找產(chǎn)生盆腔積液的原因，針對(duì)原因進(jìn)行處理。

根據(jù)產(chǎn)生原因，盆腔積液分為生理性及病理性兩大類。

排卵期、月經(jīng)期可有生理性盆腔積液

在解剖上，盆腔處于腹腔最低的部位，當(dāng)盆腹腔臟器有少量滲出液、漏出液或破裂出血時(shí)，液體會(huì)首先聚積在盆腔，從而形成盆腔積液。這些情況屬于生理性的，不需要臨床治療。如：

正常生育年齡的婦女在排卵期，卵母細(xì)胞、包繞它的卵丘顆粒細(xì)胞以及卵泡液一起排出，從而產(chǎn)生少量盆腔積液；

少數(shù)婦女在月經(jīng)期，由于子宮收縮造成經(jīng)血倒流，少量經(jīng)血可以經(jīng)輸卵管倒流入盆腔，形成盆腔積液。

病理性盆腔積液主要有4種原因

發(fā)生病理性盆腔積液的常見(jiàn)原因主要有盆腔炎、結(jié)核性盆腔炎、異位妊娠、卵巢及輸卵管惡性腫瘤等。

1.盆腔炎

盆腔炎是指上生殖道及其周?chē)M織的炎癥，主要有子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎，其中輸卵管炎最常見(jiàn)，大多發(fā)生在生育年齡婦女。

盆腔炎的癥狀可因炎癥輕重及病變范圍大小不同而不同，主要表現(xiàn)有下腹痛（一側(cè)或雙側(cè)，可為持續(xù)性、活動(dòng)或性交后加重）、腰部酸痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多等，若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀。急性炎癥期主要采用抗生素、中藥治療，盆腔膿腫對(duì)抗生素治療效果不明顯，可采用手術(shù)治療。

2.結(jié)核性盆腔炎

女性生殖器結(jié)核中，輸卵管結(jié)核最為多見(jiàn)，一般雙側(cè)居多，輸卵管增粗肥大。輸卵管結(jié)核常合并盆腔腹膜結(jié)核，腹膜及盆腔臟器表面布滿粟粒狀結(jié)核病灶，產(chǎn)生大量的滲出液聚積在盆腔。

3.異位妊娠

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，最常見(jiàn)的是輸卵管妊娠。若輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，則會(huì)造成輸卵管壁破裂出血，血液聚積在子宮直腸陷凹而形成盆腔積液。超聲檢查僅能顯示盆腔積液，不能顯示積液是否是血液。異位妊娠患者多有不規(guī)則陰道出血、下腹痛，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。

4.卵巢及輸卵管惡性腫瘤

發(fā)生卵巢及輸卵管惡性腫瘤，腹水一般較多，超聲及磁共振檢查在附件區(qū)發(fā)現(xiàn)占位，腫瘤指標(biāo)等檢測(cè)有助于診斷及鑒別診斷。

綜上所述，婦科體檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)少量盆腔積液，可詳細(xì)結(jié)合病史、癥狀以及體征等，明確是正常積液還是異常積液。如確診為異常積液，則要明確導(dǎo)致積液的原因，去除病因是關(guān)鍵。

Tips：盆腔炎的4種常見(jiàn)原因

女性生殖道對(duì)細(xì)菌的侵入有一定的防御功能，對(duì)入侵病原體的反應(yīng)與病原體的種類、數(shù)量、毒力及機(jī)體的免疫力有關(guān)，只有在細(xì)菌毒力、數(shù)量、機(jī)體免疫力三者之間的平衡失調(diào)時(shí)才會(huì)增加盆腔炎癥的機(jī)會(huì)。引起盆腔炎的常見(jiàn)原因有以下幾種：

●宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染 人工流產(chǎn)、刮宮、輸卵管通液、子宮輸卵管造影、宮腔鏡手術(shù)、放環(huán)及取環(huán)術(shù)后，如果手術(shù)消毒不嚴(yán)格、原有生殖系統(tǒng)感染、術(shù)后不注意個(gè)人衛(wèi)生、有性生活等，會(huì)造成下生殖道內(nèi)源性細(xì)菌的上行性感染。

●不注意經(jīng)期衛(wèi)生 月經(jīng)期間子宮內(nèi)膜剝脫，宮腔內(nèi)血竇開(kāi)放，并有凝血塊存在，這是細(xì)菌滋生的良好條件。如果在月經(jīng)期間不注意衛(wèi)生，使用衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)不合格的衛(wèi)生巾或衛(wèi)生紙，或有性生活，就會(huì)給細(xì)菌提供上行感染的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致盆腔炎癥。

●鄰近器官炎癥直接蔓延 如：闌尾炎、腹膜炎通過(guò)直接蔓延等累及至盆腔。

●產(chǎn)褥感染 指產(chǎn)褥期內(nèi)生殖道受病原體侵襲而引起的局部或全身感染，可能與孕期衛(wèi)生不良、胎膜早破、嚴(yán)重貧血、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)后出血等有關(guān)。

糾結(jié)詞6：內(nèi)膜回聲不均

解讀專家：任蕓蕓 主任醫(yī)師（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科主任）

李女士：去年體檢時(shí)，婦科超聲提示“疑似子宮內(nèi)膜息肉”；今年體檢時(shí)，是月經(jīng)周期第6天，超聲醫(yī)生說(shuō)沒(méi)有息肉，只說(shuō)“子宮內(nèi)膜回聲不均勻”，報(bào)告上還寫(xiě)著“子宮內(nèi)膜7毫米”。雖然沒(méi)什么癥狀，但我還是挺忐忑的，子宮內(nèi)膜7毫米、回聲不均勻說(shuō)明什么問(wèn)題？需要進(jìn)一步檢查治療嗎？

子宮內(nèi)膜經(jīng)歷3階段周期性變化

子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層，子宮內(nèi)膜功能層受卵巢激素變化的調(diào)節(jié)，具有周期性的增殖、分泌和脫落性變化；基底層在月經(jīng)后再生并修復(fù)子宮內(nèi)膜創(chuàng)面。根據(jù)子宮內(nèi)膜組織學(xué)變化，月經(jīng)周期分為增殖期、分泌期、月經(jīng)期3個(gè)階段。

1.增殖期

月經(jīng)周期第5~14日，與卵巢周期中的卵泡期相對(duì)應(yīng)，在雌激素的作用下，子宮內(nèi)膜表面上皮、腺體、間質(zhì)、血管均呈增殖性變化，稱增殖期。這段時(shí)期子宮內(nèi)膜逐漸增厚，增殖早期子宮內(nèi)膜厚3~6毫米，卵泡達(dá)成熟時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度一般可達(dá)10~14毫米。

2.分泌期

月經(jīng)周期第15~28日，與卵巢周期中的黃體期相對(duì)應(yīng)，黃體分泌的雌激素、孕激素使增殖期子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚，含有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有利于受精卵的著床，稱分泌期。分泌晚期，子宮內(nèi)膜厚度可達(dá)10毫米。

3.月經(jīng)期

月經(jīng)周期第1~4日，為子宮內(nèi)膜海綿狀功能層從基底層崩解脫落期。經(jīng)前24小時(shí)，內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈節(jié)律性收縮及舒張，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管壁及組織缺血壞死、剝脫，脫落的內(nèi)膜碎片及血液一起從陰道流出，即月經(jīng)來(lái)潮。月經(jīng)干凈后2~3天，子宮內(nèi)膜厚度一般為5~6毫米。

內(nèi)膜增厚、回聲不均有3種可能

李女士去年體檢，婦科超聲提示“疑似子宮內(nèi)膜息肉”；今年體檢，月經(jīng)第6天，超聲提示：子宮內(nèi)膜7毫米，回聲不均勻。在月經(jīng)第6天，子宮內(nèi)膜厚度7毫米，還是偏厚的，并且回聲不均，可能存在以下幾種情況。

1.子宮內(nèi)膜增生癥

包括單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生，可因月經(jīng)期內(nèi)膜脫落不全而致。正常月經(jīng)前子宮內(nèi)膜各部脫落同步、完全、快速，而無(wú)排卵時(shí)子宮內(nèi)膜由于雌激素的波動(dòng)，脫落不規(guī)則和不完整，缺乏足夠的功能層組織丟失而難以有效刺激內(nèi)膜的再生和修復(fù)，超聲圖像上可以表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲不均勻。

2.很小的內(nèi)膜息肉

子宮內(nèi)膜息肉是因炎癥等因素作用而形成，由內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成的腫塊，常有蒂突向?qū)m腔。子宮內(nèi)膜息肉患者可能出現(xiàn)月經(jīng)的改變，包括月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道出血等，超聲聲像圖表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)、與子宮內(nèi)膜分界清晰。但如果息肉較小時(shí)，患者可以無(wú)任何臨床癥狀，僅在病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉的存在。

3.子宮內(nèi)膜癌

是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，子宮內(nèi)膜腺癌最為常見(jiàn)。超聲聲像圖上表現(xiàn)為宮腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)不均質(zhì)回聲，內(nèi)膜不均。子宮內(nèi)膜癌患者極早期無(wú)明顯癥狀，隨著病情的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)陰道出血、陰道排液、疼痛等癥狀。

超聲是婦科疾病的主要輔助檢查手段，但超聲檢查僅僅是一種影像學(xué)檢查，不可能代替病理檢查。在某些疾病的早期，超聲表現(xiàn)不典型時(shí)，超聲診斷有一定的主觀性，不同的醫(yī)生可能會(huì)有不同的診斷。李女士去年體檢超聲檢查考慮有子宮內(nèi)膜息肉的可能，今年月經(jīng)第6天，子宮內(nèi)膜厚度7毫米，回聲不均勻，但仍有小的子宮內(nèi)膜息肉的可能，可以行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查進(jìn)一步明確診斷。