文｜歐陽(yáng)峰

來(lái)源｜看醫(yī)界（ID:vistamed)

國(guó)家醫(yī)保局全面出手了！

近日，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)，以下簡(jiǎn)稱14號(hào)文件）明確在全面檢查的基礎(chǔ)上，2019年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，嚴(yán)查嚴(yán)打定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約違規(guī)違法行為，并公布了突出打擊的重點(diǎn)。

嚴(yán)查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)違法！

通知中對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)打擊的重點(diǎn)分別為：

1、二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；

2、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；

3、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

違規(guī)、違法行為監(jiān)督檢查全覆蓋！

那么，如何發(fā)現(xiàn)相關(guān)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保違規(guī)、違法行為呢？14號(hào)文件明確表示將完善工作機(jī)制，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。

要求各統(tǒng)籌地區(qū)要整合各方資源，集中專門力量，創(chuàng)新工作方式，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約違規(guī)違法行為，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。

并要綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)整體謀劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，及時(shí)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查比例不低于10%。

要高度警惕！這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為重災(zāi)區(qū)

上月的25日，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，其中被通報(bào)了7起醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例：

案例一：內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份，存在過度檢查、過度診斷、過度醫(yī)療等違反協(xié)議管理行為。其中2016年6月至2017年10月，虛假住院7例，涉及醫(yī)保基金2.2萬(wàn)元。

案例二：安徽省淮南市毛集第二醫(yī)院以免費(fèi)體檢為由，獲取阜陽(yáng)市潁上縣參合群眾信息，編造住院治療材料，套取新農(nóng)合基金。2016年8月至2018年8月，該院共編造450人次虛假住院信息，騙取新農(nóng)合基金136萬(wàn)元。

案例三：湖北省黃岡市蘄春縣五洲醫(yī)院于2018年8月，通過掛床住院、以體檢為由誘導(dǎo)住院、無(wú)醫(yī)囑用藥等方式，騙取醫(yī)?；?.1萬(wàn)元。

案例四：湖南省茶陵縣洣江衛(wèi)生院虛構(gòu)五保戶住院騙取醫(yī)?；鸢?。

案例五：重慶市開州區(qū)普渡村衛(wèi)生室騙取醫(yī)?；鸢?。

案例六：四川省達(dá)州市仁愛醫(yī)院誘導(dǎo)病人住院騙取醫(yī)?；鸢?。

案例七：甘肅省天水市秦安中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院誘導(dǎo)病人住院騙取醫(yī)?；鸢浮?/p>

其中民營(yíng)醫(yī)院4起，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2起，衛(wèi)生室1起。可以說(shuō)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生院正在成為醫(yī)保監(jiān)管打擊重災(zāi)區(qū)。

對(duì)此業(yè)內(nèi)人士表示，相對(duì)于公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)違法更容易被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，而且不少民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老板和院長(zhǎng)還或?qū)⒚媾R牢獄之災(zāi)?？梢哉f(shuō)，在新醫(yī)保局時(shí)代，違法成本和被嚴(yán)查嚴(yán)處的概率正大大提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理者依法依規(guī)才是長(zhǎng)久之計(jì)。