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房顫患者卒中總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)房顫患者的5倍，房顫導(dǎo)致的卒中一年致殘率和死亡率超過(guò)50%，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過(guò)1/3。

近期，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)（AHA/ACC/HRS）發(fā)布的2019年房顫管理指南（下文簡(jiǎn)稱“新指南”）^[1]，在血栓栓塞事件預(yù)防一章多處將“抗栓（Antithrombotic）”替換為了“抗凝（Anticoagulant）”，新指南為何做出這樣的調(diào)整？又會(huì)給房顫的臨床診治帶來(lái)哪些影響呢？

圖1：2019年美國(guó)房顫管理指南題圖

為此，《醫(yī)學(xué)界》特邀上海市房顫中心聯(lián)盟主席、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的李毅剛教授對(duì)新指南熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行深度解析，和小編一起看看吧~

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要說(shuō)明白兩者區(qū)別，咱們得先從血栓談起。

血栓可分為動(dòng)脈血栓和靜脈血栓，兩者形成的機(jī)制不同：

房顫發(fā)作時(shí)，心房無(wú)序顫動(dòng)失去有效的收縮和舒張，心房泵血功能惡化或喪失，導(dǎo)致心臟內(nèi)的血流速度減慢，血液易在左心房、左心耳部位滯留，進(jìn)而形成以凝血因子和纖維蛋白網(wǎng)為主的“靜脈”血栓。因此，臨床上對(duì)于房顫的患者為預(yù)防血栓形成基本都是給予抗凝治療。

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抗凝治療可使房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低60%-70%，目前國(guó)際公認(rèn)CHA?DS?-VASc評(píng)分用于評(píng)估是否需要抗凝治療，其中女性本身是房顫患者卒中的危險(xiǎn)因素之一。

2014年發(fā)布的房顫管理指南建議CHA?DS?-VASc評(píng)分0分的患者可不接受抗凝治療，1分可使用口服抗凝藥，2分及以上應(yīng)長(zhǎng)期使用抗凝藥物。

但近期的臨床研究顯示，在不存在其他危險(xiǎn)因素的情況下，女性似乎不增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。換而言之，如果女性是唯一的危險(xiǎn)因素，則其CHA?DS?-VASc評(píng)分不為1。只有當(dāng)另一個(gè)危險(xiǎn)因素存在時(shí)，女性才會(huì)增加栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)，增加CHA?DS?-VASc評(píng)分。

表1：CHA2DS2-VASc評(píng)分

因此，新指南推薦CHA?DS?-VASc評(píng)分男性高于2分、女性高于3分的房顫患者建議口服抗凝藥物。對(duì)此，李毅剛教授認(rèn)為新指南對(duì)女性房顫患者的界定更加明確，有利于臨床醫(yī)生對(duì)房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)的判斷。

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2014年美國(guó)房顫指南推薦，非瓣膜性房顫且CHA?DS?-VASc評(píng)分為1，可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療（IIb，C）^[2]。

但新指南否定了阿司匹林單藥治療在房顫患者血栓栓塞事件預(yù)防中的地位，建議CHA?DS?-VASc評(píng)分男性=1分、女性=2分（中度至重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械心臟瓣膜者除外），可以考慮使用口服抗凝藥物治療（IIb，C-LD）。

此外，2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）房顫指南不推薦單純使用抗血小板藥物用于房顫卒中的預(yù)防，無(wú)論卒中風(fēng)險(xiǎn)高低（III，A）^[3]；2018中國(guó)房顫指南將單獨(dú)使用抗血小板治療用于預(yù)防房顫血栓栓塞列為III類推薦^[4]。

阿司匹林難道就此退出了房顫舞臺(tái)嗎？并非如此。

據(jù)李毅剛教授介紹，很多房顫患者伴有其他心血管疾病，其中房顫合并冠心病是臨床工作中的常見(jiàn)情況。這類患者在使用抗凝藥物的同時(shí)，往往還要加用抗血小板藥物，但同時(shí)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上最為關(guān)鍵的問(wèn)題在于平衡好其缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)此，2016年ESC房顫指南的主張是盡量縮短雙聯(lián)或三聯(lián)治療時(shí)間。

但是，對(duì)于植入支架的房顫合并ASC的患者（CHA?DS?-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥2），新指南建議使用P2Y₁₂抑制劑和調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑（VKA）雙聯(lián)治療而非三聯(lián)治療（IIa，B-R）。

這一建議主要是考慮到三聯(lián)治療的出血風(fēng)險(xiǎn)，近期《循環(huán)雜志（circulation）》刊登的一項(xiàng)研究顯示，與VKA的單藥治療相比，VKA和抗血小板藥物的雙聯(lián)治療出血風(fēng)險(xiǎn)增加82%；VKA的三聯(lián)治療出血風(fēng)險(xiǎn)增加3倍多，即使是用直接口服抗凝藥（DOAC）替換VKA的三聯(lián)治療出血風(fēng)險(xiǎn)仍增加2倍多^[5]。

圖2：circulation文章題圖

“從目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)看，不建議房顫合并冠心病患者長(zhǎng)期使用三聯(lián)藥物方案?！崩罱淌谌缡钦f(shuō)。

- 未完待續(xù)，敬請(qǐng)期待下篇 - 

- 完 -