男性不育癥發(fā)病率近年來顯著提高，已成為影響男女雙方關系和家庭穩(wěn)定的全球性問題。我國流行病學資料顯示，近10年來我國男性精液質(zhì)量呈下降趨勢，在不育夫婦的病因分析中，男性因素占50%。現(xiàn)代醫(yī)學缺乏男性不育癥的針對性治療，大多治療手段尚處在經(jīng)驗治療階段，缺乏大樣本的循證醫(yī)學證據(jù)加以支持。中醫(yī)藥治療男性不育癥歷史悠久，除傳統(tǒng)口服中藥治療之外，針刺療法對不育癥的診療應用日久，積累了大量經(jīng)驗。筆者現(xiàn)將針刺治療男性不育癥相關機制及問題加以述評，以期為同領域醫(yī)師及學者提供參考。

1 中醫(yī)學對男性不育癥的認識

    早在上古時期，古人就對男性不育有了較為深刻的認識，將其定義為“精少”、“無子”、“男子難嗣”等。《素問·上古天真論》中就有“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”等記載，系統(tǒng)描述了男性自幼至老的生長規(guī)律及生殖功能的盛衰過程，并且奠定了“腎藏精，主生殖”這一經(jīng)典理論基礎，為后代醫(yī)家沿用至今。腎中精氣充盛則促進生殖媒介“天癸”的成熟，并且由此開啟生長發(fā)育并維持生殖功能，男子的突出表現(xiàn)為“精氣溢泄”，能調(diào)和陰陽而有子。故補腎法是中醫(yī)藥治療男性不育癥的基本原則，腎中精氣的盛衰通過“天癸”的介導作用決定人體發(fā)育、生長、衰老以及生殖功能的正常與否。生殖之精雖由腎中精氣所化生，同時也與五臟之精氣密切相關，故 “五臟調(diào)，精氣足，藏泄有常，氣化有度”，在維持生殖功能中不可或缺，這也充分體現(xiàn)出中醫(yī)學的整體觀念。若五臟失調(diào)，精氣衰少，藏泄無常，氣化障礙則導致男性無子，故中醫(yī)學認為本病與腎、肝、心、脾等臟腑功能均相關，而與腎臟關系最為密切。

2 針刺治療男性不育癥方法

    針刺療法具有近千年歷史，經(jīng)過長時間實踐總結出一套嚴謹?shù)闹委熇碚擉w系，以辨證取穴、循經(jīng)取穴及遠近取穴作為穴位選擇的基本原則。在治療方面，以“腎藏精、主生殖”理論為基礎，圍繞“補腎填精益髓”這一基本原則進行穴位選擇以及行針手法的應用；同時根據(jù)中醫(yī)學整體觀念適時選擇如肝經(jīng)、脾經(jīng)之穴位；另外還有經(jīng)驗穴治療。但上述原則均需建立在醫(yī)者對患者病因病機的理解及掌握，以某一經(jīng)驗穴加減輔助穴位，如常用的大赫、會陰等穴。還有很多針藥聯(lián)合治療男性不育癥的臨床研究，如中藥、中西藥物聯(lián)合針刺、艾灸等傳統(tǒng)方法治療。

3 針刺治療男性不育癥的作用機制

3.1調(diào)節(jié)男性下丘腦—垂體—睪丸性腺軸

    現(xiàn)代醫(yī)學認為，生殖系統(tǒng)的生長發(fā)育以及功能正常與否受內(nèi)分泌系統(tǒng)所支配，男性激素主要由下丘腦—垂體—睪丸性腺軸釋放并精確地調(diào)控睪丸產(chǎn)生精子，眾多研究表明針刺影響組織的內(nèi)分泌環(huán)境，調(diào)節(jié)垂體—腎上腺皮質(zhì)機能，促進腎上腺皮質(zhì)激素的釋放。中醫(yī)學認為氣海穴與元氣關系密切，而元氣又具有推動促進生長發(fā)育和生殖等功能，相關動物實驗研究發(fā)現(xiàn)針刺小鼠“氣?！毖艽龠M性腺激素分泌，增加性腺器官重量。相關臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺可通過調(diào)控下丘腦—垂體—睪丸軸來調(diào)節(jié)激素的分泌水平，可以提高睪酮濃度、降低雌二醇濃度，從而達到正常的精子密度及精子成活率。平補平瀉針挑療法通過對生殖激素進行雙向調(diào)節(jié)，使其恢復到一個相對平衡的正常狀態(tài)，從而通過生殖激素對精子生成、成熟等環(huán)節(jié)的影響，調(diào)節(jié)生精功能，使精液各項指標有明顯的改善，從而治療精子異常癥。

3.2抗氧化作用

    活性氧（ROS）是機體組織正常的有氧代謝的產(chǎn)物，ROS對男性生殖能力的影響已被廣泛關注，精子細胞富含大量線粒體，因此精子中ROS的產(chǎn)生在線粒體系統(tǒng)相當活躍，同時精漿中存在著大量抗氧化酶，其功能是清除氧自由基，從而維持活性氧的產(chǎn)生和清除之間的動態(tài)平衡。精漿中的過氧化物歧化酶（SOD）是活性氧的清除物質(zhì)之一，它與活性氧處于動態(tài)平衡，若此平衡遭到破壞，將使精漿中的活性氧增多、精子功能將受到影響。氧化應激是弱精子癥產(chǎn)生的重要作用機制，研究發(fā)現(xiàn)弱精子癥患者精漿SOD活力明顯降低，丙二醛（MDA）水平升高。一般針刺采用補腎穴位為主，如關元、足三里等，臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺足三里、關元穴能調(diào)節(jié)致衰小鼠睪丸內(nèi)一氧化氮合酶含量， 升高過氧化氫酶（CAT）含量、降低MDA含量，提高小鼠睪丸組織抗氧化能力，顯著改善小鼠睪丸組織內(nèi)的超微結構。

3.3抗炎作用

    皮膚作為人體最大的外周感受器官，同時起到人體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境聯(lián)通的橋梁作用，皮膚下分布著復雜的末端感受神經(jīng)。因此，Zhao JJ 等認為人體內(nèi)存在腦—皮膚軸，當機體內(nèi)出現(xiàn)有害刺激時，腦—皮膚軸會通過神經(jīng)系統(tǒng)的信號傳導發(fā)揮作用，而這就是針刺治療的基礎。機體部位出現(xiàn)炎癥反應后，針刺通過對皮膚進行有效刺激，分布在皮膚下的外周感受神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)沖動并將其通過神經(jīng)纖維傳遞至脊髓神經(jīng)根，經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理的神經(jīng)沖動再由交感神經(jīng)節(jié)后纖維到達腎上腺髓質(zhì)區(qū)，激發(fā)腎上腺組織功能性釋放神經(jīng)類物質(zhì)兒茶酚胺，抑制血管通透性，降低組織液滲出、水腫，起到消炎、修復等作用。臨床上男性不育癥合并前列腺炎較常見，慢性前列腺炎患者的前列腺組織上皮細胞由于受到炎癥刺激導致酶分泌功能停止或不足，產(chǎn)生的生物學效應常見于精液液化不良或不液化，主要機理在于炎癥反應產(chǎn)生的ROS、細胞因子以及抗精子抗體（AsAb）增多，合成SOD減少，導致前列腺液微量元素含量下降而引起異常。可見前列腺炎通過改變精液成分、精液酸堿度、精液黏稠度、精液液化、精子密度與精液量影響生育功能，多環(huán)節(jié)對精子的損害終將導致前列腺因素性不育。針刺可以通經(jīng)絡、行氣血，改善炎癥部位局部血液循環(huán)和代謝功能，減緩或者消除炎性反應癥狀，加快新陳代謝產(chǎn)物的排出，使前列腺的功能逐步恢復正常，從而提高男性精子質(zhì)量，達到治療男性不育癥的目的。

3.4調(diào)節(jié)免疫作用

    免疫性因素也是引起男性不育的另一重要因素，長期的生殖道感染、梗阻以及醫(yī)源性或其他因素造成的損傷會嚴重損害睪丸內(nèi)血—睪屏障平衡，或出現(xiàn)輸精管、射精管等生殖道淋巴細胞變性造成免疫耐受機制失衡，在男子血液、精漿以及精子中發(fā)生免疫應答反應，導致精子、精漿或血液中出現(xiàn)AsAb，從而引起精液參數(shù)異?；蚴茉欣щy而導致不育。現(xiàn)代中醫(yī)認為免疫性不育的病機較為復雜，概屬虛、實、痰、濕、熱、郁單獨出現(xiàn)或二者以上兼之。倫新等采用俞原配穴針刺法對100例男性不育癥抗精子抗體患者進行治療，結果顯示針刺治療方法能夠顯著提高患者精子各項參數(shù)，并且能夠降低血清或（和）AsAb的陽性水平。謝元平等對免疫性不育癥雄性大鼠進行針刺干預，針刺組在降低大鼠血清AsAb水平方面優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.5改善精漿生化指標

    精漿作為精液中的重要組成部分，對精子的運動提供必要的保障，因此在精漿中的相關理化指標正常與否對精子質(zhì)量具有重要意義。常用精漿生化指標包括中性α-葡萄糖苷酶、精漿果糖、精漿鋅。中性α-葡糖苷酶由睪丸內(nèi)副高上皮細胞分泌，是反應附睪功能的標志性酶，對精子成熟具有重要意義；精漿果糖是由葡萄糖在精囊腺中通過酶促作用轉化而產(chǎn)生，其主要功能是為精子軸絲收縮提供能量，是臨床上衡量精囊分泌功能的特異性指標；鋅作為人體內(nèi)重要的必需微量元素，直接參與精子在睪丸內(nèi)的生成、成熟、獲能等生物進程。研究發(fā)現(xiàn)針灸治療不育癥患者3、6個月后，能顯著改善不育癥患者精漿酸性磷酸酶和精漿果糖水平。有臨床研究采用針挑治療男性不育癥患者，治療后發(fā)現(xiàn)患者精漿超氧化物歧化酶微量元素鋅顯著增加，而鎘明顯下降，可顯著改善和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能、有提高精子與精漿質(zhì)量、提高妊娠率的作用。

4 存在的問題

4.1針刺的選穴

    男性生殖機能與腎氣及沖任脈功能關系密切，針刺治療男性不育癥的臨床研究中多選用氣海、關元、中極、太溪等穴位以補益腎精，配合足三里補脾胃、調(diào)氣血，三陰交調(diào)肝脾腎，百會、神庭通任督。隨著中醫(yī)證候學研究的不斷深入，男性不育癥的中醫(yī)證候類型不僅僅是以腎虛為主，臨床上需要醫(yī)生仔細全面的辨證，使用補腎、健脾、疏肝、清熱、化瘀等個體化綜合中醫(yī)治法進行體質(zhì)干預。可見，今后的針刺治療男性不育癥的研究應該在中醫(yī)辨證的前提下，根據(jù)不同的病因病機來選取選穴進行治療，相關的行業(yè)標準和指南應進一步規(guī)范，更有利于臨床療效的驗證和作用機制的研究。

4.2手法量學的問題

    自古代《標幽賦》記載：“氣至而有效”，“氣速至而速效”，可見針灸手法在疾病治療中歷來受到醫(yī)家的重視，臨床上常常以辨證分型為本，根據(jù)不同情況采取不同行針手法，且需確保手法得氣效應，因后者與療效密切相關。臨床中針刺補法瀉法都可以應用，一般補法居多，亦可平補平瀉，瀉法次之，另有使用燒火山、青龍擺尾、白虎搖頭等。在手法得氣方面，需保證腹部腧穴如中極、關元、氣海等男科常用穴位針感放射至下腹部甚至會陰部；下肢常用穴位如足三里、三陰交等需確保針感經(jīng)雙下肢上傳至會陰部；背部穴位腎俞、次髎等一般要使針感放射至臀部。但由于針刺刺激參數(shù)的不統(tǒng)一和操作手法的主觀性等因素，導致目前針刺手法量學方面還缺乏統(tǒng)一的共識，尚需增加針刺手法量化方向的基礎與臨床研究，使其更具規(guī)范性、重復性、操作性。

4.3臨床設計的問題

    隨著針刺療法在男性不育癥治療中的廣泛應用，有關研究表明針刺療法具有改善精液質(zhì)量的優(yōu)勢，但在試驗設計中仍存在諸多問題，如大部分研究設計為自身前后對照研究，很多臨床試驗設計缺乏嚴謹?shù)脑O計思路、科學的試驗方法；并且臨床療效缺乏大樣本、多中心的隨機對照試驗來提供證據(jù)支持。因此，針對試驗設計問題，研究者需結合具有科學性和嚴謹性的臨床設計方法，建立統(tǒng)一的臨床診斷及療效評價標準，從多層面、多角度全面闡述男性不育癥病因病機，基于公認的現(xiàn)代醫(yī)學作用機制，證明針刺治療的科學性、合理性、有效性，為臨床針灸的推廣應用提供依據(jù)。