前言

瘧疾主要在熱帶和亞熱帶地區(qū)流行，遍及全球。近年來，隨著外出旅游成為常態(tài)，由此帶來的輸入性瘧疾成為我國瘧疾發(fā)生的主要因素，通常呈散發(fā)狀態(tài)。其中，惡性瘧疾發(fā)病兇險，大多數(shù)患者以發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主要特征，但也可出現(xiàn)昏迷、胃腸炎、肝臟損傷、貧血、腎功能衰竭等多種臨床表現(xiàn)，早期容易誤診、漏診，甚至導(dǎo)致病例死亡。2016年6月實(shí)施的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS259-2015《瘧疾的診斷》^【1】中指出，顯微鏡檢查血涂片查見瘧原蟲、瘧原蟲抗原檢測陽性、瘧原蟲核酸檢測陽性，以上三種方法任意其中一個都可以結(jié)合流行病學(xué)史和臨床癥狀作出瘧疾的診斷，并且血涂片中瘧原蟲形態(tài)及被寄生紅細(xì)胞形態(tài)可以作為瘧原蟲種類的依據(jù)。厚薄血膜顯微鏡鏡檢簡便，成本低，缺點(diǎn)是檢測結(jié)果受鏡檢人員技術(shù)水平影響較大，難以標(biāo)準(zhǔn)化，尤其對低密度原蟲感染樣本和混合感染樣本診斷難度更大。而瘧原蟲抗原檢測和核酸檢測成本較高，難以普及。目前有實(shí)驗室根據(jù)試驗指出，任何一位發(fā)熱病人進(jìn)行的血常規(guī)檢測或許可以成為診斷瘧疾的一種方式^【2】。接下來我們看一下看似簡單的血常規(guī)如何發(fā)揮其診斷瘧疾的作用的。

實(shí)驗方法

回顧2014年11月至2016年11月法國某家血液病實(shí)驗室100例瘧原蟲陽性的XN的血常規(guī)結(jié)果，以同期100例未感染瘧原蟲的病人作為對照，評價XN的瘧原蟲檢測能力。瘧疾診斷的標(biāo)準(zhǔn)是外周血厚薄血涂片的顯微鏡鏡檢以及快檢試劑進(jìn)行的瘧原蟲抗原的檢測。另外蟲體密度及瘧原蟲的種屬確認(rèn)由兩位獨(dú)立的有資質(zhì)的實(shí)驗室人員鏡檢完成。100例感染瘧原蟲病例相關(guān)信息見下表1.

表1. 100例瘧原蟲感染病例信息

試驗研究的100例瘧原蟲感染病例的血常規(guī)信息見下圖一。

圖一100病例血常規(guī)信息

文章共給出了受瘧原蟲感染的血常規(guī)變化的三個特點(diǎn)。

特點(diǎn)一

XN可以檢測瘧原蟲感染，尤其是成熟階段（裂殖體和配子體階段）有很高的特異度。WDF通道散點(diǎn)圖可檢測到80%（12/15）的成熟瘧原蟲階段的病例，這些病例大部分為非惡性瘧。所有經(jīng)過3天治療的患者進(jìn)行第二次血常規(guī)復(fù)測時，WDF通道特異的瘧原蟲散點(diǎn)均消失，與正常對照組無異。

特點(diǎn)二

在WDF散點(diǎn)圖上瘧原蟲感染表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞區(qū)域的異常，見下紅色箭頭所指。

A為正常WDF散點(diǎn)圖，B到K為瘧原蟲感染病例的WDF散點(diǎn)圖

特點(diǎn)三

瘧原蟲感染可以表現(xiàn)為白細(xì)胞在WNR通道和WDF通道的差異。

WDF與WNR通道白細(xì)胞數(shù)差值在正常對照組均值為-0.215（范圍：-0.03到0.02），瘧原蟲感染組的均值是0.115，呈現(xiàn)100%特異性。

另外在這100例感染瘧原蟲的病例中有14例進(jìn)行了網(wǎng)織紅細(xì)胞檢測。其中有1例報警“異常網(wǎng)織紅細(xì)胞散點(diǎn)圖”，其位置在低熒光區(qū)域（LFR）見下圖。

并且感染蟲體密度與網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)/IRF有一定的相關(guān)性。

討論

如上圖所示iRBC（疑有包含物的紅細(xì)胞）或pRBC（寄生蟲感染紅細(xì)胞）是瘧原蟲感染紅細(xì)胞在XN系列儀器WDF和RET散點(diǎn)圖中的位置，與該法國實(shí)驗室瘧原蟲感染病例異常區(qū)域相同。

Sysmex 系列的血細(xì)胞分析儀白細(xì)胞分類計數(shù)是以流式細(xì)胞技術(shù)為基本原理，激光照射待測物質(zhì)，產(chǎn)生三種信號，分別是前向散射光（FSC）,反映細(xì)胞的大小，側(cè)向散射光（SSC），反映細(xì)胞內(nèi)容物的復(fù)雜程度，以及側(cè)向熒光（SFL）,反映細(xì)胞內(nèi)核酸含量。WDF通道是經(jīng)溶血劑使得細(xì)胞膜輕度打孔，被瘧原蟲感染的紅細(xì)胞不會被溶血素破壞。而WNR通道的溶血素能力強(qiáng)，對被瘧原蟲感染的紅細(xì)胞破壞更大，不易被誤認(rèn)為有核細(xì)胞，這也是文獻(xiàn)中ΔWBC有明顯差異的原因。查閱國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，也有類似的文章指出瘧原蟲感染導(dǎo)致的血常規(guī)散點(diǎn)圖的異常^{【3】【4】【5】}。

另有文章指出^【6】，cell population data（ CPD）參數(shù)的分析與異常白細(xì)胞分類散點(diǎn)圖的綜合應(yīng)用可以更好的預(yù)警瘧原蟲感染，其敏感性甚至可達(dá)到1，特異性可達(dá)0.91。CPD主要是通過淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞各軸參數(shù)來判斷的，如NE熒光強(qiáng)度（NE- SFL），單核細(xì)胞熒光強(qiáng)度（MO- Y），淋巴細(xì)胞的熒光強(qiáng)度(LY- Y)，淋巴細(xì)胞熒光強(qiáng)度的分布寬度（LY- WY）, 淋巴細(xì)胞復(fù)雜程度的分布寬度（LY- WX) ，進(jìn)而計算出XN- Malaria Factor^【7】。

另外，XN系列可以注冊pRBC模式，當(dāng)pRBC超過閾值時，儀器會進(jìn)行pRBC的報警，并且對WDF白細(xì)胞數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)行校正。使用流水線的科室也可以通過設(shè)置復(fù)檢規(guī)則中的推片規(guī)則，當(dāng)樣本觸發(fā)規(guī)則后，儀器自行推片，科室進(jìn)行顯微鏡鏡檢復(fù)核。

參考文獻(xiàn)

【1】    中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.瘧疾的診斷.[Z].2015-11-16

【2】    Dumas C, et al. Automated Plasmodium detection by the Sysmex XN hematology analyzer[J]. Journal of clinical pathology, 2018,71:594-599.

【3】    劉玲玲，魏麗晶.等. 間日瘧原蟲感染導(dǎo)致儀器法血常規(guī)散點(diǎn)圖異常1例臨床分析[J].中國實(shí)驗診斷學(xué)，2018，22（8）：1464-1465

【4】    戴燕，潘志文，張志英.等.XE-2100血細(xì)胞分析儀嗜酸性粒細(xì)胞異常散點(diǎn)圖報警篩選瘧原蟲感染的研究[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志，2008，31（7）：763-766

【5】    朱學(xué)濤，胡文霞.惡性瘧原蟲感染一例[J].中華傳染病雜志，2015， 9：564

【6】    S. Buoro, B. Manenti, et al.Abnormal scattergrams and cell population data generated by fully automatedhematological analyzes: New tools for screening malaria infection.International Journal of Laboratory Hematology. 2018;40:326–334

【7】    Briggs C, Da Costa A, FreemanL, et al. Development of an automated malaria discriminant factor using VCStechnology. Am J Clin Pathol. 2006;126:691-698

（感謝關(guān)注?。?br>