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【病例提供者】 王益松，江蘇省連云港市中醫(yī)院 【主編】 王蓉、王琰和王慧，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院 血液病理診斷中心 【總審】 張建富，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院 血液病理診斷中心 【秘書】 張姝，蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院 檢驗(yàn)科 鄭瀟寒*，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，南京腦科醫(yī)院 檢驗(yàn)科 致細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷班同學(xué): 沒學(xué)習(xí)細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷前，你肯定也每天忙著在醫(yī)院審核患者的外周血常規(guī)報(bào)告，知道哪些報(bào)告能發(fā)，哪些報(bào)告不能發(fā)，并具有一定細(xì)胞形態(tài)辨識(shí)能力，但可能是知其然(包括有核細(xì)胞、成熟紅細(xì)胞和血小板)，是否知其所以然就很難說了，每天都無所畏懼的忙碌著，非常開心。 通過細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷班學(xué)習(xí)，你可能發(fā)現(xiàn)外周血常規(guī)審核并非想象中的那么簡單，讓你感覺到了什么叫畏。畏是讓你知其然也知其所以然的必經(jīng)之路，通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，為你審核外周血報(bào)告提供了理論依據(jù)、質(zhì)量保障，為你給臨床和患者做出及時(shí)、精確的診斷保駕護(hù)航，能減少延診，更重要的是降低漏診和誤診，這是我們的終極目標(biāo)。畏是因你們腦中裝滿了“病”。這個(gè)“病”是指血液系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)占領(lǐng)了你的腦海，使你成為了一個(gè)有畏之人，有畏才有為。 本屆細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷學(xué)習(xí)班同學(xué)王益松通過外周血散點(diǎn)圖與細(xì)胞形態(tài)與疾病的關(guān)系做了一期公眾微信號(hào)，非常棒，因細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷班同學(xué)畢業(yè)回醫(yī)院后絕大多數(shù)從事外周血常規(guī)檢查審核工作，故必須掌握血細(xì)胞散點(diǎn)圖與細(xì)胞形態(tài)的的關(guān)系；能將這一件事做好，做一個(gè)知其然也知其所以然的臨床血液學(xué)檢驗(yàn)工作者，應(yīng)該成為臨檢人的一生追求。 張建富 2021-09-14于江蘇南京  簡述血細(xì)胞分析儀檢測(cè)原理與圖形 使用流式細(xì)胞術(shù)的檢測(cè)原理解析 使用半導(dǎo)體激光的流式細(xì)胞術(shù)是以激光照射細(xì)胞，得到細(xì)胞的前向散射光（FSC）、側(cè)向散射光（SSC）、側(cè)向熒光（SFL）；兩種散射光（FSC、SSC）反映細(xì)胞大小、表面構(gòu)造、顆粒形狀、核形、折射率和反射率等；而側(cè)向熒光主要反映細(xì)胞內(nèi)核酸和細(xì)胞器的種類和多少。 根據(jù)這3種信號(hào)，可將白細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等進(jìn)行分類和計(jì)數(shù)，同時(shí)提示異常細(xì)胞和幼稚細(xì)胞。 圖形解析 WDF散點(diǎn)圖及案例 SSC（側(cè)向散射光）：反映表面構(gòu)造、顆粒形狀、核形等。細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，SSC的信號(hào)也越強(qiáng)。 SFL（側(cè)向熒光）：主要反映細(xì)胞內(nèi)DNA和RNA的多少。 HFLC通常是指活化的淋巴細(xì)胞，以異型淋巴細(xì)胞為主。臨床上用于診斷傳單的標(biāo)準(zhǔn)是異淋比率超過10％，因此檢驗(yàn)科可以設(shè)定異淋比值超過5％或6％時(shí)再進(jìn)行確認(rèn)。 病例一 患者夏某某，男，71歲，因左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大就診于高淳區(qū)人民醫(yī)院，我院病理會(huì)診符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心亞型）。 體格檢查：神清，精神尚可，貧血貌，無畏寒發(fā)熱，無夜間盜汗，無明顯消瘦，左頸淋巴結(jié)無痛性進(jìn)行性腫大，約鴿蛋大小。 2021年5月24日我院査血常規(guī)見下圖： WDF散點(diǎn)圖： ↑ 出現(xiàn)異常細(xì)胞群，提示為原始細(xì)胞（Blast）；且有幼稚粒細(xì)胞群（IG） 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)：
↑ 外周血單核細(xì)胞增多，部分為幼稚單核細(xì)胞，該細(xì)胞圓形或不規(guī)則，胞核不規(guī)則，呈扭曲、折疊狀，或有凹陷或切跡，核染色質(zhì)聚集呈絲網(wǎng)狀，核仁有或消失。胞質(zhì)量增多，呈灰藍(lán)色、不透明，可見細(xì)小紫紅色嗜天青顆粒和空泡，部分為成熟單核細(xì)胞。
↑ 外周血中可見原始粒細(xì)胞，該細(xì)胞中等大小，胞漿量中等，呈藍(lán)色，胞核呈圓形或橢圓形，核染色體細(xì)致，核仁2~4個(gè)。 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告：
最終診斷： 急性粒-單核細(xì)胞白血?。ˋNLL-M4）合并彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤（DLBCL） 詳見： 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤合并急性髓系白血病一例及文獻(xiàn)學(xué)習(xí) 病例二 患者吳某，男，23歲，患者半月前注射HPV疫苗后第二天出現(xiàn)發(fā)熱伴全身乏力及頭痛、咽痛，最高體溫38.8℃，于當(dāng)?shù)匦ａt(yī)院予退熱、護(hù)胃及阿奇霉素抗炎等治療5天，效果不佳，仍有發(fā)熱。6月2日患者觸及雙耳前淋巴結(jié)腫大，伴壓痛，于6月11日我院急診查血常規(guī)（如圖）、頸部淋巴結(jié)彩超，彩超示頸部淋巴結(jié)腫大。
WDF散點(diǎn)圖：
↑ 出現(xiàn)不典型淋巴細(xì)胞（高熒光強(qiáng)度淋巴細(xì)胞）群 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)：
↑ 部分淋巴細(xì)胞胞體不規(guī)則，中等大小，胞漿量較多，呈深藍(lán)色，胞核不規(guī)則，核染色質(zhì)較粗糙?？紤]為異型淋巴細(xì)胞。 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告：
最終診斷： 患者外周血異型淋巴細(xì)胞占26%，診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）。 詳見： IM的血象：異型淋巴細(xì)胞（又稱為反應(yīng)性淋巴細(xì)胞）于疾病第4、5天開始出現(xiàn)，第7~10天達(dá)高峰，大多超過10%。兒童患者中，年齡越小異型淋巴細(xì)胞（反應(yīng)性淋巴細(xì)胞）越多。白細(xì)胞增多可持續(xù)數(shù)周，紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板多為正常。 病例三 患者王某，男，39歲，因“直腸癌術(shù)后3月”入院?；颊?月前因無明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查腸鏡提示直腸占位?；顧z病理未見。2021年7月25日我院查血常規(guī)如下圖所示。
WDF散點(diǎn)圖：
↑ 出現(xiàn)異常細(xì)胞群，提示為原始細(xì)胞（Blast）；且有幼稚粒細(xì)胞群（IG） 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)：
↑ 可見異常早幼粒細(xì)胞，該細(xì)胞中等大小，胞漿量中等，呈淡藍(lán)色，可見內(nèi)外漿。部分胞漿中含粗大、紫紅色顆粒，部分胞漿中顆粒較小，可見柴捆狀A(yù)uer小體。胞核較大，部分不規(guī)則，有折疊扭曲。核染色質(zhì)細(xì)致，核仁1-3個(gè)。 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告：
骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告：
最終診斷： 急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL伴PML-RARA） 詳見： 另外，秘書整理了37個(gè)確診為急性早幼粒細(xì)胞白血病的患者初診時(shí)的血常規(guī)數(shù)據(jù)及WDF散點(diǎn)圖，可點(diǎn)擊文末的“閱讀原文”查看 案例四 患者孔某，男，30歲，1月前發(fā)現(xiàn)頸部腫大，未予重視，體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)前上縱膈占位，無發(fā)熱、咳嗽咳痰、夜間盜汗等癥狀。 MR(2021-04-26)：縱膈稍大淋巴結(jié)，約7.5×7.5×8.5cm，左鎖骨下動(dòng)脈被包繞。胸骨及鎖骨頭、部分胸椎信號(hào)異?！，F(xiàn)患者為進(jìn)一步治療收住我科。2021年05月12入院前血常規(guī)如圖所示。
WDF散點(diǎn)圖：
↑ 出現(xiàn)異常細(xì)胞群，提示為原始細(xì)胞（Blast）；且有幼稚粒細(xì)胞群（IG） 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)：
↑ 可見少量原始細(xì)胞，似原幼淋 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：
↑ 淋巴細(xì)胞系統(tǒng)異常增生，原幼淋占60%，該類細(xì)胞胞體不規(guī)則，且大小不一，胞漿量中等，呈藍(lán)色無顆粒。核大，核多不規(guī)則，可有凹陷、切跡及核裂，核染色質(zhì)粗糙，厚實(shí)感明顯，核仁1-2個(gè)，清晰可見。 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告：
最終診斷： 急性B淋巴細(xì)胞白血病（B-ALL） 詳見： WNR散點(diǎn)圖及案例
FSC（側(cè)向散射光）：反映細(xì)胞大小，細(xì)胞越大，F(xiàn)SC的信號(hào)就越強(qiáng)。 SFL（側(cè)向熒光）：主要反映細(xì)胞內(nèi)DNA和RNA的多少。
案例一 患者：出生2天早產(chǎn)兒，患兒生后即出現(xiàn)自主呼吸弱，全身青紫，聽診心律50-60次/分，立即給予清理呼吸道、氣囊加壓給氧等搶救好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治收入我院新生兒科。生后無發(fā)熱，未開奶，無嘔吐，無抽搐尖叫，大小便未解。2021年8月08日査血常規(guī)見圖：
WNR散點(diǎn)圖：
↑ 出現(xiàn)有核紅細(xì)胞群 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)：
↑ 可見晚幼紅細(xì)胞 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告：
解析： 新生兒期是一個(gè)特殊的生理階段，其造血功能活躍，外周血會(huì)有 一定數(shù)量的NRBC，正常情況下，可有0-10 NRBCs/100WBC，出生12h后，NRBC數(shù)量下降一半，第三天或第四天就會(huì)消失。因其保留有細(xì)胞核，在全自動(dòng)血細(xì)胞分類檢查中通常被錯(cuò)誤地歸為白細(xì)胞，導(dǎo)致WBC計(jì)數(shù)升高和分類異常，有可能干擾臨床診斷。因此，對(duì)于此類標(biāo)本應(yīng)該進(jìn)行校正。 注：部分高端血細(xì)胞分析儀進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)可自動(dòng)校正有核紅細(xì)胞的干擾，因此要對(duì)自己使用的儀器性能有充分的了解。 案例二 患者朱某，發(fā)現(xiàn)貧血數(shù)年，血常規(guī)：Hb 81g/L，HCT 22.1，MCV，132.3，MCH 48.5，MCHC 367，WBC 3.87，N 1.54，PLT 164，葉酸>53.69nmol/L，維生素B12 134pmol/L，既往因?yàn)橥鈧?，行脾切除病史。平素吃葷菜，但量不大。常痔瘡出血發(fā)作，每月數(shù)次。
WNR散點(diǎn)圖：
↑ 出現(xiàn)有核紅細(xì)胞群 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)：
↑ 可見有核紅細(xì)胞 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告：
骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告：
分析：哪些情況會(huì)出現(xiàn)有核紅細(xì)胞？ 1. 溶血性貧血：可以出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，但該患者顯然不是溶血性貧血。 2. 巨幼細(xì)胞性貧血：巨幼貧患者往往全血細(xì)胞減少，為大細(xì)胞正色素性貧血。必須葉酸、VitB12檢查確定，必要時(shí)行骨髓檢查。該患者不除外。 3.MDS：MDS可以出現(xiàn)有核紅，MDS常發(fā)生于老年，白細(xì)胞總數(shù)減低、貧血，紅細(xì)胞參數(shù)也有巨幼貧表現(xiàn)。這必須根據(jù)骨髓檢查、染色體檢查確定。 4.MPN：MPN患者外周血中也可以出現(xiàn)有核紅，往往脾大和WBC增高。 5.MDS/MPN：MDS/MPN患者外周血也可出現(xiàn)有核紅。 6.急性白血?。翰还苁茿ML還是ALL，外周血都可以出現(xiàn)有核紅。骨髓涂片，原始細(xì)胞比例≥20%。 綜上，當(dāng)患者外周血出現(xiàn)有核紅時(shí)，應(yīng)行骨髓穿刺檢查，根據(jù)骨髓檢查中細(xì)胞形態(tài)來確定是何疾病或排除何種疾病。 案例三 患者張某某，2月前自感乏力納差，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血小板2200*10^9/L，住院期間檢查發(fā)現(xiàn)房顫，心率120次/分左右。目前口服羥基脲、碳酸氫鈉片。外院骨髓活檢：網(wǎng)染0級(jí)，考慮CML或MPN。 2020-08-02骨髓示：骨髓增生活躍，粒系比例增高伴粒系細(xì)胞核左移，紅系比例減低，巨核細(xì)胞多見。CALR、JAK2、MPL基因檢測(cè)陰性。服用羥基脲1.0g tid，服用3-4天后，因下肢浮腫停藥1周。 2020-08-20，血常規(guī)測(cè)定（見圖）：血紅蛋白 91g/L，血小板 1319*10^9/L，白細(xì)胞 2.90*10^9/L，改羥基脲0.5g BID，阿司匹林0.1g QN。 NAP：患者陽性率45%，積分65。對(duì)照陽性率91%，積分301。 2020-09-01，BCR-ABL p210（RAW%）：68.2%。
WNR散點(diǎn)圖：
↑ 嗜堿性粒細(xì)胞群明顯增多 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)：
↑ 嗜堿性粒細(xì)胞增多 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告：
最終診斷： 慢性髓系白血病（CML）進(jìn)展期 總結(jié) 血常規(guī)的報(bào)告千變?nèi)f化，我們?cè)趯徍藞?bào)告的時(shí)候，要結(jié)合血常規(guī)散點(diǎn)圖，根據(jù)散點(diǎn)圖的分布，進(jìn)行瑞氏染色涂片，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，為臨床提供早期診斷依據(jù)。 參考文獻(xiàn)： 1、張時(shí)民.五分類法血細(xì)胞分析儀測(cè)定原理和散點(diǎn)圖特征[J].中國醫(yī)療器械信息,2008,14(12):1-9,44. 2、夏薇，陳婷梅. 臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：272. 3、王霄霞，夏薇，龔道元.臨床骨髓細(xì)胞檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2019. 4、王建祥，肖志堅(jiān)，沈志祥. 鄧家棟臨床血液學(xué)（第二版）[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2020：835.
病例提供者
王益松，男，江蘇贛榆人，主管檢驗(yàn)師，2011年本科畢業(yè)于長沙醫(yī)學(xué)院，2012年起工作于連云港市中醫(yī)院，2016年成為連云港市第12位造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者。2021年3月起在江蘇省人民醫(yī)院血液病理診斷中心進(jìn)修學(xué)習(xí)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，進(jìn)修期間系統(tǒng)學(xué)習(xí)了血液系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷及鑒別診斷，熟悉血液系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別的新進(jìn)展。主要研究方向：骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)。  王蓉 ，女，副主任技師。2006年7月畢業(yè)于江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)，2006年8月至今在江蘇省人民醫(yī)院血液病理診斷中心工作。2007年7月到江蘇省血液病研究所研修三個(gè)月，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了染色體核型分析技術(shù)，熒光原位雜交技術(shù)。2011年8月到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所，天津血液病醫(yī)院研修骨髓病理診斷技術(shù)，熟練掌握了血液系統(tǒng)疾病骨髓病理診斷技術(shù)。2015年獲臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。掌握各類血液病的臨床及診斷技術(shù)，掌握WHO的診斷及最新進(jìn)展。擅長多種惡性血液病的骨髓涂片及骨髓病理診斷及鑒別診斷，尤其對(duì)淋巴腫瘤的病理診斷及鑒別診斷有獨(dú)特見解。 王琰，男，主管技師，畢業(yè)于湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)。2012年至今于江蘇省人民醫(yī)院血液病理診斷中心從事血液病診斷工作，學(xué)習(xí)并熟練掌握流式檢測(cè)與分子檢測(cè)，現(xiàn)致力于細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析，擅長結(jié)合流式與分子對(duì)血液病進(jìn)行綜合診斷。 王慧，女，檢驗(yàn)技師，2014年蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)畢業(yè)。2014年8月至今就職于江蘇省人民醫(yī)院血液病理診斷中心，先后在免疫分型診斷學(xué)組、細(xì)胞遺傳診斷學(xué)組、分子生物學(xué)診斷學(xué)組和細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷學(xué)組輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。熟練掌握急性和慢性白血病的MICM診斷及鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握了常見血液系統(tǒng)疾病診斷的基本理論和操作規(guī)范。尤其對(duì)流式細(xì)胞儀在LPD的診斷和分型的應(yīng)用及臨床意義等方面有獨(dú)到見解。 秘書
鄭瀟寒，男，檢驗(yàn)技師。2014年畢業(yè)于江蘇大學(xué)京江學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)，就職于南京腦科醫(yī)院檢驗(yàn)科 。具有一定的血液學(xué)理論水平，參加多次血液病與形態(tài)學(xué)競(jìng)賽并數(shù)次獲獎(jiǎng)。 |
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