腫瘤除了按照不同部位來(lái)分類（肺癌、肝癌、腸癌、胰腺癌等）,還需要根據(jù)不同的病理類型進(jìn)行分類，比如肺癌可以進(jìn)一步分成小細(xì)胞肺癌、肺腺癌、肺鱗癌等；肝癌可以進(jìn)一步分成肝細(xì)胞肝癌、肝內(nèi)膽管癌；胰腺癌還可以進(jìn)一步分成胰腺導(dǎo)管腺癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等……

不同部位的癌癥，治療方案差別很大；同一部位的癌癥，如果病理類型不同，其實(shí)治療方案也有不小的差異。比如小細(xì)胞肺癌，主要靠放化療聯(lián)合PD-L1抗體進(jìn)行治療，而非小細(xì)胞肺癌可以靠靶向治療、放化療、PD1免疫治療等多種方案綜合治療；小細(xì)胞肺癌的化療，主要是鉑類+依托泊苷/伊立替康，非小細(xì)胞肺癌的化療主要是鉑類+培美曲塞/紫杉醇/吉西他濱等。因此，搞清楚腫瘤的原發(fā)灶、搞清楚腫瘤的病理類型非常重要，這一點(diǎn)不僅對(duì)于尚未開(kāi)始治療的病友非常重要，對(duì)于治療一段時(shí)間疾病進(jìn)展、藥物耐藥、陷入瓶頸的患者同樣重要——因?yàn)椋徊糠职┌Y，在接受治療后，病理類型會(huì)發(fā)生改變：從鱗癌變成腺癌，從腺癌變成小細(xì)胞癌……各種變形，應(yīng)有盡有。

今天，筆者就給大家分享一篇近期發(fā)表在JCO雜志上，總結(jié)晚期肺癌“變形記”的重磅論文。

美國(guó)哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院的LeciaV. Sequist教授總結(jié)了67例EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌，在經(jīng)過(guò)一系列治療（化療、靶向治療、免疫治療等）后轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌的案例。67名患者中包括38名女性和29名男性；67名患者中有58名患者確診的時(shí)候是徹底的非小細(xì)胞肺癌（當(dāng)然可能由于腫瘤的異質(zhì)性和穿刺的有限性，錯(cuò)過(guò)一部分混合癌的病人），另外9名患者在確診的時(shí)候就是非小細(xì)胞肺癌占多數(shù)成分，但是已經(jīng)混合有少數(shù)成分的小細(xì)胞肺癌或者高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌的成分。

上述67名患者在接受了1-6套方案（中位數(shù)是2套）治療后，在平均度過(guò)了17.8個(gè)月后，發(fā)生了小細(xì)胞肺癌的轉(zhuǎn)化。從這項(xiàng)研究以及既往的研究中可以得到一個(gè)結(jié)論：在確診的時(shí)候，除了EGFR突變，還合并有P53、RB突變的病友，更容易發(fā)生小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化；所有EGFR突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，接受靶向藥治療后，大約有5%-10%的患者會(huì)發(fā)生小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化。

接下來(lái)，大家關(guān)心的核心問(wèn)題是：發(fā)生了小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化，該如何治療？

1：化療

53名患者接受了經(jīng)典的小細(xì)胞肺癌一線化療方案治療：鉑類+依托泊苷，總的有效率是54%；在那些轉(zhuǎn)化前已經(jīng)接受過(guò)化療的病人里，該方案的有效率居然還更高，達(dá)到了80%——不過(guò)，和小細(xì)胞肺癌一樣，盡管雙藥化療的有效率很高，但是維持時(shí)間不長(zhǎng)，療效維持的中位數(shù)只有3.4個(gè)月。

除了上述化療方案，21名病人在疾病進(jìn)展后嘗試過(guò)含有紫杉醇的化療方案，20名患者療效可評(píng)價(jià)，有效率為50%，這個(gè)數(shù)字比紫杉醇類在經(jīng)典的小細(xì)胞肺癌中要高一些。不過(guò)，療效維持的時(shí)間也不長(zhǎng)，中位數(shù)是2.7個(gè)月。普通紫杉醇和白蛋白紫杉醇，療效類似；多西他賽療效不佳。下圖是一例接受白蛋白紫杉醇后，腫瘤明顯縮小的典型案例：

2：免疫治療

除了化療，也有病友嘗試過(guò)免疫治療，PD-1抗體、PD-L1抗體、伊匹木單抗等，單獨(dú)使用或者聯(lián)合使用。9名患者接受了PD1單藥治療，8名患者接受了PD1聯(lián)合伊匹木單抗，結(jié)果無(wú)一人有效——EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化成小細(xì)胞肺癌，單純接受免疫治療，即使是雙免疫治療聯(lián)合，似乎也是無(wú)效的。這大概是由于EGFR突變帶來(lái)的“詛咒”吧。

3：靶向治療

除了化療、免疫治療，也有人嘗試過(guò)靶向藥，畢竟還攜帶EGFR突變呢。35名患者在轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌后，接受過(guò)各種各樣的EGFR靶向藥治療，不過(guò)絕大多數(shù)都是配合化療一起用，因此很難單獨(dú)計(jì)算靶向藥的有效率。但是，有零星的案例顯示：如果發(fā)生小細(xì)胞轉(zhuǎn)化后，穿刺出來(lái)的腫瘤組織中依然攜帶有非小細(xì)胞肺癌的成分（也就是說(shuō)，EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌治療后發(fā)生了小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化，但是并不是100%的細(xì)胞都轉(zhuǎn)化了，還有相當(dāng)一部分依然保留著非小細(xì)胞肺癌的模樣），這類患者可以用EGFR靶向藥聯(lián)合化療中獲益。

此外，還有一點(diǎn)，和原發(fā)的普通的小細(xì)胞肺癌相似，EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化而來(lái)的小細(xì)胞肺癌，同樣有很高的腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。67例患者中，64%的患者發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移。因此，這類患者要定期查腦部MRI。

參考文獻(xiàn)：

1. EGFR-Mutant Adenocarcinomas That Transform toSmall-Cell Lung Cancer and Other Neuroendocrine Carcinomas: Clinical Outcomes.J Clin Oncol.2019 Feb 1;37(4):278-285. doi: 10.1200/JCO.18.01585