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搜狐網(wǎng) 2018-11-12 00:00 說到【調(diào)節(jié)】我們通常是指近方，因為我們假設遠方5米以上為不調(diào)節(jié)狀態(tài)，雖然遠方還是有些微的調(diào)節(jié)，但是通常不列為考慮！既然談到近方，我們一定先把遠方全矯正（MPMVA），這樣讓成像落在視網(wǎng)膜上就比較容易講解！ 1.首先遠方的度數(shù)不管是近視或遠視，我們都將他們矯正到(MPMVA)，也就是落在視網(wǎng)膜上【如圖1】 ? 成龍大哥已上線,等你來攻沙! 廣告 2.將近方物體拿到40公分，假設【沒有產(chǎn)生調(diào)節(jié)】其焦點落在視網(wǎng)膜后【如圖2】 ? 3.當【調(diào)節(jié)正?！繒r，其焦點會落在視網(wǎng)膜上【如圖3】 ? 4.當【調(diào)節(jié)不足】時，雖然它有調(diào)節(jié)，不過因為不足，所以焦點依然落在視 網(wǎng)膜后?！救鐖D4】我們知道焦點落在視網(wǎng)膜后，因此理論上當時在矯正遠 方度數(shù)時，以【近視欠矯】或【遠視過矯】在【看近方】時都能讓此焦點 落在視網(wǎng)膜上或更接近視網(wǎng)膜。但是如果用【近視過矯】或【遠視欠矯】 這樣在【看近方】時反而更糟糕（更模糊），致使患者更難受。 ? 以其焦點會落在視網(wǎng)膜前。我們知道焦點落在視網(wǎng)膜前，因此理論上當時在矯正遠方度數(shù)時，以【近視過矯】或【遠視欠矯】在【看近方】時都能讓此焦點落在視網(wǎng)膜上或更接近視網(wǎng)膜。但是如果用【近視欠矯】或【遠視過矯】這樣在【看近方】時反而更糟糕（更模糊），致使患者更難受。 ? 調(diào)節(jié)功能的檢查及應用 隨著科技的發(fā)展，人們的生活變得越來越豐富多彩，但這些生活的樂趣大多來自手機、電腦和互聯(lián)網(wǎng)，而這樣每天日復一日的工作娛樂，無形給眼睛都增加了負擔，臨床上，我們也能經(jīng)?？吹竭@樣的顧客，他們有的視覺問題并不是簡單的屈光問題，而是和雙眼的近距離長期使用引起的不適，如果我們只是關(guān)注與屈光度和視力，很難完全解決這些問題，即使在短期內(nèi)達到了一定效果，長遠看還是得不到滿意結(jié)果。所以全面的視覺質(zhì)量提升不僅靠視力的提升，更要關(guān)注各項功能的檢查和訓練，也就是說視力好不一定視覺功能好，功能好才是真的視覺好。臨床上經(jīng)常對顧客的調(diào)節(jié)功能進行評估,從而找到問題的原因和處理方法。 一、調(diào)節(jié)功能的檢查項目 調(diào)節(jié)功能的檢查項目主要包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、正負相對調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)靈敏度四項檢查。 （一）、調(diào)節(jié)幅度（ Amplitude of Accommodation） 調(diào)節(jié)幅度是顧客具有的最大調(diào)節(jié)力，指調(diào)節(jié)遠點與調(diào)節(jié)近點之間的屈光力之差。因為正視眼的遠點在無窮遠，所以對于正視眼或屈光不正全矯者而言，其近點距離的倒數(shù)即為其調(diào)節(jié)幅度。調(diào)節(jié)幅度主要與年齡相關(guān)，隨著年齡的增長，調(diào)節(jié)幅度會逐漸下降。當調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常時，調(diào)節(jié)幅度就有可能出現(xiàn)與年齡不相匹配的現(xiàn)象，患者多會伴有視疲勞癥狀的產(chǎn)生。臨床上檢查調(diào)節(jié)幅度的方法主要有三種：移近法、移遠法和負鏡片法。 1．移近法（Push-up Method）： 被檢者戴屈光不正全矯眼鏡，遮蓋其左眼，正常照明。驗光師手持近用視標置于被檢者眼前1000px處，讓被檢者注視其最佳視力上一行視標（通常為0.8一行視標），并以約50px/s的速度將近用視標向被檢者移近，直到被檢者報告視標開始出現(xiàn)持續(xù)性模糊后，退回到最后清晰的位置，用瞳距尺測量此時視標距被檢者眼鏡平面的距離，該距離的倒數(shù)即為被檢者右眼的調(diào)節(jié)幅度。同樣方法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度，而后是雙眼調(diào)節(jié)幅度的檢查方法也是一樣的。例如，一被檢者移近法測得近點在眼前250px處，則其調(diào)節(jié)幅度為1/0.10=10D。 2．移遠法（Pull-out Method）： 被檢者戴屈光不正全矯眼鏡，遮蓋其左眼，正常照明。驗光師將較小的調(diào)節(jié)視標（通常為0.8大小的視標）置于被檢者右眼的近點以內(nèi)（通常置于眼前125px處），再將視標逐漸移遠，直到被檢者報告視標完全變清晰，用瞳距尺測量此時視標距被檢者眼鏡平面的距離，其倒數(shù)為被檢者右眼的調(diào)節(jié)幅度。同樣方法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度，而后檢查雙眼的調(diào)節(jié)幅度。 3．負鏡片法（Minus Lens Method）： 在綜合驗光儀內(nèi)置入被檢者的遠用屈光不正矯正度數(shù)，遮蓋其左眼，正常照明。將近用視標置于近視標桿1000px處，讓被檢者注視最佳視力上一行視標（通常為0.8一行視標）。在該眼前逐漸增加-0.25D的負球鏡，直至被檢者報告視標首次出現(xiàn)持續(xù)性模糊。所增加的負球鏡總量的絕對值再加上2.50D為被檢者的調(diào)節(jié)幅度。例如被檢者出現(xiàn)持續(xù)性模糊時所增加的負球鏡總量為-3.00D，則其調(diào)節(jié)幅度為3.00+2.50=5.50D。同法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度。 （二）、調(diào)節(jié)反應（Accommodative Response） 調(diào)節(jié)反應是指當給予一定調(diào)節(jié)刺激時眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應情況。例如將視標放在眼前1000px處，所給予的調(diào)節(jié)刺激為2.5D，如果此時眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應小于2.5D，說明其為調(diào)節(jié)滯后；若此時眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應大于2.5D，說明其為調(diào)節(jié)超前；若此時眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應剛好是2.5D，說明其為正常的調(diào)節(jié)反應。 臨床上測量調(diào)節(jié)反應的方法主要有MEM動態(tài)檢影法和BCC法兩種檢查方法。 1．MEM（Monocular Estimation Method）動態(tài)檢影法 被檢者屈光不正全矯。近用瞳距，正常照明。將MEM卡粘在檢影鏡上（如圖1所示）。讓被檢者注視1000px處MEM卡上的字母，驗光師在1000px處快速進行檢影，此時給予的調(diào)節(jié)刺激為2.5D，若此時被檢者剛好用2.5D的調(diào)節(jié)力，檢影時就剛好觀察到中和現(xiàn)象。若此時觀察到的影動為順動，則說明被檢者為調(diào)節(jié)滯后，在其眼前加正球鏡進行中和，達到中和時所加的正球鏡即為其調(diào)節(jié)滯后量。若此時觀察到的影動為逆動，則說明被檢者為調(diào)節(jié)超前，在其眼前加負球鏡進行中和，達到中和時所加的負球鏡即為其調(diào)節(jié)超前量。調(diào)節(jié)反應的正常值為調(diào)節(jié)滯后+0.25～+0.75D。 圖1 MEM卡 ? 圖 2 BCC視標 2．BCC(Binocular Cross-cylinder)法檢查 綜合驗光儀內(nèi)置入被檢者遠用屈光不正矯正度數(shù)，近用瞳距。將BCC視標（圖2）置于近視標桿1000px處，一般不開近用燈，將兩眼視孔置內(nèi)置輔鏡的±0.50位置(其負散軸位于90°)，讓被檢者雙眼睜開，注視1000px處的BCC視標。 結(jié)果判斷： 若被檢者報告水平線較清晰，說明被檢者為調(diào)節(jié)滯后，在雙眼前同時增加正球鏡至橫豎線條同樣清晰，所增加的正球鏡即為其調(diào)節(jié)滯后量。 若被檢者報告垂直線較清晰，說明被檢者為調(diào)節(jié)超前，在雙眼前同時增加負球鏡至橫豎線條同樣清晰，所增加的負球鏡即為其調(diào)節(jié)超前量。 若被檢者報告水平線和垂直線同樣清晰，說明被檢者無調(diào)節(jié)滯后和超前。 （三）、正/負相對調(diào)節(jié)（Positive Relative Accommodation/Negative Relative Accommodation, PRA/NRA） 正/負相對調(diào)節(jié)（PRA/NRA）是指在集合保持相對穩(wěn)定的情況下，雙眼所能增加和減少調(diào)節(jié)的能力。檢查時通常先查負相對調(diào)節(jié)，再查正相對調(diào)節(jié)。 操作步驟： 1．被檢者舒適地坐在綜合驗光儀后，置入其遠用屈光不正矯正度數(shù)，近瞳距，正常照明。 2．讓被檢者注視1000px近用視力表最佳視力的上一行的單個視標。 3．在雙眼前同時增加正球鏡（即將兩側(cè)球鏡微調(diào)輪盤同時向下?lián)埽?，直到被檢者報告視標開始變模糊。記錄最后清晰時所下?lián)艿恼蜱R量，為其負相對調(diào)節(jié)（NRA）。 4．將度數(shù)調(diào)回至被檢者的遠用屈光不正矯正度數(shù)，視標又變清晰。在此基礎上，在被檢者雙眼前同時增加負球鏡（即將兩側(cè)球鏡微調(diào)輪盤同時向上撥），直到被檢者報告視標開始變模糊。記錄最后清晰時所上撥的負球鏡量，為其正相對調(diào)節(jié)（PRA）。 正常值：NRA：+2.00～+2.50 PRA：≥-2.50。 （四）、調(diào)節(jié)靈活度（Accommodative Facility） 調(diào)節(jié)靈活度是指調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化時所做出的反應速度，即測量調(diào)節(jié)變化的靈敏度。調(diào)節(jié)刺激在兩個不同的水平交替變換，在調(diào)節(jié)刺激每一變換后，當視標清晰時立即報告，計算每分鐘循環(huán)的次數(shù)。標準的檢測方法是使用±2.00D的反轉(zhuǎn)拍鏡片，在1000px處進行檢查。調(diào)節(jié)靈活度檢查包括雙眼調(diào)節(jié)靈活度（Binocular Accommodative Facility, BAF）檢查和單眼 雙眼8周期/分鐘，單眼12周期/分鐘。 二、調(diào)節(jié)功能檢查結(jié)果的解讀 （一）、調(diào)節(jié)幅度檢查結(jié)果解讀 1、由于移近法和移遠法測量結(jié)束時視標距離顧客較近，視標的視角在近處會比較大，而負鏡片法測量調(diào)節(jié)幅度時需要不斷增加負透鏡，負透鏡對物像有縮小作用，故視標的視角會逐漸減小，所以測量結(jié)果會有明顯的差別，通常情況下負鏡法測量出的數(shù)值比移近法會小2D或2D以上。臨床上一般建議使用移近法測量調(diào)節(jié)幅度，這樣對調(diào)節(jié)異常的診斷更有意義。還有就是相隔一段時間的兩次測量調(diào)節(jié)幅度建議使用同一個方法，以便觀察調(diào)節(jié)幅度是否有變化。 2、通過測量被檢者的調(diào)節(jié)幅度，并根據(jù)最小調(diào)節(jié)幅度公式15-0.25×年齡，可知該被檢者的調(diào)節(jié)幅度是否存在異常。例如，一兒童10歲，移近法測得調(diào)節(jié)幅度為10D，該年齡的最小調(diào)節(jié)幅度為15-0.25×10=12.5D，說明該被檢者調(diào)節(jié)幅度低下，可能屬于調(diào)節(jié)不足的類型，這樣的顧客進行調(diào)節(jié)功能訓練也是非常適合的。也有驗光師建議用平均調(diào)節(jié)幅度公式18.5-0.3×年齡計算的結(jié)果來評估被檢者的調(diào)節(jié)幅度是否存在異常。 （二）、調(diào)節(jié)反應、相對調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)靈活度檢查結(jié)果解讀 1、調(diào)節(jié)反應的測量方法有兩個，MEM是客觀的檢查調(diào)節(jié)反應的方法，BCC是主觀的檢查方法，因為檢測方法的差異所以檢查結(jié)果可能略有不同，一般更加相信MEM的結(jié)果。 2、當調(diào)節(jié)反應出現(xiàn)超前時，說明顧客比較喜歡動用調(diào)節(jié)，可能會在調(diào)節(jié)被刺激時出現(xiàn)多用調(diào)節(jié)的情況，要詢問顧客在近處閱讀時是否有視疲勞現(xiàn)象出現(xiàn)，如果此時伴隨PRA值偏低，則顧客出現(xiàn)視疲勞的可能性就更大了，可以考慮視覺訓練或者給予近處ADD下加的方法解決視疲勞癥狀。 3、當調(diào)節(jié)超前伴隨NRA偏低，調(diào)節(jié)靈活度下降時，那么顧客非常有可能過多的使用調(diào)節(jié)而又不能馬上放松下來，此時要考慮之前驗出的遠用屈光度是否準確，是否有假性近視的成份，如果是青少年學生則建議去快速散瞳或者重新霧視，排除假性近視的可能。 4、當出現(xiàn)調(diào)節(jié)滯后時，特別是大于+0.75D的滯后，由于滯后可能引起視近時網(wǎng)膜后成像，如果PRA偏低，調(diào)節(jié)靈活又下降，則顧客很可能在接下來的時間里出現(xiàn)近視屈光度數(shù)的快速增加，我們可以通過調(diào)節(jié)功能的訓練使調(diào)節(jié)滯后、PRA和調(diào)節(jié)靈活度恢復正常，使得近視的加深速度減緩下來。 三、典型案例 案例一： XXX，男，20歲，主訴看書15分鐘后出現(xiàn)視物模糊和視物困難的癥狀。患者眼部無明顯器質(zhì)性病變，無明顯全身疾病和用藥史。為其驗光并檢查視功能，檢查結(jié)果如下： 主覺驗光：OD：平光 （1.0） OS：平光 （1.0） Worth 4 dots:4 立體視：OK 近距水平隱斜：4△BO 加-1.00D鏡片后近距水平隱斜 8△BO AC/A：4 正常AC/A 垂直隱斜：無垂直偏斜 集合近點（NPC）：125px 遠用BI聚散力（NRV）：X/8/3 遠用BO聚散力（PRV）：X/20/12 近用BI聚散力（NRV）：10/18/10 近用BO聚散力（PRV）：12/23/11 符合Percival準則及Sheard準則及1:1規(guī)則 聚散靈敏度（近）：13cpm BCC：+0.75D MEM動態(tài)檢影： OU +1.25D 負相對調(diào)節(jié)（NRA）：+2.50D 正相對調(diào)節(jié)（PRA）：-1.00D PRA減弱 調(diào)節(jié)幅度（移近法、移遠法）：OD：5D OS：5D 單眼調(diào)節(jié)靈活度(MAF)：OD：0cpm fail(-) OS: 0cpm fail(-)負鏡困難 雙眼調(diào)節(jié)靈活度(BAF)：0cpm(-) 解決方案： 視覺訓練，調(diào)節(jié)訓練，包括翻轉(zhuǎn)拍、字母表操等。 案例分析： 檢查結(jié)果為遠方正位，近處4△內(nèi)隱斜，非常像集合過度。通過分析近用BI、BO聚散力數(shù)據(jù)群結(jié)果正常。NRA+2.50D，PRA減少至-1.00D。進一步檢查，雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，患者可非?？熳x出+2.00D卻不能一次清楚地讀出-2.00D。當評估單眼調(diào)節(jié)靈敏度時，患者能輕松地識別+2.00D,但是卻不能清楚地識別-2.00D。所有的對病人調(diào)節(jié)刺激的評估數(shù)據(jù)（調(diào)節(jié)幅度，PRA，MEM動態(tài)檢影，雙眼和單眼的調(diào)節(jié)靈敏度均-2.00D困難）顯示調(diào)節(jié)能力有明顯的趨勢。調(diào)節(jié)不足的診斷顯然成立。低PRA和雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，在這一案例中明顯的表現(xiàn)出患者的調(diào)節(jié)刺激能力差。 案例二： XX，男，25歲，主訴閱讀或近距離工作時眼部疲勞、不適，眼疼、眼酸，且易困乏?；颊哐鄄繜o明顯器質(zhì)性病變，無明顯全身疾病和用藥史。為其驗光并檢查視功能，結(jié)果如下： 主覺驗光：OD：-5.50-1.25x30 （1.0） OS：-2.75-0.50x170 （1.0） Worth 4 dots:4 立體視：OK 遠距水平隱斜：1△BI 近距水平隱斜：1△BI 加+1.00D鏡片后近距水平隱斜:5△BI AC/A：4正常AC/A 垂直隱斜：無垂直偏斜 集合近點（NPC）：125px 遠用BI聚散力（NRV）：X/8/2 遠用BO聚散力（PRV）：8/12/1 近用BI聚散力（NRV）：15/18/13 近用BO聚散力（PRV）：22/24/14 BCC：+0.25D 負相對調(diào)節(jié)（NRA）：+2.25D 正相對調(diào)節(jié)（PRA）：-2.25D 調(diào)節(jié)幅度（負鏡片法）：OD：6D OS：8D 右眼的調(diào)節(jié)幅度較小 單眼調(diào)節(jié)靈活度(MAF)：OD：5cpm fail(-) OS: 7.5cpm fail(-) 雙眼調(diào)節(jié)靈活度(BAF)：4cpm 負鏡片通過困難 解決方案： 屈光全矯配合視覺訓練，調(diào)節(jié)訓練（尤其右眼），包括翻轉(zhuǎn)拍、字母表操等。 案例分析： 對于屈光參差的患者，首先要了解患者有無不良的用眼習慣，如歪頭寫字、躺著看書、看電視等等，之后要檢查患者的調(diào)節(jié)狀況。該患者右眼的調(diào)節(jié)幅度明顯低于左眼，由于雙眼不能同時同步產(chǎn)生等量的有效的調(diào)節(jié)，因而造成屈光參差。我們可以通過調(diào)節(jié)訓練使雙眼趨于等量同步，從而防止屈光參差的加大。 小結(jié)： 調(diào)節(jié)功能的檢查和處理在視近視疲勞的診斷、處理上有很大的實用價值，在屈光參差的高度數(shù)眼睛屈光度控制和屈光參差性弱視的康復中都有至關(guān)重要的地位，我們可以通過大量的臨床檢查和分析掌握這項技能，這項技能具有很高的臨床推廣價值。 比如：一個放置于眼前40cm(0.4m)的物體產(chǎn)生的調(diào)節(jié)刺激是：1/0.4=2.5D。如果實際眼睛產(chǎn)生的調(diào)節(jié)是2.3D則實際產(chǎn)生的調(diào)節(jié)小于調(diào)節(jié)刺激：2.5-2.3=0.2D，即0.2D的調(diào)節(jié)滯后；同理，如果實際眼睛產(chǎn)生的調(diào)節(jié)是2.8D則實際產(chǎn)生的調(diào)節(jié)大于調(diào)節(jié)刺激：2.8-2.5=0.3D，即0.3D的調(diào)節(jié)超前。 對一定量的調(diào)節(jié)刺激，不同個體有不同的調(diào)節(jié)反應，下圖中表示各調(diào)節(jié)刺激下的調(diào)節(jié)刺激-調(diào)節(jié)反應曲線。對近距離物體進行調(diào)節(jié)時，視網(wǎng)膜共軛點較所視物體偏后，即：對于近點視標的調(diào)節(jié)反應通常比調(diào)節(jié)刺激稍微低些，調(diào)節(jié)反應低于調(diào)節(jié)刺激的屈光度的量就是調(diào)節(jié)滯后，調(diào)節(jié)反應大于調(diào)節(jié)刺激時稱為“調(diào)節(jié)超前”。在40cm距離做測量時，多數(shù)人會表現(xiàn)為“調(diào)節(jié)滯后”，而“調(diào)節(jié)超前”不多見。 從表中可以看出，調(diào)節(jié)刺激在1D以內(nèi)時常常調(diào)節(jié)是超前的；調(diào)節(jié)刺激在1D以上時常常調(diào)節(jié)是滯后的，而且調(diào)節(jié)刺激大于8D以后，調(diào)節(jié)反應基本維持在某一水平，變化不大。
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