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【案情】 2012年3月26日，王某向A保險(xiǎn)公司為其自身投保人身意外傷害保險(xiǎn)兩份，保險(xiǎn)期限為一年，每份人身意外傷害保險(xiǎn)金額為3.6萬(wàn)元。王某繳納保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)費(fèi)200元。投保提示第四條載明，為簡(jiǎn)化投保手續(xù)，本保險(xiǎn)在投保時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人不區(qū)分職業(yè)，一律實(shí)行無(wú)差別費(fèi)率，在理賠時(shí)根據(jù)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害時(shí)從事職業(yè)的不同，按照[特別約定]規(guī)定的比例承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。王某一直從事廢品收購(gòu)職業(yè)。保險(xiǎn)單特別約定中的第三條載明，廢品回收類職業(yè)應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)金額的65%承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。2013年3月16日，王某在家中意外死亡。王某家屬向A保險(xiǎn)公司索賠遭拒，王某家屬遂將A保險(xiǎn)公司訴至法院，請(qǐng)求判令A(yù)保險(xiǎn)公司給付王某家屬保險(xiǎn)理賠金7.2萬(wàn)元，并承擔(dān)訴訟費(fèi)。 庭審中，王某家屬提交了如下證據(jù)：一、王某所在村委會(huì)的證明，該證明載明：“茲證明我村村民王某于2013年3月16日不慎摔倒致頭部重傷，無(wú)搶救時(shí)間意外死亡”；二、公安部門法醫(yī)門診出具的說(shuō)明，該證據(jù)載明：“2013年3月16日王某死亡。經(jīng)勘驗(yàn)，王某可排除他殺，排除自殺，不排除意外摔跤致頭部損傷死亡”；三、兩份民事判決書。上述證據(jù)均能證實(shí)王某屬于意外死亡。 保險(xiǎn)公司認(rèn)為王某暈倒屬于疾病所致，并提交如下證據(jù)：一、王某以往病史兩份，證實(shí)王某有擴(kuò)張型心肌病史；二、120的急救記錄，證實(shí)報(bào)案的第一現(xiàn)場(chǎng)人在請(qǐng)求急救時(shí)申報(bào)的是疾病，因此可以證實(shí)王某是因疾病而導(dǎo)致死亡的；三、擴(kuò)張型心肌病病史病理學(xué)的解釋。 【分歧】 針對(duì)王某暈倒死亡，保險(xiǎn)公司應(yīng)否賠付及賠付的標(biāo)準(zhǔn)，存在以下兩種分歧： 第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，王某以往病史及120的急救記錄，可以證實(shí)王某是因疾病而導(dǎo)致死亡的。王某家屬未證實(shí)王某系意外死亡，其暈倒死亡應(yīng)屬于疾病所致，并非意外，不屬于保險(xiǎn)理賠范圍，不應(yīng)當(dāng)予以賠付。即便保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付，因投保提示第四點(diǎn)明確提示比例賠付，根據(jù)特別約定應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)金額的65%承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，因此，王某的實(shí)際保險(xiǎn)金額每份是2.34萬(wàn)元，兩份共計(jì)是4.68萬(wàn)元。 第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任。本案保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)不能證實(shí)王某的死亡與疾病存在因果關(guān)系，故王某應(yīng)屬意外死亡，屬于意外傷害險(xiǎn)理賠范圍。至于賠付的范圍，因保險(xiǎn)公司未舉證證實(shí)其就比例賠付已經(jīng)向投保人進(jìn)行了明確的告知，該免責(zé)條款不生效。保險(xiǎn)公司亦應(yīng)當(dāng)按約全額賠付。 【評(píng)析】 筆者同意第二種觀點(diǎn)，理由如下： 一、從證據(jù)規(guī)則及證據(jù)的證明力規(guī)則進(jìn)行分析 《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：“當(dāng)事人……反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒(méi)有證據(jù)或證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”。按照舉證規(guī)則，投保人或受益人需舉證證實(shí)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司如認(rèn)為不予賠付，應(yīng)就存在免責(zé)事由進(jìn)行舉證證明。訴爭(zhēng)保險(xiǎn)條款約定，意外傷害保險(xiǎn)，是指被保險(xiǎn)人遭受意外事故傷害，保險(xiǎn)人負(fù)給付保險(xiǎn)金額責(zé)任之保險(xiǎn)。王某家屬提供的村委會(huì)證明和公安部門法醫(yī)門診出具的證明證實(shí)王某不慎摔倒跌致頭部損傷死亡，屬于意外死亡，已經(jīng)就訴爭(zhēng)保險(xiǎn)事故的發(fā)生完成了舉證責(zé)任。保險(xiǎn)公司提交的王某生前病例只能證實(shí)王某在2011年6月及以前曾患病，但不能證實(shí)2012年3月死亡系因病所致；120記錄只是記錄“暈倒？”不能證實(shí)王某系因病暈倒致亡。即使王某曾患病，亦不能當(dāng)然認(rèn)為其摔倒即為疾病所致，法律上亦不存在將人的身體狀況與摔倒進(jìn)行區(qū)分的排除性適用規(guī)則。保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)不足以推翻王某家屬提交的證據(jù)，不能證實(shí)王某屬因病死亡，保險(xiǎn)公司抗辯主張免除理賠責(zé)任無(wú)據(jù)，理應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 二、對(duì)免責(zé)條款的“提示”不等于“明確告知” 對(duì)免責(zé)條款的提示義務(wù)與說(shuō)明義務(wù)是并列的兩項(xiàng)義務(wù)。提示義務(wù)是保險(xiǎn)人通過(guò)特定的方式提醒投保人注意免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款存在的義務(wù)，說(shuō)明義務(wù)則是保險(xiǎn)人對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款進(jìn)行解釋，以使投保人理解免責(zé)條款的義務(wù)，兩者具有不同的功能。邏輯上，提示是明確說(shuō)明的前置性義務(wù)，保險(xiǎn)人只有先履行了提示義務(wù)，使投保人知悉免責(zé)條款的存在，明確說(shuō)明義務(wù)才有實(shí)際的對(duì)象。具體而言，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款的概念、內(nèi)容尤其是對(duì)其法律后果進(jìn)行明確說(shuō)明，且說(shuō)明要達(dá)到通常人所能理解的程度。雖然在保險(xiǎn)提示中載明發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)按照特別約定的比例承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但是該提示與保險(xiǎn)條款相沖突，并且提示中投保不區(qū)分職業(yè)，理賠時(shí)區(qū)分職業(yè)，顯失公平，保險(xiǎn)公司主張加粗、加黑即為明確告知亦于法無(wú)據(jù)，加粗、加黑僅是種提示，并不代表明確說(shuō)明。 三、從最大誠(chéng)信原則分析比例賠付效力 保險(xiǎn)合同是射幸合同，投保人與保險(xiǎn)人均應(yīng)遵循最大誠(chéng)信或最大善意原則。保險(xiǎn)人遵守該原則主要體現(xiàn)在棄權(quán)與禁止抗辯上。禁止抗辯，也稱禁止反言，由于保險(xiǎn)合同以投保人與保險(xiǎn)人的善意為基礎(chǔ)，該原則適用于保險(xiǎn)合同，主要是使善意信賴保險(xiǎn)人行為或意思表示而投保的人，于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)其依據(jù)合同所享有的權(quán)利不致落空。投保人在交付保險(xiǎn)金后即將一定風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人。無(wú)差別收取保費(fèi)，理賠比例賠付的約定，將導(dǎo)致投保人在交付保險(xiǎn)金后無(wú)法獲得轉(zhuǎn)移相對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的合理后果，明顯有違《保險(xiǎn)法》第二條及《合同法》第四十條之規(guī)定，亦與最大誠(chéng)信原則相悖。該提示及特別約定同時(shí)減少保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任及賠償義務(wù)，限制了被保險(xiǎn)人的權(quán)利，亦應(yīng)屬無(wú)效，保險(xiǎn)公司理應(yīng)按約予以賠付。 ?。ㄗ髡邌挝唬荷綎|日照東港區(qū)人民法院） |
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