原創(chuàng)作者：

柴彬  廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

  孫健  肥城市人民醫(yī)院

指導(dǎo)老師：柳垂亮 佛山市禪城中心醫(yī)院

人到中年不得已，保溫杯里泡枸杞。年齡大了，肌肉關(guān)節(jié)功能退化，動不動這酸那痛，時不時還落枕一下。雖然落枕不是什么大病，但是如果不及時處理，也會嚴(yán)重影響自己工作和生活，讓人苦不堪言。

“落枕”，多因睡眠姿勢不當(dāng)，頸項(xiàng)肌肉牽制過久及局部受寒后引起，常在起床時突然發(fā)生。相信多數(shù)人都有同感，“落枕”的滋味并不好受：某天早晨起床后，突然感覺頸背疼痛，活動受限，不但不能低頭、仰頭，就連左顧右盼，也需要挪動整個身體。日常生活中，不少人都“品嘗”過落枕的滋味。只是，有的人認(rèn)為落枕是小毛病，沒必要過多關(guān)注，或者貼上幾張風(fēng)濕止痛膏，三兩天癥狀就能自行緩解。其實(shí)，這種看法有失偏頗，經(jīng)常落枕的人要注意是否是頸椎病前期的預(yù)警信號，需要重視。

那究竟是什么原因?qū)е铝寺湔砟?？一般認(rèn)為，落枕主要是由于睡眠時頸部姿勢欠妥，枕頭使用不當(dāng)，致使頸部一側(cè)肌肉、關(guān)節(jié)和韌帶較長時間地受到過度牽拉，造成急性軟組織損傷；或是睡眠中未注意保暖，致使頸部一側(cè)的肌肉受風(fēng)著涼，寒冷刺激引起局部肌肉痙攣性疼痛導(dǎo)致；也有關(guān)專家研究認(rèn)為，落枕并不僅僅在睡眠時發(fā)生，任何使頸部肌肉勞累或者突發(fā)性損傷均可反復(fù)引起落枕；患有頸椎病時，頸椎關(guān)節(jié)的錯亂也會引起落枕，從這種意義上講，反復(fù)落枕是頸肌慢性勞損的結(jié)果。對于病情較輕的患者來說，有些落枕是可以自行緩解的，但往往好得不徹底或容易復(fù)發(fā)，造成習(xí)慣性落枕。反復(fù)發(fā)生的落枕，到了一定程度，就會轉(zhuǎn)變?yōu)轭i肌勞損或者頸椎骨質(zhì)增生，那時要完全恢復(fù)難度就大了。因此，落枕毛病雖小，但也不可等閑視之，應(yīng)及時治療，尤其是初次落枕者，更要徹底根治。目前，治療落枕常用的方法有針灸、按摩、理療，外擦正紅花油、外貼止痛膏等。

但這些都不是今天我們討論的問題，作為麻醉疼痛科出身的醫(yī)生，我們對落枕的治療有自己的見解和方法，麻醉/疼痛科處理落枕起效迅速，效果顯著，可以作為落枕的應(yīng)急處理不二之選。

落枕的處理當(dāng)然先從查體開始：一般落枕的肌肉處于緊張僵硬狀態(tài)、有壓痛，斜角肌群、胸鎖乳突肌、斜方肌、肩胛提肌、頸后肌肉是較常見的受累肌群。以下是我們羅列的幾種可以迅速起效的治療方法，特別適合輕傷不下火線的一線工作者，這也是我們寫這篇科普文章的初衷。

頸叢（cervical plexus）由第1～4頸神經(jīng)的前支構(gòu)成，位于胸鎖乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方，主要支配頭面部、脖子到肩膀這段范圍的感覺和運(yùn)動。頸叢的分支有淺支和深支。淺支由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)附近穿出，位置表淺，散開行向各方，其穿出部位，是頸部皮膚浸潤麻醉的一個阻滯點(diǎn)。頸淺叢的主要分支有枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)。

（注：超聲引導(dǎo)頸淺叢神經(jīng)阻滯圖像）

副神經(jīng)（spinal accessory nereve, SAN）是第11對腦神經(jīng)，其脊髓根由C1～5脊髓的支根形成，出顱后在胸鎖乳突肌內(nèi)與頸2神經(jīng)后支結(jié)合，在該肌的后緣中、上1/3交界處穿出，斜向后下方經(jīng)喉頸三角筋膜深面跨過中斜角肌和肩胛提肌表面，于斜方肌前緣與C3、C4神經(jīng)分支匯合，在鎖骨上2～3cm處潛入斜方肌深面，繞過肩胛骨上角，沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下行。C3、C4分支主要支配斜方肌上、中部，副神經(jīng)主要支配斜方肌中、下部。

（注：副神經(jīng)示意圖）

如何定位副神經(jīng)呢？乳突尖部和下頜角連線的垂直線，斜向下通過頸后三角，此即為副神經(jīng)的走形位置，如下圖：

（注：超聲引導(dǎo)副神經(jīng)阻滯時探頭放置位置）

（注：超聲引導(dǎo)副神經(jīng)阻滯圖像，SCM：胸鎖乳突??；LS：肩胛提肌；TR：斜方?。?span>SM：中斜角肌。注意圖片深度為1.8cm，四個三角所指為副神經(jīng)）

星狀神經(jīng)節(jié)是由第6、7頸部神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸部節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時還包括了第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維廣泛分布C3～T12節(jié)段的皮膚區(qū)域，在功能上屬于交感神經(jīng)節(jié)。其位于第7頸椎橫突基底部和第1肋骨頸之間的前方、椎動脈的后方、斜角肌群的內(nèi)側(cè)、肺尖在其下方。星狀神經(jīng)節(jié)呈卵圓形長約2cm，寬約1cm。星狀神經(jīng)節(jié)的下界位于胸膜的后方，被疏松的蜂窩組織和脂肪組織所包裹。

圖1 超聲引導(dǎo)第六頸椎平面超聲圖像（引自：張華斌 華斌的超聲世界）

（圖1 第六頸椎橫突水平橫斷。T：氣管，TH：甲狀腺，CL：頸長肌，C6：第六頸椎，CA：頸總動脈，JU：頸內(nèi)動脈，AT：第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)，PT：第6頸椎橫突后結(jié)節(jié),AS：前斜角肌，S：胸鎖乳突肌。左邊箭頭：膈神經(jīng)，右邊箭頭：迷走神經(jīng)。水平箭頭：頸長肌前筋膜。）

由上圖可以看到，在第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)周圍有很多重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，水平箭頭所示的位置為頸長肌的前筋膜，其內(nèi)并沒有顯示顯著的星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)構(gòu)，因此，針對此處的阻滯需要較大的藥量才能浸潤到實(shí)際位置靠下的星狀神經(jīng)節(jié)。所以臨床實(shí)際操作過程中我們一般選擇C6- C7橫突間行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或直接選擇C7橫突水平行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。

圖2超聲引導(dǎo)第七頸椎水平超聲圖像（引自：張華斌華斌的超聲世界）

（圖2第七頸椎橫突水平橫斷。TH：甲狀腺，CL：頸長肌，C7：第六頸椎，CA：頸總動脈，JU：頸內(nèi)動脈，AT：第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)，PT：第6頸椎橫突后結(jié)節(jié),AS：前斜角肌，S：胸鎖乳突肌，VV和VA：椎動脈和椎靜脈。左邊箭頭：膈神經(jīng)，右邊箭頭：迷走神經(jīng)。水平箭頭：星狀神經(jīng)節(jié)。）

由上圖可見，這一斷面可以清晰顯示位于頸動脈鞘（其內(nèi)有頸總動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)）和頸長肌之間的星狀神經(jīng)節(jié)（位于頸長肌表面，椎前筋膜深面），呈現(xiàn)為高回聲的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。同時可見星狀神經(jīng)節(jié)周圍有許多血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。

正是由于超聲能夠清晰分辨星狀神經(jīng)節(jié)的結(jié)構(gòu)，因此目前的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯一般都是在超聲引導(dǎo)下施行，能夠做大程度地避免并發(fā)癥的發(fā)生，同時由于定位準(zhǔn)確，能夠利用較少的藥量就能達(dá)到滿意的效果。

超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯選擇C7橫突所示的斷面，由外側(cè)入路（即圖中紅色長箭頭所示），藥液注射于星狀神經(jīng)節(jié)周圍。操作前年務(wù)必打開超聲多普勒或血流確認(rèn)椎動脈/靜脈位置，以免穿刺針刺破椎動靜脈造成局部血腫，嚴(yán)重者誤入局麻藥，藥液隨椎動脈直接入腦，導(dǎo)致局麻藥中毒，搶救非常棘手。成功的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后患者會出現(xiàn)典型的Horner征的表現(xiàn)，即：眼瞼下垂、面色潮紅無汗、瞳孔縮小等。

（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后患者右側(cè)面部出現(xiàn)典型的Horner征）

落枕除表現(xiàn)為頸側(cè)肌肉痙攣疼痛外，也可表現(xiàn)為頸后部疼痛，活動不利，相當(dāng)部分患者由于小關(guān)節(jié)關(guān)系紊亂、滑膜卡壓嵌頓引起，這類患者一般疼痛較重，活動明顯受限。

由于支配頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支起源自頸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，超聲引導(dǎo)下阻滯頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支可以快速有效的緩解疼痛。對于經(jīng)手法、按摩等物理治療無效的落枕患者可行超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯。

超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯方法：將超聲探頭沿脊柱長軸方向置于頸側(cè)方關(guān)節(jié)柱部位，辨識波浪狀強(qiáng)回聲圖像，位于波峰的是頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，位于波谷的即是頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支通過的位置，穿刺針穿刺到達(dá)波谷位置即可成功阻滯小關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)支。

（超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支探頭放置與聲像圖）

引自《Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management》

（MBC4: C4后內(nèi)側(cè)支；MBC5 : C5后內(nèi)側(cè)支；C3-4: C3-4 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) C5-6: C5-6 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) ）

浮針療法(Fu's Subcutaneous needling)是用一次性的浮針等針具在局限性病痛的周圍皮下淺筋膜進(jìn)行掃散的針刺療法，在操作時，常配合再灌注活動(Repufusion Approach)。是由原第一軍醫(yī)大學(xué)符仲華老師發(fā)明，從腕踝針改進(jìn)而來。

講到浮針，我在日常診療過程中，同事問的最多的是浮針的治療機(jī)理是什么。小小一根針，不戳穴位、不扎經(jīng)脈，僅僅在皮下來回?fù)軇訋紫?，就能幫你治病，這到底是什么原理? 符仲華老師認(rèn)為“浮針治療機(jī)理其實(shí)就是找患肌，給有問題的肌肉‘按摩’一下?！?“就像我們平常的按摩，按摩通過外力作用于肌肉，而我們是通過針刺直接牽動于患肌，這樣更直接，效果也就更好。”

很多疾病都可以影響肌肉，我們的肌肉組織分布廣泛，肌肉內(nèi)或周邊也有豐富的神經(jīng)、動脈、靜脈等，肌肉發(fā)生病變后可以引發(fā)一系列相關(guān)臨床癥狀。符仲華醫(yī)生認(rèn)為，患肌是在缺血缺氧狀態(tài)下導(dǎo)致的疼痛，也就是中醫(yī)所說的不通則痛。通過浮針直接作用于肌里的“按摩”，肌肉的緊張、痙攣消失了，血液的流通和供給進(jìn)去了，疼痛自然而然就消失了。

浮針療法操作同時常配合相關(guān)肌肉主動或者被動的收縮/舒張活動。這種相關(guān)肌肉的收縮/舒張活動在浮針療法中被稱為再灌注活動。再灌注活動形式多樣，如彎腰/直腰、伸腿/曲腿、深呼吸、自主咳嗽等等。

新近研究表明:傳統(tǒng)針刺方面起作用的正是淺筋膜中的主要組織即皮下疏松結(jié)締組織。浮針療法不像傳統(tǒng)針刺一樣深入多層組織，僅僅作用在淺筋膜，力專效宏。浮針療法僅僅刺激非病變部位的淺表皮下組織，所以非常安全，比傳統(tǒng)針灸、推拿還要安全。

浮針療法刺激皮下疏松結(jié)締組織的面積是傳統(tǒng)針刺的20-30倍，所以其療效也大大提高:(1)只要是適應(yīng)癥，每次都當(dāng)場見效，需要針刺的穴位(進(jìn)針點(diǎn))大大減少;(2)每次只要一兩個進(jìn)針點(diǎn)，傳統(tǒng)針灸需要10-20個穴位;(3)治療的次數(shù)大為縮短，一般慢性病變3-4次即可，而傳統(tǒng)針灸一個療程就需7-10次。

（浮針進(jìn)針點(diǎn)位，一般一個點(diǎn)位就可以，也可以選擇三角肌下進(jìn)針）

祖國醫(yī)學(xué)博大精深，對落枕病機(jī)認(rèn)識獨(dú)到：肌肉損傷、風(fēng)寒濕邪、肌肉累積性疲勞均可導(dǎo)致落枕發(fā)生。傳統(tǒng)手法整復(fù)治療落枕能放松頸部緊張與痙攣的肌肉，活血理筋，通過調(diào)整頸椎關(guān)節(jié)與肌肉張力恢復(fù)頸椎的力學(xué)平衡，頸部的疼痛、活動障礙的情況得以有效改善。然則手法整復(fù)流派眾多，代表性的流派南有廣州龍氏、嶺南林氏，北有北京羅氏、平樂郭氏。南北兩派手法也各有千秋，南派手法細(xì)膩柔和，輕靈動巧，北派手法雄渾遒勁、明快剛健。

激痛點(diǎn)，源于英文的trigger point 的中文譯名，也有譯作觸發(fā)點(diǎn)，常被簡寫為MTrP，它是指活化的骨骼肌內(nèi)的過度應(yīng)激點(diǎn)，伴隨著緊繃肌肉帶，并可觸摸到過度敏感結(jié)節(jié)，觸壓時疼痛加重可引起遠(yuǎn)處牽涉痛。斜角肌群、斜方肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、頸后肌群是落枕較常見的受累肌群，觸診通常在這幾塊肌肉中可觸摸到痙攣的條索狀肌束或硬結(jié)，然后仔細(xì)尋找硬結(jié)中劇烈壓痛點(diǎn)及激痛點(diǎn)，通過針刺或手法對激痛點(diǎn)進(jìn)行滅活處理，同時結(jié)合對滅活后肌肉的拉伸與鍛煉可以有效治療疼痛。

沖擊波是一種脈沖聲波，具有高壓強(qiáng)性、瞬時性和寬頻性的特點(diǎn)。在穿越人體組織時，其能量不易被淺表組織吸收，可直接打到人體深部組織。近年來，關(guān)于沖擊波治療的相關(guān)報道逐漸增多，研究表明，沖擊波可促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，刺激血液循環(huán)，增強(qiáng)刺激神經(jīng)纖維，阻止疼痛刺激增加并由此增加止痛效果；破壞疼痛受體的細(xì)胞膜，抑制疼痛信號的產(chǎn)生及傳遞。此外，沖擊波還有效地改善治療區(qū)域的新陳代謝，減輕患處的炎癥反應(yīng)，消除水腫，提高組織的機(jī)械負(fù)荷。對落枕患者實(shí)施沖擊波治療可發(fā)揮即刻鎮(zhèn)痛作用，并有效松解患側(cè)緊張痙攣肌肉，提高頭頸活動度，是治療落枕較好的方法，對其他軟組織相關(guān)的疼痛如肱骨內(nèi)、外上髁炎（網(wǎng)球肘）、跟腱炎足底筋膜炎等也同樣有效。

最早由日本的加瀨建造(Kenso Kase)博士創(chuàng)用，命名來自于英語'kinesiology'的前綴，譯成中文為'肌內(nèi)效'，這一商品名與其主要是通過肌肉等軟組織起效的產(chǎn)品特點(diǎn)十分吻合，故國內(nèi)專業(yè)人士多稱為肌內(nèi)效貼、肌能貼等。肌內(nèi)效貼由三層組成，一層是防水彈力棉布，二層是醫(yī)用壓克力膠，三層是保護(hù)膠水的背親紙。通過粘貼時的膠布的密度差牽動皮膚的走向，增加皮膚與肌肉之間的間隙，進(jìn)而影響到皮下筋膜組織的流向，讓筋膜系統(tǒng)能夠有足夠的通透性與流通，促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)。

肌內(nèi)效貼布治療落枕視頻（http//www.iqiyi.com/w_19rruzI7sx.html）或愛奇藝搜索“使用肌內(nèi)效貼布治療下斜方肌疼痛”

1、針灸或者小針刀

有的人落枕以后長時間的不好，用按摩或者是熱敷的方法都不能夠得到好轉(zhuǎn)，這樣就需要針灸或小針刀療法了，這種方法最好是上正規(guī)醫(yī)院或者是中醫(yī)門診找專業(yè)的人士來治療。

2、按摩

按摩，就是在脖子的地方找到痛點(diǎn)，用大拇指在該處使勁兒的按摩，從上到下，從左到右，落枕是筋聚在了一起，用按摩的方法是聚在一起的筋放松舒緩。因按摩可很快緩解肌肉痙攣，消除疼痛，往往經(jīng)治療一次，癥狀即減輕大半，如配合藥物等治療，則療效更佳。

3、熱敷

很多人落枕是因?yàn)椴弊邮茱L(fēng)著涼引起的，或者是肩頸本身就有疾病，著涼后就引起了落枕。這種時候用熱敷的方法是很有效的，用熱水袋或電熱手爐放在痛處不停的按壓，使痛處受熱后毛孔打開，讓寒氣放出來，或者是用紅花油在痛處搓揉一直到搓熱為止，這些方法都能夠讓落枕得到緩解。

①注意加強(qiáng)體育鍛煉

參加體育鍛煉，尤其要加強(qiáng)頸部的運(yùn)動，避免因長時間辦公和學(xué)習(xí)的勞累，使肩頸部肌肉牽制過久，而導(dǎo)致落枕。

②注意睡眠姿勢，加強(qiáng)保暖

長時間地學(xué)習(xí)和工作會使身體感到疲勞，倒床后會立即進(jìn)入夢鄉(xiāng)，但睡前一定要調(diào)整好睡眠的姿勢，應(yīng)將兩肩頂靠在枕頭下沿，并用毛巾、衣物等將肩部遮住，防止寒氣從肩頸部侵入人體；晚上要調(diào)整好頭頸部的位置，使血液循環(huán)暢通；不要裸露肩頸部在開著冷氣的空調(diào)房間里長時間的休息一睡眠。在冬季或氣溫較低的天氣里，更要做好肩頸部的保暖工作。

③注意保暖多走動

通常吹空調(diào)都是落枕的誘因，冷風(fēng)不要直對著人吹，長時間工作的話，要注意保暖，并在工作一段時間后走動一下，改善血液循環(huán)，熟睡時亦要當(dāng)心落枕。由于天冷，人們往往睡得比較沉，翻身也較少，頸部長時間保持彎曲姿勢，如果被子又沒蓋住頸部，一旦頸部受寒，就會引起血流不暢，導(dǎo)致落枕。

④要避免落枕，首先要保持良好的睡姿，選好合適的枕頭

枕頭高度為5-10cm即可，最好與肩持平。枕頭過高會使頸椎前傾角過大，導(dǎo)致頭部供血不足。其次，枕頭要有彈性，枕芯可用谷物皮殼、木棉、中空高彈棉，并配以純棉枕巾。過硬的枕頭會使頸部局部肌肉得不到良好的放松，睡后易產(chǎn)生疲勞感；太軟的枕頭則容易“陷”下去，起不到墊高的作用。

⑤預(yù)防落枕反復(fù)發(fā)生，可避免因?yàn)榉磸?fù)落枕有可能形成的頸椎病，因此應(yīng)養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。

看書、練書法時頸部不要過久保持同一姿勢，應(yīng)該多活動、多鍛煉，可多做些頭頸部的俯仰旋轉(zhuǎn)活動，以舒筋活絡(luò)，增強(qiáng)頸部肌肉力量。氣血虛弱的老人，可以食用一些補(bǔ)血養(yǎng)血品。