一、新指南對我國的影響

1.1 美國ACC/AHA高血壓新指南及中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委會應(yīng)對美國指南的專家聲明

??繼去年年底美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）最新美國成人高血壓指南發(fā)表后，在學(xué)術(shù)界及整個社會影響巨大。首先，與JNC－8 比較，此次指南更新最主要的是高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變，即成年人血壓超過130/80 mmHg即為高血壓。針對有心血管疾病或合并并發(fā)癥，老年人，10年ASCVD>10％的高血壓人群，啟動降壓閾值為130/80mm Hg，而沒有合并心血管疾病且10年ASCVD風(fēng)險<10％的高血壓人群，啟動降壓閾值為140/90mmHg，新指南指出對于所有高血壓人群血壓目標(biāo)值均應(yīng)控制在130/80mmHg。

??總之，美國高血壓新指南提出高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)窗口前移的新觀點，其目的是為了加強早期管理、進一步降低CVD發(fā)病風(fēng)險，這是一項具有臨床意義的重要舉措。在啟動藥物治療閾值方面，采用血壓水平聯(lián)合CVD絕對風(fēng)險綜合評估的策略，這較單獨使用血壓水平作為評估依據(jù)，在減少CVD風(fēng)險方面更加有效，成本效益更優(yōu)。美國高血壓新指南的發(fā)布引起我國學(xué)術(shù)界和社會上諸多爭議，但其很多方面不適合我國高血壓防治的具體國情。

??針對該問題，中國醫(yī)師協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會，聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會，以及多個學(xué)科專家提出了中國專家的觀點，并發(fā)表了《中國醫(yī)師協(xié)會關(guān)于我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)科學(xué)聲明》，該聲明在結(jié)合我國實際情況并充分分析國內(nèi)外相關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上，鑒于我國高血壓患病情況仍處于“三高一低”的態(tài)勢，我們建議：我國高血壓防治的首要問題是：為減少高血壓患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，需加快提高以<140/90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)的高血壓控制率。專家組提出我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的標(biāo)準(zhǔn)，降壓目標(biāo)值為收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)進一步關(guān)注血壓值在130~139/80~89mmHg范圍內(nèi)人群的管理，尤其是其中的高危人群。專家組對這部分人按照風(fēng)險給出如下建議：
 

??另外，專家組建議對于血壓≥140/90mmHg的高血壓患者仍采用分級管理，分級管理對于在高血壓控制率低的國家及地區(qū)仍有意義。專家組建議在我國開展對高血壓降壓閾值和降壓目標(biāo)值的臨床多中心研究及社區(qū)防控研究，進一步獲得我國高血壓管理的相關(guān)臨床證據(jù)，為我國高血壓防治指南制定提供依據(jù)。

1.2 歐洲ESC/ESH高血壓新指南

??與我國專家共識類似，歐洲心臟病學(xué)會（ESC） 和歐洲高血壓學(xué)會（ESH）于2018年6月9日聯(lián)合發(fā)布2018年歐洲高血壓管理指南，該指南繼續(xù)沿用140/90 mmHg作為高血壓的診斷界值，并仍將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值和Ⅰ－Ⅲ級高血壓。新的2018ESC/ESH高血壓管理指南較2013年ESC/ESH指南提出了一些建議的改變。一、血壓治療閾值方面，新指南建議很高危的高血壓患者（心血管病、特別是冠心病患者），當(dāng)血壓超過 130/85 mmHg 時即考慮藥物治療，而上一版歐洲高血壓指南并不推薦對這類患者予以降壓藥物治療，對于 65－80 歲I級高血壓患者的藥物治療則從 IIb 類推薦提升為 I 類推薦。二、降壓目標(biāo)值方面，（1）對于所有的高血壓患者（包括高齡人群），降壓目標(biāo)值應(yīng)低于140/90mmHg。如果治療耐受性良好，大多數(shù)患者的血運目標(biāo)值應(yīng)為130/80mmHg或更低；（2）對于接受降壓藥物治療并且年齡＜65歲的高血壓患者，建議收縮壓降壓目標(biāo)值為120－129mmHg；（3）對于年齡在65－80歲接受降壓藥物的老年患者，無論心血管風(fēng)險高低，有無心血管疾病，建議收縮壓降壓目標(biāo)值為130－139mmHg（密切監(jiān)測不良反應(yīng)）。三、高血壓診斷方法方面，推薦多次測量診室血壓，如果條件允許，建議采用診室外血壓測量，如動態(tài)血壓監(jiān)測和/或家庭血壓監(jiān)測，其可用于高血壓診斷，發(fā)現(xiàn)白大衣性高血壓和隱匿性高血壓以及檢測血壓控制情況。

??相比美國高血壓新指南，歐洲高血壓新指南較為折中，較上一版指南較以往有所改進，穩(wěn)中求變，對高危和中青年高血壓患者治療更加積極。

二、2018年高血壓診治領(lǐng)域主要臨床研究

2.1 高血壓最新指南和降壓目標(biāo)值的應(yīng)用研究

??2.1.1、青年人群的降壓研究

??CARDIA研究（刊登在JAMA雜志上）6共納入4851名年齡18－30歲的青年人（白種人和非裔美國人），平均隨訪時間35.7年，觀察的臨床終點為CVD事件：致命和非致死性冠心?。–HD），心力衰竭，中風(fēng)，短暫性腦缺血發(fā)作或需要干預(yù)的外周動脈疾?。≒AD）。該研究發(fā)現(xiàn)基于2017年美國ACC/AHA高血壓指南，多因素調(diào)整后，血壓升高（未經(jīng)治療的SBP 120－129 mm Hg，DBP <80 mm Hg），1期高血壓（未經(jīng)治療的SBP 130－139 mm Hg，DBP 80－89 mm Hg）和2期高血壓（SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，或服用降壓藥物）與正常血壓相比，CVD事件風(fēng)險比分別為1.67，1.75和3.49。表明2017 年新ACC/AHA血壓分類標(biāo)準(zhǔn)可以幫助識別CVD事件風(fēng)險較高的年輕人。此外，另一項針對韓國20－39歲青年人的研究同樣證實了該結(jié)論，并發(fā)表在JAMA雜志上7。綜上，這兩項研究均證實根據(jù)2017年美國AHA/ACC高血壓新指南所劃分出的高血壓人群相比非高血壓人群，均會增加不良心血管事件風(fēng)險。

??2.1.2、老年人群的降壓研究

??SPRINT研究（刊登在Circulation雜志上）8共納入9,361名老年高血壓患者，隨機分為強化降壓組(SBP目標(biāo)值< 120mm Hg)和標(biāo)準(zhǔn)降壓組 (SBP目標(biāo)值< 140mm Hg)。平均基線SBP和DBP分別為139.7±15.6, 78.1±11.9 mmHg。無論采用何種治療方式，基線DBP與心血管疾病風(fēng)險呈U型相關(guān)。在最低DBP五分位數(shù)（平均基線DBP，61±5 mmHg）中，強化降壓組相比標(biāo)準(zhǔn)降壓組降低心血管事件風(fēng)險22％。在DBP五分位數(shù)的上4分位數(shù)組（平均基線DBP，82±9 mmHg），強化降壓組相比標(biāo)準(zhǔn)降壓組降低心血管事件風(fēng)險24％。該研究結(jié)果表明，低基線DBP與心血管疾病事件風(fēng)險增加有關(guān)，但強化降壓帶來的心血管風(fēng)險獲益不與基線DBP值有關(guān)。

??2.1.3、合并房顫患者的降壓研究

??韓國的一項基于NHIS數(shù)據(jù)庫的回顧性分析（刊登在JACC雜志），納入了158145名患者，隨訪5.6±3.5年，目的觀察基于2017年AHA/ACC新高血壓指南和以往JNC7高血壓指南評估高血壓患者的發(fā)病率及心血管結(jié)局情況，并探究合并房顫的高血壓患者的降壓目標(biāo)值，主要終點為主要不良心血管事件（MACE：心肌梗死，缺血性卒中，顱內(nèi)出血，心衰）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用最新ACC/AHA高血壓定義后，高血壓患者從62.2％增加到了79.4％；對于2017AHA/ACC新高血壓指南重新劃分出的高血壓患者（17.2％），相比非高血壓患者(<130/80mmHg)，增加了MACE事件7％的風(fēng)險 (HR: 1.07; 95％CI: 1.04－1.10; p<0.001)。對于合并房顫的高血壓患者來說，血壓≥130/ 80 mm Hg或<120/80 mm Hg的患者發(fā)生MACE事件風(fēng)險顯著高于血壓為120－129/ <80 mm Hg的患者。根據(jù)2017年ACC/AHA高血壓指南，重新劃分為高血壓的高血壓合并房顫患者發(fā)生MACE事件風(fēng)險較高，表明新的血壓閾值有利于及時診斷和干預(yù)。對于接受高血壓治療的房顫患者，血壓為120至129 / <80 mm Hg是最佳血壓治療目標(biāo)。此外，刊登在JACC的ACCORD研究證實相比標(biāo)準(zhǔn)降壓（SBP降壓目標(biāo)值<140mmHg），強化降壓（SBP<120mmHg）可以降低糖尿病患者的不良心血管事件發(fā)生率。JACC雜志刊登了一些SPRINT研究結(jié)果，該研究發(fā)現(xiàn)，對于10年心血管事件風(fēng)險≥18.2％的，SBP降至130mmHg以下會帶來更多的心血管事件獲益，而對于10年心血管病風(fēng)險<18.2％的人群來說，SBP降至140mmHg則是更合適的目標(biāo)。該研究表明不同于2017年美國AHA/ACC最新高血壓指南建議的10年心血管病風(fēng)險>10％的人群應(yīng)該達(dá)到強化降壓目標(biāo)值（SBP<130mmHg），本研究結(jié)果表明SBP降至<130 mm Hg只適用于10年心血管病風(fēng)險>18.2％的高血壓患者, 可以幫助醫(yī)生和患者做出更合理SBP控制目標(biāo)的選擇。

2.2 高血壓人群防控的臨床研究

??2.2.1、24h動態(tài)血壓預(yù)測心血管事件顯著優(yōu)于門診血壓

??刊登在New England雜志上的一項注冊，多中心，國際性研究，旨在分析在一個大型初級診療患者隊列中門診測量的血壓和24h動態(tài)血壓與全因死亡率及心血管死亡率之間的關(guān)聯(lián)。本研究在2004－2014年共納入63,910名成年人，平均隨訪時間為4.7年，研究結(jié)果顯示24h動態(tài)收縮壓每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差，全因死亡風(fēng)險增加58％，而門診血壓每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差，全因死亡風(fēng)險增加2％，表明24h收縮壓與全因死亡率的相關(guān)性比門診收縮壓與全因死亡率的相關(guān)系更強。此外，夜間動態(tài)血壓和日間動態(tài)血壓每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差，全因死亡率分別增加55％和54％。與持續(xù)性高血壓（風(fēng)險比：1.80）或白大衣高血壓（風(fēng)險比：1.79）相比，隱匿性高血壓與全因死亡率的相關(guān)性更強（風(fēng)險比：2.83）。心血管死亡率的結(jié)果與全因死亡率的結(jié)果相似。該研究結(jié)論指出與門診血壓相比，動態(tài)血壓是全因死亡和心血管死亡更強的預(yù)測指標(biāo)。白大衣高血壓并非良性，隱匿性高血壓比持續(xù)性高血壓的死亡風(fēng)險更高。

??2.2.2、自我監(jiān)測的使用有助于更好的控制高血壓

??刊登在Lancet雜志上的TASMINH4研究是一項在英國142個全科診所中進行的平行、隨機對照研究，納入1182例年齡超過35歲、血壓高于140/90mmHg且愿意自我監(jiān)測血壓的高血壓患者?；颊甙凑?：1：1隨機分配至自我監(jiān)測血壓組（自我監(jiān)測組）、自我監(jiān)測血壓 遠(yuǎn)程監(jiān)護組（遠(yuǎn)程監(jiān)護組）或常規(guī)治療組（臨床血壓；常規(guī)治療組）。研究結(jié)果顯示，12個月后，與常規(guī)治療組相比，兩個干預(yù)組的收縮壓都較低（自我監(jiān)測組：137.0mmHg；遠(yuǎn)程監(jiān)護組：136.0mmHg vs常規(guī)治療組：140.4 mmHg）。未記錄到自我監(jiān)測組與遠(yuǎn)程監(jiān)護組之間的差異（校正平均差異：－1.2mmHg）。該研究表明當(dāng)全科醫(yī)生使用自我監(jiān)測（有或無遠(yuǎn)程監(jiān)護）數(shù)據(jù)為血壓控制較差的患者滴定降壓藥物時，血壓降低顯著多于臨床讀數(shù)指導(dǎo)的滴定。隨著大多數(shù)全科醫(yī)生和許多患者使用自我監(jiān)測，這可能成為全科醫(yī)療中高血壓管理的基礎(chǔ)。

??2.2.3、低劑量三聯(lián)降壓藥優(yōu)于常規(guī)治療

??刊登在JAMA上的另一項研究針對高血壓患者（SBP>140mmHg或DBP>90mmHg），或SBP>130mmHg或DBP>80mmHg的糖尿病或慢性腎臟病的患者，開展一項對比低劑量三聯(lián)血壓治療與常規(guī)治療的隨機，開放性試驗。共納入斯里蘭卡11個城市醫(yī)院診所，干預(yù)組349人，為每日一次固定劑量三聯(lián)藥丸治療（20mg替米沙坦，2.5mg氨氯地平和12.5mg氯噻酮），常規(guī)治療組351人。主要臨床終點是在6個月時達(dá)到收縮壓/舒張壓控制目標(biāo)的比例。結(jié)果顯示，常規(guī)治療組，三聯(lián)組合藥丸降壓組在6個月時增加達(dá)到血壓控制的比例分別為70％和55％; 風(fēng)險差異為12.7％ 。三聯(lián)組合藥丸組相比常規(guī)治療組收縮壓下降9.8mmHg和舒張壓5.0mmHg。該研究證實，在患有輕中度高血壓的患者中，與常規(guī)治療組相比，使用含有低劑量聯(lián)降壓藥物的藥丸治療可以增加高血壓患者達(dá)到降壓目標(biāo)值的比例。利用這種3聯(lián)低劑量降壓藥物組合可以替代但藥物降壓治療以實現(xiàn)血壓控制。

三、高血壓領(lǐng)域其他熱點研究

3.1 腎交感神經(jīng)消融再添新證據(jù)

??在今年的Euro PCR大會報告的SPYRAL HTN－ON MED試驗也同步刊登在Lancet雜志上，該研究為國際多中心、隨機、單盲、概念驗證試驗，所有受試者在篩查前均服用1~3種抗高血壓藥物，共納入80例中度、難以控制的高血壓患者，其中38例接受經(jīng)導(dǎo)管去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）治療（使用射頻消融技術(shù)），42例接受假手術(shù)治療。6個月隨訪結(jié)果顯示，RDN組24小時平均收縮壓下降了9 mm Hg，平均舒張壓下降6 mm Hg，診室收縮壓下降了9.4 mm Hg，診室舒張壓降低了5.2 mm Hg；而假手術(shù)組24小時平均收縮壓下降了1.6 mm Hg，平均舒張壓下降了1.9 mm Hg，診室收縮壓下降了2.6 mm Hg，診室舒張壓降低了1.7 mm Hg。此外，隨著時間推移，RDN組術(shù)后患者血壓逐漸下降，晝夜血壓均同時有明顯下降。該研究表明，接受RDN治療的輕中度高血壓患者，與假手術(shù)組相比，可以顯著降低血壓，并且兩組患者均未發(fā)生主要不良事件。

??此外，另一項腎交感神經(jīng)消融術(shù)的研究：RADIANCE－HTN SOLO研究14也在Euro PCR公布，并刊登在Lancet雜志。該研究同樣為國際多中心、單盲、隨機、假手術(shù)對照試驗。共納入來自美國和歐洲共39個中心的146名輕中度高血壓患者，隨機分為RDN組（n=74）和假手術(shù)對照組（n=72）。與SPYRAL HTN－ON MED研究不同的是，本試驗基于血管內(nèi)超聲能源的腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療。2個月時隨訪發(fā)現(xiàn)，RDN組患者的日間動態(tài)收縮壓較假手術(shù)組大幅降低，經(jīng)過基線校正后收縮壓的降幅，在有意向接受治療（Intention－to－Treat）和符合方案（Per－Protocol）的入選人群中分別為－6.3 mmHg和－8.2 mmHg（均P <0.001）。此外，RDN組患者與假手術(shù)組相比，24小時動態(tài)血壓、診室血壓、和家庭血壓均顯著降低。該研究表明在未服用抗高血壓藥物的情況下，血管內(nèi)超聲的RDN技術(shù)可顯著降低輕中度高血壓患者的血壓，且未觀察到主要不良事件，達(dá)到安全性和有效性終點，其長期安全性和有效性還有待繼續(xù)觀察。

3.2 降壓聯(lián)合降脂治療

??在今年的ESC大會上，也公布了最新高血壓領(lǐng)域相關(guān)臨床試驗?？窃贚ancet的ASCOT Legacy研究是一項針對英國8580名患者的多中心隨機對照試驗，該試驗在1998年至2000年期間招募了患有高血壓和三種或更多其他心血管疾病危險因素的患者，將高血壓患者隨機分配到阿替洛爾組（N=4275）和氨氯地平（N=4305）治療組，降壓治療5.5年后，膽固醇水平低于6.5mmol/L的患者（N=4605）隨機分為降脂治療組（藥物：阿托伐他汀, N=2288）和非降脂治療組（N=2317），降脂治療3.3年終止。隨后，ASCOT研究對高血壓患者進行15.7年的隨訪，觀察其全因死亡，心血管死亡，冠心病死亡，卒中死亡的風(fēng)險。結(jié)果顯示：（1）服用阿替洛爾、氨氯地平治療的兩組間，全因死亡率（HR: 0.97，95％CI: 0.90－1.04，P=0.34），心血管死亡率（HR: 0.90，95％CI: 0.81－1.01，P= 0.08），冠心病死亡率（HR: 0.88，95％CI: 0.73－1.07，P=0.22）無顯著統(tǒng)計學(xué)額差異。與服用阿替洛爾治療的患者相比，服用氨氯地平治療的高血壓患者腦卒中死亡風(fēng)險顯著降低29％（HR: 0.71, 95％CI: 0.53－0.97，P= 0.0305）；（2）參與膽固醇干預(yù)的中群，1768人死亡，其中安慰劑組903人（39.5％），阿托伐他汀組865人（37.3％）。全部死亡人群中，1210人（36.9％）死于心血管因素。與服用安慰劑治療的患者相比，服用阿托伐他汀治療的患者，其心血管死亡率降低15％（HR: 0.85, 95％CI : 0.72－0.99，P=0.0395），全因死亡率、冠心病死亡率，卒中死亡率之間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異；（3）在不接受降脂治療但膽固醇水平高于6.5mmol/L的人群中，與阿替洛爾組相比，接受氨氯地平治療組心血管死亡人數(shù)減少21％，而全因和中風(fēng)死亡率下降的趨勢并不明顯。該研究證實，對于既往無冠狀動脈事件的高血壓患者，服用氨氯地平降壓治療可顯著降低患者卒中風(fēng)險，而他汀治療可顯著降低患者長期心血管死亡風(fēng)險，針對不接受他汀治療的高危風(fēng)險的亞組人群，長期降壓治療仍可以在這人群中獲益。因此，ASCOT Legacy研究證實，存在多種心血管危險因素的高血壓患者，降壓聯(lián)合降脂治療可能為患者帶來更多的心血管長期獲益，并且盡早接受聯(lián)合用藥處方的患者長期預(yù)后更好。

3.3 舒張壓控制目標(biāo)

??刊登在European Heart雜志的ONTARGET和TRANSCEND研究共納入16099例55歲以上有心血管疾病的高?；颊?，將這些高風(fēng)險患者隨機分為雷米普利用藥組，替米沙坦用藥組和聯(lián)合用藥組。在SBP控制在120－140mmHg的患者中，DBP控制在70至<80 mmHg的人群發(fā)生的事件最少。較高的DBP與卒中和心力衰竭（≥80mmHg）和心肌梗死（≥90mmHg）住院治療的風(fēng)險較高有關(guān)。與DBP控制在70至<80mmHg的人群相比，較低的DBP（<70 mmHg）與較高的不良事件相關(guān)[風(fēng)險比HR: 1.29, 95％ CI：1.15－1.45; P <0.0001]，心肌梗死HR: 1.54，95％CI :1.26－1.88，P <0.0001）和心力衰竭住院治療HR: 1.81, 95％CI: 1.47－2.24，P <0.0001）和全因死亡（HR: 1.19, 95％CI: 1.04－1.35; P <0.0001）而在中風(fēng)和心血管死亡的方面沒有差異。該研究表明在SBP控制在120至<140mmHg的人群中，與DBP精致在70至<80mmHg的人群相比，較低和較高的DBP水平均與較高的心血管病風(fēng)險相關(guān)。這些數(shù)據(jù)表明，在實現(xiàn)SBP控制到最佳范圍時，較低或較高DBP的水平仍然是心血管病風(fēng)險的危險因素。

??綜上，2018年高血壓領(lǐng)域熱點一是美國和歐洲新指南發(fā)布的討論，爭議及評價，以及在臨床實踐的應(yīng)用和對我國高血壓治療的影響。二是臨床研究方面，以往的高血壓研究領(lǐng)域主要是針對新藥物，新方法，新器械的臨床研究，而近些年研究有所轉(zhuǎn)變，尤其是2018年的研究則以針對高血壓最新指南在高血壓人群的應(yīng)用研究和高血壓人群防控的應(yīng)用研究，圍繞指南變化和和社區(qū)人群管理的臨床研究仍是今后研究的熱點。目前，我國高血壓控制率仍處極低水平，提高我國高血壓控制率仍是我國高血壓領(lǐng)域的首要任務(wù)。相信今后隨著我國在高血壓防控體制和社保體制的進一步改革，在政府及廣大醫(yī)務(wù)人員等的共同努力下，我國高血壓控制率將會大幅提高和改善。明年新的中國高血壓防治指南的出臺，也將對我國高血壓防控事業(yè)有一定促進作用。