老年高血壓的治療挑戰(zhàn)
廣東省人民醫(yī)院 作者：馮穎青　

      流行病學調(diào)查表明，中國人口老齡化加速，2007年WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，到2050年，中國≥65歲人群占總?cè)丝诘?5%；目前，中國老年高血壓患者已超過8000萬以上。
      老年高血壓的臨床特點：
      1.單純收縮期高血壓患病率高: Framingham 及 US NHANES等流行病學資料顯示，收縮壓年齡增加而增加，而舒張壓則降低。
      2.血壓波動大：可能與老年人血壓調(diào)節(jié)功能障礙，壓力感受器不敏感有關。
      3.易發(fā)生體位性低血壓：可能與體位改變引起機體反射性調(diào)節(jié)血壓功能減退相關。32669名中年瑞典人群24年隨訪發(fā)現(xiàn)，
中年人的直立性低血壓預示心衰再住院率升高。
      4.多合并多種危險因素和各種疾病
      5.更多表現(xiàn)為鹽敏感
      6.病死率高：流行病學資料顯示，老年高血壓特別是單純收縮期高血壓的死亡率明顯高于經(jīng)典高血壓，NHLBI一組傾向匹配隊列研究顯示，老年（≥65歲）ISH患者，心衰的發(fā)生率增加26%。
     老年高血壓的發(fā)病機制：
     隨年齡增長，動脈中層彈性纖維蛋白缺乏，膠原蛋白增加，加以鈣質(zhì)沉著，內(nèi)膜粥樣斑塊形成，大動脈彈性減退，順應性下降。導致脈搏波傳導速度增快,反射波抵達中心大動脈的時相從舒張期提前到收縮期,出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰,從而導致收縮壓升高,舒張壓降低,脈壓增大。
      老年高血壓治療的挑戰(zhàn)：
      大量隨機臨床試驗表明，對年齡＞60歲高血壓患者，降壓治療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率，使老年患者獲益。據(jù)SHEP、 Syst-Eur、 Syst-China等單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%。而近年來的HYVET研究顯示，年齡≥80歲的高血壓患者，治療組和安慰劑組比較，主要終點—致死、非致死性腦卒中及全因死亡均降低具有顯著意義。
      目標血壓：
      EWPHE顯示治療組使患者SBP從183mmHg降至149 mmHg，心血管死亡下降27%，SHEP研究提示患者SBP從170 mmHg降至144mmHg，一級終點致死和非致死卒中下降30%，基于上述循證醫(yī)學證據(jù)，2005年中國高血壓指南老年人高血壓治療目標為收縮壓＜150mmHg，2009年日本高血壓指南和2007ESH指南則建議靶收縮壓為＜140 mmHg。在許多老年高血壓的大規(guī)模的研究中，研究結束時藥物治療組的血壓都在140 mmHg以上，但是這些患者都改善了預后。最近公布的了一項研究，入選3260名70-84歲ISH患者，分為兩組，嚴格控制血壓（SBP≤140mmHg）組與非嚴格控制血壓(140 mm Hg≤SBP<150 mm Hg)組，隨訪3年，觀察靶血壓對心血管事件的影響，，最終血壓為142.0/76.5 mm Hg和136.6/74.8 mm Hg ，一級終點事件兩組相似（ P=0.38）。因此老年高血壓患者血壓從150mmHg降至140mmHg是否能進一步獲益仍是值得探討的問題。
            Target Blood Pressure for Treatment of Isolated Systolic
            Hypertension in the Elderly


            Ogihara, T. et al. Hypertension 2010;56:196-202

      老年收縮期高血壓患者舒張壓過低的風險：
      SHEP是專對老年ISH進行的降壓研究，顯示如DBP下降過多，腦中風、冠心病發(fā)生率反而增加，即J點。對1270名無認知障礙老年人6年前瞻性研究提示：低DBP（DBP≤ 65mmHg）與阿爾茨海默病及癡呆的發(fā)生相關，因此對于老年人，血壓的過度下降，可能導致腦血流灌注不足，引起大腦神經(jīng)組織易損區(qū)域缺血性病變。2007年歐洲高血壓指南指出：“對于脈壓大的老年患者，舒張壓低于60
mm Hg時應該引起警惕”。
      Athanase D在大于70歲老年人的4年隊列研究中發(fā)現(xiàn)，舒張壓低于60 mmHg預示著心血管死亡率和全因死亡的增加。多變量回歸分析顯示，年齡，外周血管阻力，增強指數(shù)，脈搏波傳導速度，心率等的增加導致低的DBP。認為J點的的病理生理機制包括以下四點：患者可能存在嚴重的慢性病；可能是心功能差的一個標志的；血管僵硬度的增加；冠脈在舒張期灌注不足。
      藥物選擇：
      大量臨床試驗顯示利尿劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。其中，老年人使用利尿劑和長效CCB降壓療效好，不良反應較少，利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯(lián)合應用以增強效果。噻嗪類利尿劑可用于單純性收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。
     為使血壓達標，尤其控制老年收縮期高血壓，單藥治療的效果有限，常需≥2種藥物聯(lián)合應用。
     目前推薦的藥物聯(lián)合治療是利尿劑與ACEI、ARB的聯(lián)合；
     CCB與ACEI及ARB的聯(lián)合。也可以選擇含有利尿劑的固定復方制劑，如ARB+HCT(安博諾),老年高血壓患者的治療應遵循個體化原則，需考慮危險因素、靶器官損害、藥物的耐受性、不良反應等諸多因素，進行合理有效地治療。