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導(dǎo)言：臨癥如臨敵，用藥如用兵，貴精不貴多。在每個心內(nèi)科醫(yī)生的成長過程中，都或多或少遭遇過因細微的用藥不當(dāng)導(dǎo)致的嚴重后果，因此在心血管內(nèi)科用藥之前務(wù)必三思而后用，正確的用藥建立在正確的診斷之上，而正確的診斷來源于我們對心內(nèi)科疾病的正確認識。以下為我們總結(jié)的工作中不恰當(dāng)用藥事例并進行原因分析，請大家引以為戒。 慢性心力衰竭是許多心血管疾病的終末必經(jīng)階段，隨著老齡人群的日益擴大，勢必會有更多慢性心力衰竭患者。如今慢性心衰已從旨在改善短期的血流動力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性政策，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)變成神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。治療目標(biāo)不僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，降低心衰的病死率和住院率。因此，慢性心衰的臨床用藥注重長期效果，注重達成靶劑量，注重癥狀與體征的反應(yīng)。本小節(jié)中許多用藥的經(jīng)驗教訓(xùn)都恰好體現(xiàn)了這幾點。 事例1：慢性心衰治療，提倡'方圓兼濟' 診療經(jīng)過 患者，女性，80多歲，主因'胸悶、氣短不能平臥'就診，既往有心肌梗死病史，考慮慢性心力衰竭加重，在外院可能入量不足致。 入本院時查肌酐700 μmol/L，后適量補液，肌酐降至100 μmol/L。但患者心衰癥狀一直存在，雙肺布滿干濕啰音，心率100~160次/分，血壓予以硝普鈉控制于120~140/70~80 mmHg，一直端坐位，基本不能進食。 有一天筆者值夜班，患者較煩躁，尿量不多，心率一直在140~150次/分左右，節(jié)律規(guī)整，血壓高至160/90~100 mmHg左右，考慮心衰加重，予以西地蘭0.2 mg（白天未給用），托拉塞米20 mg靜脈給藥，半小時余患者排尿約50 ml，血壓稍降，但心率仍在150~160次/分，甚至于170次/分，于是又給予0.2 mg西地蘭。10分鐘后心率突然降至30~40次/分，心電圖顯示為高度房室傳導(dǎo)阻滯，考慮洋地黃中毒。 經(jīng)驗教訓(xùn) （1）洋地黃類藥物的使用，特別是老年患者，切忌用藥太激進，同時需先弄清楚患者的電解質(zhì)情況，及是否合并有房室傳導(dǎo)阻滯。 （2）計算并控制慢性心衰患者的出入量是治療的基礎(chǔ)，心率增快往往是心衰發(fā)作的表現(xiàn)，而非病因。 （病例提供者：hehewen） 事例2：洋地黃中毒致雙向室性心動過速一例 診療經(jīng)過 美國約翰霍普金斯大學(xué)Elliott Miller博士等在《JAMA Internal Medicine》雜志上發(fā)表了一例地高辛中毒致雙向室性心動過速的病例，現(xiàn)將病例呈現(xiàn)給讀者。 患者，女性，70 歲，因'進行性氣促、乏力和下肢水腫1個月'入院。患者自訴近一個月端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，體重增加加劇，無胸痛、惡心和嘔吐等癥狀。病史包括非缺血性心肌病（左室射血分數(shù)25%，紐約心功能分級 IIIb~IV級），左束支傳導(dǎo)阻滯心臟再同步化治療，房顫和慢性腎臟病3期。 服用藥物包括琥珀酸美托洛爾、呋塞米、地高辛和達比加群。入院體格檢查血壓92/64 mmHg，心率72次/分，頸靜脈擴張，下肢凹陷性水腫。診斷為急性失代償心力衰竭，予靜脈利尿劑治療。入院第2天，患者出現(xiàn)心悸，行心電圖檢查，提示雙向室性心動過速。 討論 該患者出現(xiàn)雙向室性心動過速最可能的原因是地高辛治療。根據(jù)病史，幾乎可以確定該患者出現(xiàn)雙向室性心動過速與地高辛使用有關(guān)。但有案例報道，急性冠脈綜合征、兒茶酚胺所致室性心動過速、暴發(fā)性心肌炎、烏頭賊中毒、低鉀性周期性癱瘓、Andersen-Tawil綜合征等也可能引起雙向室性心動過速。 自從William Withering首次闡述洋地黃的醫(yī)藥用途，人們對洋地黃的作用機制、臨床適應(yīng)證以及不良反應(yīng)已有深入的認識。臨床上最為常用的強心苷為地高辛，其抑制心肌細胞膜上的鈉鉀ATP酶，增加細胞內(nèi)鈣離子濃度，產(chǎn)生增加心肌收縮和致心律失常作用。另外還有提高迷走神經(jīng)興奮性和減慢傳導(dǎo)等作用。 地高辛中毒常無特異性表現(xiàn)，中毒癥狀包括惡心、嘔吐、黃視以及心電圖改變等。其中一種常見的心電圖改變?yōu)镾T段魚鉤樣改變，但是這一改變不足以診斷洋地黃中毒。 本例病例中，地高辛導(dǎo)致該心律失常發(fā)生在血清地高辛濃度位于參考值范圍內(nèi)的情況下，患者的血清地高辛濃度為2.0 ng/ml（正常范圍：0.8~2.0 ng/ml）。不過，與現(xiàn)代心衰治療所設(shè)定的小于1.0 ng/ml的目標(biāo)值相比，該患者的血清地高辛水平較高。其他地高辛相關(guān)的心律失常包括頻發(fā)室性期前收縮、交界性心動過速和房室傳導(dǎo)阻滯等。 地高辛中毒治療在很大程度上取決于患者情況的穩(wěn)定性。對于輕度中毒患者，停用地高辛，并密切監(jiān)測電解質(zhì)水平和心律。本例患者就是采取此種治療策略，5天內(nèi)未復(fù)發(fā)。對于中毒癥狀嚴重或地高辛濃度大于4.0~5.0 ng/ml的患者，應(yīng)該使用抗地高辛抗體。其他治療可以考慮輸注鎂鹽和心臟起搏，而血液透析、鹽酸利多卡因或苯妥英鈉治療的效果不佳。 洋地黃中毒表現(xiàn)可包括非特異性癥狀和心電圖改變，但在服用強心苷藥物的患者出現(xiàn)雙向室性心動過速的情況下，應(yīng)高度懷疑洋地黃中毒。 經(jīng)驗教訓(xùn) （1）服用強心苷藥物的患者出現(xiàn)雙向室性心動過速，臨床醫(yī)生應(yīng)高度懷疑洋地黃中毒。 （2）地高辛濃度在'參考值范圍內(nèi)'也可引起心電圖改變和心律失常。 （3）地高辛中毒的治療取決于患者病情的穩(wěn)定性，嚴重者需要地高辛單抗治療。 來源 張銘、鄭煒平主編《心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊》，人民衛(wèi)生出版社出版。 |
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來自： 冬竹456 > 《l醫(yī)學(xué)》
