第一亞類　強(qiáng)心苷類正性肌力藥

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

　　機(jī)制——抑制衰竭心肌細(xì)胞膜上Na+,K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平——正性肌力。

　　臨床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。

　　1.地高辛——口服

　　唯一被FDA確認(rèn)能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。

　　更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。

　　急性心力衰竭——并非地高辛的應(yīng)用指征;

　　應(yīng)使用其他治療措施，而地高辛僅作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。

　　2.注射液——毛花苷丙

　　適用于并發(fā)快速室率誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償——盡快控制心室率。

(二)典型不良反應(yīng)

　　洋地黃類藥治療指數(shù)窄，易發(fā)生中毒。

　　治療量約為中毒量的1/2，最小中毒量為最小致死量的1/2——即使輕微的血藥濃度變化，也會產(chǎn)生很嚴(yán)重的結(jié)果。

　　不良反應(yīng)(中毒癥狀，極其重要)：

　　1.胃腸道癥狀——洋地黃中毒的信號。

　　2.心血管系統(tǒng)——(1)心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動過速;(2)加重心力衰竭。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)——意識喪失、眩暈、嗜睡、煩躁不安、神經(jīng)異常、亢奮。

　　4.感官系統(tǒng)——色覺異常(紅-綠、藍(lán)-黃辨認(rèn)異常)。

　　【洋地黃類藥物——不良反應(yīng)】

　　不良反應(yīng)洋地黃，胃腸反應(yīng)心失常。

紅綠不分成色盲，神經(jīng)亢奮睡得香。

防治：快速心律失常--靜滴氯化鉀

      中度快速心律失常--靜注苯妥英鈉

      竇性心動過緩--阿托品

(三)禁忌證：

簡記——除了心衰伴有房顫、房撲之外。

(四)藥物相互作用

　　1.與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70%～100%。處理——劑量應(yīng)減半。

2.低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險，不能與含鈣的注射液合用

3.跟各種藥物合用，幾乎都是增加洋地黃類藥物的毒性。

二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)藥物的選擇和患者用藥的依從性

　　(1)嚴(yán)格審核劑量。

　　(2)2周內(nèi)未用過洋地黃苷者，才能按照常規(guī)給予。以免重復(fù)用藥，出現(xiàn)過量和中毒。

　　(3)毒毛花苷K毒性劇烈，過量時可引起嚴(yán)重心律失常;近1周內(nèi)用過洋地黃制劑者，不宜應(yīng)用。

三、主要藥品

　　1.地高辛

　　【適應(yīng)證】

　?、偌?、慢性心力衰竭;

　　②控制心房顫動，心房撲動引起的快速心室率，室上性心動過速。

　　【注意事項】

　　(1)定期監(jiān)測血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是血鉀、鎂及腎功能。

　　(2)不能與含鈣注射液合用。

　　(3)如漏服，盡快服藥彌補;如漏服時間超過12h，就不要補服，以免與下次服用時間靠得太近增加中毒危險。

　　2.去乙酰毛花苷

　　【適應(yīng)證】

　　急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動、心房撲動引起的快心室率。

第二亞類　非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

　　1.β受體激動劑

　　(1)多巴胺——急性心衰，以及各種原因引起的休克;

　　(2)多巴酚丁胺——多巴胺無效者。

　　二者半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長期使用易發(fā)生耐藥性。

　　2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)。

　　主要用于心力衰竭的短期支持，長期使用可增加死亡率。

一、藥理作用與臨床評價

（一）分類

Ⅰ類  鈉通道阻滯劑

1）ⅠA類：奎尼丁、普魯卡因胺

2）ⅠB類  利多卡因、苯妥英鈉、美西律（一本萬利，多美?。。?

3）ⅠC類 普羅帕酮、氟卡尼（普通羅漢都怕佛 ）

Ⅱ類（β受體阻斷劑）普萘洛爾、艾司洛爾

Ⅲ類（延長動作電位時程藥）胺碘酮 索他洛爾

Ⅳ類（鈣通道阻滯劑）維拉帕米、地爾硫卓

(二)作用特點

1.鈉通道阻滯劑

　(1)Ⅰa類：奎尼丁、普魯卡因胺

　　奎尼丁——廣譜：主要用于心房顫動與心房撲動的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。

    普魯卡因胺——用于危及生命的室性心律失常

　(2)Ⅰb類：

?、倮嗫ㄒ颉⒈酵子⑩c——急性室性心律失常、苯妥英鈉

?、诿牢髀伞獌H用于慢性室性動過速(急性——利多卡因)。宜與食物同服，可減少消化道反應(yīng)。

　(3)Ⅰc類——普羅帕酮

　　適用于室上性和室性心律失常。

2.β受體阻斷劑——唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率。

　(1)主要用于室上性、室性心律失常。

　　　分為：

?、俜沁x擇性β受體阻斷劑——普萘洛爾：阻斷β1和β2受體。

　②選擇性β1受體阻斷劑——比索洛爾、美托洛爾和阿替洛爾——適于肺部疾病或外周循環(huán)受損的患者(阿替、比索參加選美)。

　③有周圍血管舒張功能的β受體阻斷劑，兼有阻斷α1受體，產(chǎn)生周圍血管舒張作用——卡維地洛(慢性心衰一線藥)、拉貝洛爾;

　④激動β3受體——周圍血管舒張——奈必洛爾。

　(2)改善心臟功能和增加左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);適用于所有慢性收縮性心力衰竭。

　(3)抗高血壓。

3.延長動作電位時程藥(III類)

　　通過阻斷鉀通道而延長心臟動作電位時程，從而增加心肌組織的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。

　　胺碘酮——廣譜，故可用于腎功能不全者而無需調(diào)整劑量。

4.鈣通道阻滯劑

　　——維拉帕米和地爾硫卓。

　　靜注——終止陣發(fā)性室上性心動過速和左心室特發(fā)性心動過速;

　　口服——減慢房顫、房撲和持續(xù)性房性心動過速的心室率。

應(yīng)用首選小結(jié)

A.竇性——首選——普萘洛爾(Ⅱ類)

B.室上性——首選——維拉帕米(Ⅳ類)

C.急性室性——首選——利多卡因(Ⅰb類)

D.慢性室性——首選——美西律(Ⅰb類)

E.廣譜——胺碘酮(Ⅲ類)

(三)典型不良反應(yīng)

1.共性不良反應(yīng)——心律失常：

(1)緩慢性心律失常：洋地黃類藥最為常見。

(2)折返性心律失常加重：ⅠC類風(fēng)險最高。

(3)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：ⅠA類;Ⅲ類索他洛爾最為常見。

(4)血流動力學(xué)障礙。

2.常用藥品的不良反應(yīng)+禁忌癥。

(1)美西律——Ib：

　復(fù)視、眼球震顫、發(fā)音困難等，與食物同服可以減輕。

(2)普羅帕酮——Ic：

　　眩暈、頭痛、運動失調(diào)、口腔金屬異味?？芍吕钳彉用娌科ふ?。

(3)β受體阻斷劑——II：

?、僦夤芟?。

?、趪?yán)重心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。

?、劾字Z綜合征。

　④掩蓋低血糖反應(yīng)。

(4)胺碘酮——III。

?、俜味拘浴?/span>

?、诩谞钕俟δ堋獪p退/亢進(jìn)。

?、酃膺^敏——顯著。

　【速記】

　胺碘酮，含碘甲狀腺受傷。

　肺中毒，房子里面不見光。

(5)維拉帕米和地爾硫卓——IV。

?、傩穆墒С！徛孕穆墒С?、暫時竇性停搏

?、谘獕合陆?/span>

　③負(fù)性肌力——促發(fā)充血性心力衰竭

④肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高

(四)禁忌癥

1.β受體阻斷劑：支氣管痙攣性哮喘、心動過緩或二度以上心室傳導(dǎo)阻滯者禁用、下肢間歇性跛行禁用。

2.胺碘酮：禁用于甲狀腺功能異常者及對碘過敏者。

二、用藥監(jiān)護(hù)

1.依據(jù)藥品的排除途徑選藥

2.β受體阻斷劑停藥必須緩慢

3.注意胺碘酮的個體差異

4.減少胺碘酮不良反應(yīng)所造成的傷害

分類與作用特點

①硝酸酯類;

②β受體阻斷劑(第二節(jié)，已講);

③鈣通道阻滯劑。

第一亞類　硝酸酯類

一、藥理作用與臨床評價

　(一)作用特點

　硝酸酯類進(jìn)入平滑肌細(xì)胞分解為一氧化氮(NO)，具有強(qiáng)大的舒張血管作用。使細(xì)胞內(nèi)環(huán)鳥核苷單磷酸升高。主要作用：

　(1)降低心肌氧耗量。

　(2)擴(kuò)張冠狀動脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。

　(3)降低肺血管床壓力和肺毛細(xì)血管楔壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。

　(4)輕微的抗血小板聚集作用。

　　常用：硝酸甘油、硝酸異山梨酯以及5-單硝酸異山梨酯。

　1.硝酸甘油

?、倨鹦ё羁?，2～3min起效，5min達(dá)最大效應(yīng)。

?、谧饔贸掷m(xù)時間最短，為心絞痛急性發(fā)作的首選藥。

?、凵嘞潞昭杆偻耆?。

(二)典型不良反應(yīng)

　舒張血管——

　1.搏動性頭痛;

　2.面部潮紅或有燒灼感;

　3.血壓下降、暈厥----反射性心率加快;

　4.血硝酸鹽水平升高。

(三)禁忌證

血容量不足，收縮壓過低，青光眼及顱內(nèi)壓升高的高血壓患者。

(四)藥物相互作用

　與降壓藥或擴(kuò)張血管藥、三環(huán)類、西地那非合用——體位性低血壓。禁止聯(lián)合應(yīng)用西地那非聯(lián)合使用。

二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)合理使用各種劑型

　　硝酸甘油——常用片劑供舌下含服;氣霧劑舌下噴霧。靜脈滴注起效快。

　　長時間預(yù)防——硝酸甘油軟膏劑定量涂擦皮膚;透皮貼劑貼敷于皮膚。

　　(1)含服時盡量采取坐位，用藥后由臥位或坐位突然站立時必須謹(jǐn)慎——防止發(fā)生體位性低血壓。

　　(2)使用噴霧劑前不宜搖動，使用時屏住呼吸，最好噴霧于舌下，每次間隔30s。

　　(3)不應(yīng)突然停止用藥——避免反跳現(xiàn)象。

　　(二)防止耐藥現(xiàn)象的發(fā)生——任何劑型連續(xù)使用24h都可能?？朔x心臟給藥方法：

　　(1)舌下含服或噴霧、帖敷持續(xù)應(yīng)用須有12h以上的間歇期。

　　(2)口服，保證8～12h的無或低硝酸酯濃度期。

　　(3)小劑量、間斷使用靜滴硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每日提供8～12h的無藥期。長期連續(xù)注射應(yīng)采用低劑量維持療效;靜脈滴注給藥連續(xù)超過24h者應(yīng)間隔一定時間給予。

三、主要藥品

1.硝酸甘油——防治心絞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。

2.硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯——冠心病的長期治療，心絞痛的預(yù)防，心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療，與洋地黃、利尿劑聯(lián)合治療慢性心功能衰竭。

第二亞類　鈣通道阻滯劑

★變異型心絞痛——首選——解除冠狀動脈痙攣。

一、藥理作用與臨床評價

1.選擇性鈣通道阻滯劑

　①二氫吡啶類——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平;

?、诜嵌溥拎ゎ悺貭柫蜃亢途S拉帕米（心血管作用強(qiáng)）。

2.非選擇性鈣通道阻滯劑：氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于腦細(xì)胞和腦血管，解除腦血管痙攣。

3.應(yīng)用特點

1）硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平對心血管選擇性比較強(qiáng)，主要用于冠心病和高血壓。

2）尼莫地平、氟桂利嗪和桂利嗪對腦血管選擇性比較強(qiáng)，主要用于缺血性腦血管病、腦血管痙攣和偏頭痛。

4.著降低高血壓患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險：

CCB>利尿劑>ACEI>ARB>β受體阻斷劑。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.嚴(yán)重心臟抑制——心臟停搏、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭;急性心梗發(fā)作4周內(nèi)禁用。

　　2.過度的擴(kuò)血管——低血壓、面部潮紅、頭痛、下肢及踝部水腫;與利尿劑或ACEI合用可減輕。

　　3.反射性交感神經(jīng)興奮——心功能不全。

　　4.牙齦增生。

　　5.硝苯地平——影響駕車和操作機(jī)械。

　　★ CCB導(dǎo)致的水腫

　　表現(xiàn)——水腫特點——晨輕午重，多見于踝關(guān)節(jié)、下肢、足部或小腿。

　　處理——應(yīng)用利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米);或聯(lián)合應(yīng)用ACEI。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)選擇長效或緩釋制劑平穩(wěn)地控制血壓

　尤其對老年人收縮壓和舒張壓均較高者，或脈壓差較大者，應(yīng)選用CCB。

(二)注意停藥反應(yīng)——逐漸減劑量。

(三)提倡有益的聯(lián)合用藥

　聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑和長效硝酸酯類 ——抗心絞痛的首選。

三、主要藥品　

硝苯地平、氨氯地平、左氨氯地平、拉西地平

適應(yīng)癥：高血壓、冠心病、心絞痛

注意事項： 嚴(yán)重肝功能不全者減量，老年人從小劑量開始，影響駕車和操作機(jī)械的能力，不得與利福平合用。