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單位：沈陽市第四人民醫(yī)院  

審校：梅偉  教授  

單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院  

一直以來，依賴于局部解剖標(biāo)志、針刺異感和神經(jīng)刺激儀的盲探區(qū)域神經(jīng)阻滯,因?yàn)榻馄赎P(guān)系變異、入血、神經(jīng)鞘膜阻礙局麻藥物擴(kuò)散等問題嚴(yán)重阻礙了其在臨床上的發(fā)展和應(yīng)用。現(xiàn)如今，超聲作為麻醉醫(yī)生的“第三只眼”，因其可以提供實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)，將操作可視化，有助于麻醉醫(yī)生實(shí)施精準(zhǔn)麻醉，已在臨床工作中得到了廣泛的應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)的基礎(chǔ)是超聲圖像的獲取和組織結(jié)構(gòu)的辨識，本講我們將介紹超聲的基本理論知識，如何使用超聲更好的定位神經(jīng)，以及超聲下神經(jīng)阻滯的操作方法和規(guī)范，以此提高超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的成功率，提高鎮(zhèn)痛效果，降低區(qū)域阻滯的不良反應(yīng)。

1、會看：解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)（NB,TV,FLM,AV）

2、會選：理想的解剖切面（解剖標(biāo)志清楚，神經(jīng)分支集中，穿刺路徑安全，觀察中間路線）

3、會做：最佳穿刺平面

4、會注藥:靶向目標(biāo),容量、濃度各多少

5、會聯(lián)合:神經(jīng)刺激器

6、會觀察:阻滯效果,對阻滯不全的地方會補(bǔ)救

1、正確的握持探頭的手法：為了能在操作時(shí)很好地控制探頭，操作者的手應(yīng)該貼近患者穿刺部位皮膚表面，同時(shí)手掌尺側(cè)也應(yīng)落于患者皮膚上以便固定探頭，穩(wěn)定成像，方便精細(xì)調(diào)節(jié)。

2、掌握四種操作手法：下壓、平移對比、旋轉(zhuǎn)和傾斜，都是為了獲得清楚組織成像。

3、超聲下的觀察點(diǎn)：為了更好地達(dá)到阻滯效果，往往我們要關(guān)注的除了神經(jīng)（Nerve），還有骨骼（Bone）、肌腱（Tendon）、血管（Vessel）、筋膜（Fascia）、韌帶（Ligament）和肌肉（Muscle）等其周圍組織結(jié)構(gòu)。

1、神經(jīng)（Nerve）：了解不同部位神經(jīng)的成像特征。典型的外周神經(jīng)多半高回聲，而接近中樞的神經(jīng)根是低回聲外面包繞高回聲的鞘膜。

2、骨骼（Bone）：借助骨骼的特殊骨性標(biāo)志來確定成像特點(diǎn)。如：S2-3骶后孔是通過超聲下骨皮質(zhì)的中斷來判斷的。骶管阻滯，首先找到雙側(cè)的骶角，然后探頭轉(zhuǎn)為軀干長軸平面找到骶尾韌帶進(jìn)行穿刺。

3、肌腱（Tendon）：近關(guān)節(jié)的部位肌腱相對集中，如在肘正中部位要區(qū)分正中神經(jīng)和肌腱。因?yàn)閮烧叨际歉呋芈?，但是肌腱在長軸平面是可以隨肌肉運(yùn)動發(fā)生移行的，而神經(jīng)在此平面粗細(xì)是不會發(fā)生太大變化的，盡量避免肌腱內(nèi)給藥，以防肌腱斷裂。

4、血管（Vessel）：我們可以通過定位神經(jīng)周圍位置比較固定的動脈靜脈來尋找神經(jīng)。同時(shí)也要留意以往并不在意的血管對神經(jīng)阻滯造成的干擾，比如肌間溝臂叢偶有頸橫動脈橫行，也有肩胛背動脈伴行，故操作時(shí)容易損傷血管，造成血腫或藥物入血；在腰叢神經(jīng)阻滯時(shí)有時(shí)會損傷臨近的腰動脈；坐骨神經(jīng)附近也有臀下動脈和臀上動脈伴行，穿刺時(shí)一定多加小心盡量避開。

5、筋膜（Fascia）：要對筋膜的走行和最好的筋膜阻滯切入點(diǎn)有所了解，如髂筋膜阻滯通過闊筋膜和髂筋膜兩次突破感，將藥注射到髂筋膜下完成阻滯。

6、韌帶（Ligament）：借助相鄰韌帶給與目標(biāo)神經(jīng)阻滯。比如，由于椎旁神經(jīng)細(xì)小不易尋找，所以椎旁阻滯往往是通過尋找肋橫突韌帶進(jìn)行注藥。

7、肌肉（Muscle）：對于不容易找到的細(xì)小神經(jīng)，可以先找到相鄰的大塊肌肉幫助我們確定神經(jīng)位置，如：股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，是在闊筋膜張肌和縫匠肌圍成的三角形區(qū)域中尋找。腹橫機(jī)平面阻滯要找到，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫機(jī)三塊肌肉，將藥液注入腹內(nèi)斜肌和腹橫機(jī)之間的間隙。

8、偽影（Artifacts）：由于聲波反彈會產(chǎn)生偽像，要注意區(qū)分。一個(gè)是震蕩偽影，是超聲波發(fā)出的能量造成體內(nèi)針體的抖動，對回波產(chǎn)生干擾，影響對針體下方組織的觀察，一旦發(fā)生需要將針退出，看好結(jié)構(gòu)再次操作。另一個(gè)是后方增強(qiáng)，是由于超聲穿透組織時(shí)有能量衰減，但是經(jīng)過血液時(shí)，能量衰減非常少，所以會在血管下方產(chǎn)生相對較強(qiáng)的回聲，使人誤以為是神經(jīng)纖維，此時(shí)，可以用下壓的手法，將血管壓癟，如果血管下方增強(qiáng)的回聲依然存在就是真正的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，如果增高的回聲消失可以判斷不是神經(jīng)而是超聲通過血管造成的后方增強(qiáng)偽影。

9、變異（Variation）：解剖學(xué)上常見的神經(jīng)變異要有所了解。

1、物品準(zhǔn)備：超聲儀、神經(jīng)刺激儀、神經(jīng)刺激針、局麻藥、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、急救藥品（腎上腺素4微克/ml）、氣管插管工具和藥物、合理布局。

2、儀器的擺放：超聲儀擺放在操作者正前方是最合適和方便的。所有藥品和儀器都要做到隨手可得，這樣才能最好的保證患者安全。

3、入路的選擇：可以根據(jù)手術(shù)、鎮(zhèn)痛要求，患者體位限制、操作難易程度、穿刺成功率、藥物起效時(shí)間、是否需要留置導(dǎo)管、穿刺部位條件如何以及病人情況，綜合選擇最合適的穿刺入路。

1、根據(jù)手術(shù)范圍和要求選擇：比如，橈側(cè)手術(shù)選擇肌間溝和鎖骨上臂叢，尺側(cè)選擇腋路和鎖骨上臂叢。

2、根據(jù)鎮(zhèn)痛要求選擇：比如下肢手術(shù)后需要保留股四頭肌的肌力，可以考慮使用隱神經(jīng)阻滯，以保證術(shù)后康復(fù)運(yùn)動功能。

3、根據(jù)手術(shù)患者的情況：由于患者疼痛或者合并其他疾病難以擺出操作體位的，我們可以靈活選擇穿刺入路，比如：后路腰叢需要患者側(cè)臥位，但患者要是有腰痛和腰椎不穩(wěn)情況，就可以讓患者平臥位，采用外側(cè)入路腰叢阻滯（從腋后線側(cè)腹壁入針，下壓探頭，推開腸管找到腰大肌進(jìn)行操作）。

4、根據(jù)操作難易程度：當(dāng)遇到不太熟悉的操作或者操作有難度時(shí)，需要根據(jù)自己的操作水平選擇更為容易的穿刺入路。比如，相對于前路坐骨神經(jīng)阻滯來說，臀橫紋入路的坐股神經(jīng)阻滯更為簡單，容易上手。

5、根據(jù)不同人群，選擇穿刺成功率較高的入路：比如，在成人選擇后路腰叢阻滯比髂筋膜阻滯更有優(yōu)勢,因?yàn)榍罢呖梢允雇瑐?cè)的股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的阻滯成功率大大提高。而在小兒,髂筋膜阻滯能對包繞的三根神經(jīng)起到完美的鎮(zhèn)痛，所以對于小兒患者我們優(yōu)先選擇前路髂筋膜阻滯。

6、根據(jù)藥物起效時(shí)間：為了更快的達(dá)到手術(shù)要求，縮短麻醉起效時(shí)間，可以選擇神經(jīng)細(xì)小和分支分散的部位注入局麻藥，這樣不僅降低局麻藥濃度，同時(shí)縮短麻醉藥的起效時(shí)間。比如：腘窩坐骨神經(jīng)，在坐骨神經(jīng)分叉之上,神經(jīng)粗大，用藥量大，起效慢，所以可以選擇在坐骨神經(jīng)分叉以下的部位，對腓神經(jīng)和脛總神經(jīng)分別阻滯。另外，肌間溝臂叢因?yàn)樯窠?jīng)束分散，故起效時(shí)間明顯快于鎖骨上入路。

7、根據(jù)術(shù)后置管的需求：如果需要置管鎮(zhèn)痛，還要考慮置管的方向來決定穿刺入路。如肩部置管，盡量選鎖骨下入路。肌間溝置管盡量選擇從后往前穿刺，以方便管子的固定和護(hù)理。

8、根據(jù)穿刺部位的具體情況：穿刺要盡量避開感染、皮疹、有固定支架等限制的部位，選擇完整、無感染同時(shí)接近解剖定位標(biāo)識的部位做為神經(jīng)阻滯的進(jìn)針區(qū)。

9、根據(jù)患者的具體病情：如高齡患者、溶栓后凝血時(shí)間延長、合并心肺功能差不能選擇椎管內(nèi)麻醉和全麻，可以選擇適合患者和手術(shù)要求的表淺神經(jīng)進(jìn)行阻滯以完成手術(shù)，這樣既可以及時(shí)現(xiàn)血腫又方便壓迫止血。

1、確定最理想的解剖切面：解剖標(biāo)志清楚、神經(jīng)分支集中（腋路臂叢神經(jīng)最好在選擇有背闊肌大圓肌聯(lián)合腱的平面，這是腋鞘神經(jīng)分布最集中的區(qū)域）、穿刺路徑安全（避開肌腱、血管和易損區(qū)）和中間路線觀察（將穿刺平面分為九宮格，目標(biāo)神經(jīng)放在最中間那個(gè)格子里，方便觀察毗鄰組織和以防遺漏重要信息）。

2、確定最佳穿刺平面：為了針道顯示清楚，常選擇掃描短軸平面內(nèi)穿刺。

3、掌握一些穿刺的小技巧：

平面內(nèi)穿刺技巧：“舍近求遠(yuǎn)、近而不達(dá)”，是指針道和聲束盡量垂直有助針體顯像。其原因是：穿刺角度大，針道清楚；根據(jù)起始針道，可以提前調(diào)整方向；針道長，有更多的針體顯示機(jī)會；置管隧道長，漏液發(fā)生少

平面外淺部穿刺技巧：“欲合先離”（提前預(yù)估穿刺針距離目標(biāo)神經(jīng)的距離，將入針點(diǎn)與探頭的距離提前預(yù)留出來，可以給穿刺留有足夠的調(diào)整空間）和“針走頭隨”（進(jìn)針過程中探頭隨針體運(yùn)動而傾斜）

平面外深部阻滯技巧：可以將探頭和針接近平行，采用小角度，借用神經(jīng)刺激器和試注水道的方法尋找目標(biāo)神經(jīng)。平面內(nèi)和平面外聯(lián)合應(yīng)用，可以在確定針體走行的同時(shí)，觀察藥物擴(kuò)散。

4、掌握一些注藥的技巧：根據(jù)個(gè)體化靶向目標(biāo)，使用不同的注藥技巧。

神經(jīng)外膜下注藥：需要減少所需藥液濃度和藥量。

筋膜間隙注藥：如腋路臂叢阻滯和髂筋膜阻滯，通過水分離可以避免針體和神經(jīng)的接觸來提高患者的舒適度。

如果神經(jīng)非常細(xì)小不好判斷：可以將藥液注入包繞神經(jīng)的肌肉間隙內(nèi)。

深處神經(jīng)如腰叢神經(jīng)：可以配合神經(jīng)刺激儀，通過肌肉的抽搐來判斷目標(biāo)神經(jīng)。

粗大的神經(jīng)如腘窩坐骨神經(jīng)：最好通過多點(diǎn)甜圈癥的包繞以達(dá)到最好的阻滯效果。但若是疏松血管神經(jīng)鞘，如腋路臂叢，只要目標(biāo)科學(xué)，在動脈下單點(diǎn)注射，通過容量取勝也可以達(dá)到很好的麻醉效果。

局麻藥的注藥壓力和容量：盡量低壓注射，防止高壓造成神經(jīng)鞘內(nèi)注射，從而產(chǎn)生明顯的神經(jīng)纖維束破壞和炎性細(xì)胞浸潤。容量也要一并滿足患者術(shù)中和術(shù)后對鎮(zhèn)痛的要求

5.防止低級錯誤，如：注藥前排空針體內(nèi)氣體，減少氣泡對圖像的干擾。超聲下局麻藥吸收快，靜脈血內(nèi)局麻藥總濃度高，所以藥物濃度應(yīng)該較盲穿法適當(dāng)減低。

6.正確測量阻滯平面，掌握阻滯效果評估方法：阻滯外周神經(jīng)入路，要通過外周神經(jīng)支配分布圖譜判斷平面；阻滯脊神經(jīng)根入路，要通過脊神經(jīng)支配分布圖譜判斷；只有通過正確評估平面，找到阻滯不全的原因，才能使得補(bǔ)救性的阻滯更有效。

改進(jìn)臨床工作:優(yōu)化一般和特殊病人麻醉管理

提高教學(xué)工作:培養(yǎng)大批規(guī)范的技術(shù)能手

推動醫(yī)學(xué)科研:保存寶貴的特殊病例素材，以便后期教學(xué)科研使用。（深度，穿刺入路，穿刺目標(biāo)的選擇要準(zhǔn)確）

技術(shù)層面:1、盲法到可視；2、單次到連續(xù)；3、非選擇到高選擇

應(yīng)用層面:1、手術(shù)麻醉；2、術(shù)后鎮(zhèn)痛和疼痛治療；3、全麻輔助

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第80講：如何做好超聲定位神經(jīng)阻滯（梅偉、薛建軍教授）

欄目策劃：王加芳  張建峰  焦洪峰

圖文編輯：肖卓