超聲引導(dǎo)下腹壁肌間隙阻滯

前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層是由下胸部6對(duì)胸神經(jīng)及第1對(duì)腰神經(jīng)支配。

這些神經(jīng)前支離開各自的椎間孔后，在肋弓處越過肋緣，然后穿入側(cè)腹壁的肌肉組織，經(jīng)過腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的神經(jīng)筋膜平面(腹橫肌淺面)，感覺神經(jīng)分支在腋中線發(fā)出皮神經(jīng)側(cè)支后，繼續(xù)在此平面向前，進(jìn)入腹直肌鞘，支配肌肉和皮膚，遠(yuǎn)至正中線。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，此結(jié)構(gòu)越來越受到重視。

后層是豎脊肌的筋膜；中層在豎脊肌和腰方肌之間；前層一部分在腰大肌和腰方肌之間，一部分在后腹膜后方，此處即為腹橫筋膜。

前方由前皮支支配，側(cè)方由外側(cè)皮支支配，臍和恥骨聯(lián)合中點(diǎn)以下區(qū)域，由髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)支配。

腹直肌鞘：前鞘由腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌腱膜形成，后鞘由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱膜形成。

半月線：位于腹直肌鞘外緣，是伸展于第九肋骨和恥骨結(jié)節(jié)之間的一條弧線，也就是腹內(nèi)斜肌腱膜分裂為兩層分別融入腹直肌前、后鞘的位置，所以在半月線外側(cè)阻滯很難擴(kuò)散至腹直肌和肋緣下的區(qū)域。

在臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)（約臍以下4~5cm）處，腹內(nèi)、外斜肌腱膜和腹橫肌腱膜伸向腹直肌的前方構(gòu)成腹直肌鞘的前層，使后層缺如，因此腹直肌鞘后層由于腱膜中斷而形成一凸向上方的弧形分界線，即弓狀線。

腹橫平面阻滯主要有以下幾種入路：肋緣下，側(cè)方，后位，肋緣下+側(cè)方或斜行阻滯。

外側(cè)入路藥液會(huì)沿著腹內(nèi)斜肌和腹橫肌擴(kuò)散， T10-T12前皮支，有保障，L1是可以擴(kuò)散到，但有很多變異，可能造成擴(kuò)散不到的情況。但局麻藥很難跨越半月線擴(kuò)散到T9，所以適合臍以下前皮支支配中間區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

后方入路注射在接近腰方肌的腹內(nèi)、腹橫肌起始部位，阻滯范圍相對(duì)較廣，且鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較長?？赡芘c擴(kuò)散至胸椎旁有關(guān)，因此，對(duì)內(nèi)臟痛也有一定作用。

肋緣下入路適合臍上前皮支支配的腹壁中間區(qū)域手術(shù)，如肝、膽等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙寬且張力小，腹橫平面阻滯常需用低濃度和高容量局麻藥。

髂棘水平內(nèi)側(cè)可以看到三層肌肉，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間可以看到血管神經(jīng)鞘，髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)位于旋髂深動(dòng)脈兩側(cè)，通過在神經(jīng)走行區(qū)多點(diǎn)阻滯加用腹橫肌平面阻滯可大大提高阻滯效果。

腹直肌阻滯：

胸神經(jīng)的前支從腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間，，然后走行至腹直肌的后鞘內(nèi)穿出腹直肌到皮下。

阻滯范圍在T9-T11的前皮支，原因跟半月線（腹直肌鞘前、后層在腹直肌外側(cè)緣融合，形成半月形凸向外側(cè)的弧線）有關(guān)。可應(yīng)用于多種手術(shù)，如子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛等。

腰方肌阻滯：

腰方肌的文獻(xiàn)較多，得到的結(jié)果也不盡相同，爭議也最多。

QL1阻滯是打在腰方肌的側(cè)面，與腹橫筋膜阻滯類似。

QL2注射在腰方肌后方。

QL3注射在腰方肌和腰大肌之間。

QL4注射在腰方肌內(nèi)（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一院麻醉科主任徐仲旭）。

為達(dá)到確切臨床效果，有學(xué)者主張腰方肌阻滯時(shí)QL1、QL2、QL3同時(shí)阻滯。腰方肌阻滯的關(guān)鍵是保證局麻藥在相應(yīng)的層次擴(kuò)散，采用短斜面，突破感強(qiáng)烈的穿刺針，可能更加能夠保證穿刺針穿刺到相應(yīng)的筋膜平面內(nèi)。