臨床工作中經(jīng)常會有一些似是而非的問題，有時候甚至醫(yī)生也會感到疑惑，乃至忽視。哈爾濱工業(yè)大學附屬哈爾濱市第一醫(yī)院周大亮教授是一位'有心人'，他將工作中經(jīng)常被問到的一些問題總結(jié)出來，詳細分解，與大家一起分享。

作者：周大亮

單位：哈爾濱工業(yè)大學附屬

哈爾濱市第一醫(yī)院

近日與一名基層醫(yī)生交流，他講述了一則案例。該患者在2018年8月發(fā)生急性心肌梗死（AMI），當時右冠狀動脈置入支架，前降支狹窄50%~60%，未置入支架。短短數(shù)月，最近患者又出現(xiàn)胸痛，造影發(fā)現(xiàn)前降支病變進展迅速，狹窄達95%。該患者一直在該醫(yī)生處隨訪，依從性很好，堅持服藥，血脂一直達標（LDL-C＜1.8 mmol/L），也沒有高血壓。該醫(yī)生的問題是，血脂都控制達標了，為什么前降支狹窄進展這么快？是不是有未發(fā)現(xiàn)的危險因素參與？

圖1. 2018年8月冠脈造影。

圖2. 近日冠脈造影。

斑塊狹窄進展較快，是不是有未發(fā)現(xiàn)的危險因素參與，這有待于醫(yī)學不斷發(fā)展得出結(jié)論，先不探討。針對該醫(yī)生的問題，筆者也反問了他，你對該患者的治療指導(dǎo)正確嗎？有沒有遺漏？ 實際上，從這名醫(yī)生的敘述中，不難看出對該患者的管理是存一些問題的。這些問題也可能是很多基層醫(yī)生普遍存在的。

問題一. 支架置入后復(fù)診，醫(yī)生更愿意看血脂水平

眾所周知，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高是導(dǎo)致動脈斑塊的'罪魁禍首'之一。多年來眾多臨床試驗（如SATURN研究、HPS3/TIMI55-REVEAL研究、ORION研究）證實，進一步降低LDL-C數(shù)值，可以有效抑制冠脈斑塊增長，甚至可以實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。而血脂水平可以通過抽血化驗直接獲得，結(jié)果得到比較方便。因此，很多醫(yī)生在隨訪過程中往往重視患者的血脂水平，而忽略了其他。

圖3. 血脂與動脈示意圖。

問題二. 危險因素都知道，但不夠重視

在冠心病患者出院時，我們經(jīng)常會告訴他們要戒煙限酒，控制血脂，控制血壓，控制血糖，堅持服藥，適度運動。但這僅僅是理論上的告知而已，很少有醫(yī)生會告訴患者怎么戒煙限酒？怎樣做才叫適度運動？而且在隨訪過程中我們也很少問患者如何運動，怎樣日常生活。

實際上，在斑塊進展過程中，患者是否吸煙、血糖控制情況、是否運動等等，對于冠心病患者的后續(xù)治療非常重要，不亞于血脂管理。吸煙目前已被認為是一種疾病，是尼古丁依賴性疾病，可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，引起斑塊狹窄。而對于血糖是否達標，由于冠心病患者多就診于心內(nèi)科，心內(nèi)科醫(yī)生缺乏與內(nèi)分泌科醫(yī)生的有效溝通交流，往往口頭告訴患者把血糖控制好，缺乏有效持續(xù)關(guān)注。

對于缺少運動，要重點強調(diào)說明，因為這是一個經(jīng)常被忽視的非傳統(tǒng)心血管疾病的危險因素。研究表明，缺乏運動會導(dǎo)致動脈粥樣硬化快速進展，有規(guī)律的鍛煉可以通過非傳統(tǒng)的機制改善心血管健康。

盡管有強有力的科學證據(jù)支持經(jīng)常運動對預(yù)防和管理心血管疾?。–VD）的好處，但缺乏運動在世界范圍內(nèi)非常普遍，特別是在CVD患者中。目前研究表明：（1）無論傳統(tǒng)的CVD危險因素是什么，有規(guī)律的運動都能誘導(dǎo)血管功能和結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性變化，對抗動脈粥樣硬化。（2）有規(guī)律的運動訓(xùn)練可調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)，從而對惡性心律失常有保護作用，以及對缺血再灌注損傷有保護作用。（3）長期有氧運動可以提高肌肉源性因子，通過促進健康的抗炎環(huán)境來保護心血管系統(tǒng)。（4）運動可以通過刺激循環(huán)血管生成細胞，提高心肌的再生能力。（5）肌肉力量和質(zhì)量的喪失是CVD的一個被遺忘的標志。事實上，CVD的危險因素可以通過阻力（力量）訓(xùn)練在很大程度上逆轉(zhuǎn)，包括老年人。（6）有規(guī)律的運動可以促進腸道微生物群的健康，保護腸道屏障的通透性和功能。

所以，冠心病患者的管理需要制定合理的運動處方。對于運動處方的制定，應(yīng)該由具備心臟康復(fù)評定的中心來制定，一般通過心肺運動試驗檢測的指標來制定患者的運動強度、運動時間、運動形式。

圖4. 心肺運動試驗。

問題三. 忽視心理因素管理

2014年發(fā)表于《歐洲預(yù)防心臟病學雜志》的一項數(shù)據(jù)顯示，抑郁癥狀與CVD之間存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，即抑郁癥狀越多的患者發(fā)生冠狀動脈危險事件的風險越高。一項新的研究發(fā)現(xiàn)，診斷冠心病后任何時間出現(xiàn)的抑郁都是最強的死亡預(yù)測因子。來自美國山間心臟研究所的主要作者Heidi T May表示，新發(fā)抑郁預(yù)測冠心病患者死亡風險的準確性高于任何隨訪事件、糖尿病、吸煙、性別、既往診斷高血壓。因此，冠心病患者持續(xù)篩查心理健康狀態(tài)是非常必要的。

研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者中有高達30%~40%的比例會出現(xiàn)不同程度的焦慮或抑郁狀態(tài)，而伴有心理問題的AMI患者血液中內(nèi)皮素等不良因子持續(xù)增高，將導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，加重心室重構(gòu)，是AMI患者不良預(yù)后的獨立危險因素。因此，對冠心病置入支架后患者的長期隨訪，應(yīng)重視患者的心理健康問題。

對于冠心病特別是置入支架術(shù)后患者的管理，我們應(yīng)注意以下幾點。（1）是否建議患者改善生活方式，如保證充足睡眠，作息規(guī)律。（2）可控的危險因素是否都控制達標。例如，如果能夠耐受，血壓應(yīng)＜130/80 mmHg；血脂：LDL-C＜1.8 mmol/L、HDL-C＞1.0 mmol/L（男性）或＞1.3 mmol/L（女性）、總甘油三酯＜1.7 mmol/L；血糖：糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%，避免低血糖；是否吸煙飲酒。（3）給患者開具合適的運動處方，并且重視患者的心理健康問題，必要時請心理醫(yī)師參加治療。（4）足量、按時服用藥物，如抗血小板藥物等。

參考文獻

1. Raichlen, D. A. et al. Physical activity patterns and biomarkers of cardiovascular disease risk in hunter-gatherers. Am. J. Hum. Biol.

2. Hallal, P. C. et al. Global physical activity levels: surveillance progress, pitfalls, and prospects. Lancet 380, 247-257 (2012).

3. May HT, Horne BD, Knight S, et al. The association of depression at any time to the risk of death following coronary artery disease diagnosis. Eur Heart J Qual Clin Outcomes 2017.

4. Carney RM, Freedland KE. Depression in patients with coronary artery disease: A more significant problem than previously recognized? Eur Heart J Qual Clin Outcomes 2017.

專家簡介

周大亮，醫(yī)學博士，碩士研究生導(dǎo)師，黑龍江省領(lǐng)軍人才梯隊后備帶頭人，哈爾濱工業(yè)大學附屬哈爾濱市第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任，內(nèi)科教研室副主任，內(nèi)科住培基地教學主任。

主要學術(shù)兼職：中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學會青年委員，中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學會黑龍江哈爾濱聯(lián)盟副主任委員，黑龍江省醫(yī)師協(xié)會心臟重癥專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)促會黑龍江心臟重癥委員會委員，黑龍江康復(fù)醫(yī)學會心肺康復(fù)委員會委員，黑龍江醫(yī)促會高血壓分會委員。主持或參與國家十五、十二五攻關(guān)課題2項、省市科研課題 6 項，獲哈爾濱市科技進步獎1項，黑龍江省市新技術(shù)應(yīng)用獎6項，發(fā)表SCI、國家級核心期刊文章20余篇。