肺癌的發(fā)病率和死亡率居于諸癌首位．在其發(fā)展過(guò)程中約有24％～42％的患者并發(fā)胸水．尤其是肺腺癌胸水發(fā)生率約為37％以上?。胸水的出現(xiàn)常常意味著病變已播散．提示病已屬晚期，生活質(zhì)量低，生存期短．預(yù)后很差，如不及時(shí)治療，可危及生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在惡性胸水形成后．約有70％的患者在6個(gè)月內(nèi)死亡．其平均生存期只有3.3個(gè)月，但是如果給以適當(dāng)治療．可以明顯延長(zhǎng)生存期，提高生存質(zhì)量，甚至可以獲得治愈的機(jī)會(huì)因此．積極治療惡性胸水是延長(zhǎng)肺癌患者生存期和提高生存質(zhì)量的有效措施之一。施志明主任從事中醫(yī)藥治療肺癌3O余年．勤求古訓(xùn)．博采眾長(zhǎng)．在治療肺癌惡性胸水方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)．取得了較好的療效。

1.病因病機(jī)

根據(jù)肺癌惡性胸水的臨床表現(xiàn)．本病應(yīng)屬于中醫(yī)懸飲病范疇。漢．張仲景在《金匱要略》中云：“飲后水流脅下，咳唾引痛．謂之懸飲。”其發(fā)病之因．多由于吸入污穢之氣或久吸煙毒，則穢毒滯于體內(nèi)，損傷臟腑：或正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)，致氣血水運(yùn)行不利：或情志所傷，氣機(jī)不利，氣血痰濁壅滯，導(dǎo)致痰濁瘀毒聚結(jié)，邪毒流于胸脅，阻滯三焦，水飲積結(jié)，發(fā)為胸水本病屬本虛標(biāo)實(shí)，與肺、脾、腎、肝關(guān)系密切，其中肺、脾、腎三臟虛損是胸水發(fā)生之關(guān)鍵。肺主通調(diào)水道．脾主運(yùn)化水濕，腎主氣化，肝主疏泄．調(diào)暢氣機(jī)。諸臟協(xié)調(diào)作用，則水液代謝正常。若正氣虧虛．肺失宣降．脾失運(yùn)化，腎失氣化，肝失疏泄，痰濁瘀毒結(jié)于胸脅．阻塞經(jīng)遂，水液外滲胸中腔隙，聚集而成懸飲故本病基本病機(jī)為正氣虧虛，痰濁瘀毒停聚胸肺，水液集蓄。而毒聚飲停，又傷正氣．形成惡性循環(huán)，加重病情。因其病位、病征均符合懸飲．但又與普通外邪入侵、阻于三焦所致飲停胸脅的懸飲有所不同．故可稱(chēng)為“癌性懸飲”。其治法當(dāng)有別于普通“懸飲”。

2.治療經(jīng)驗(yàn)

①補(bǔ)虛培元以治本

本病雖以局部實(shí)證(胸水)為主要表現(xiàn)，但它是因虛而實(shí)，局部為實(shí)，整體屬虛，本虛標(biāo)實(shí)之證。如《素問(wèn)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊。其氣必虛”。臨證時(shí)若僅著眼于局部之“實(shí)”．而忽視了整體的“虛”，則難免失之偏頗，舍本從末。施師認(rèn)為，肺癌惡性胸水的形成。主要根于肺、脾、腎三臟虧虛。蓋肺主氣、通調(diào)水道．對(duì)水液的輸布與排泄起著重要的推動(dòng)和調(diào)節(jié)作用。若肺氣虧虛。不能推動(dòng)水液正常運(yùn)行，水濕勢(shì)必停聚胸間；脾居中焦，主運(yùn)化，為水液升降輸布之樞紐．凡水液之上騰下達(dá)均賴(lài)于此，且“脾為生痰之源”。若脾氣不足，則運(yùn)化無(wú)權(quán)，釀生痰濕，而“痰與飲異名同源耳”；腎為水臟，乃五臟之本，全身水液的輸布主要依賴(lài)陽(yáng)氣的溫煦和推動(dòng)。若腎陽(yáng)不足，氣化失司，則使水液代謝紊亂，水停為飲，聚于胸問(wèn)，而成此癥?；诖?。施師在論治肺癌惡性胸水時(shí)，常著眼于“虛”。用黃芪、黨參、山藥、生白術(shù)、茯苓、薏苡仁、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、沙參、山茱萸、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、熟地等補(bǔ)虛培元，調(diào)整臟腑，使水液代謝功能恢復(fù)正常。從而達(dá)到扶正消飲的目的。

②祛邪抗癌以治因

肺癌惡性胸水的形成除了相關(guān)臟器的虧虛外，痰濁瘀毒結(jié)于胸脅，阻塞經(jīng)隧．水液外滲胸中腔隙為其主要成因。而邪毒不除，叉?zhèn)龤猓又夭∏?。故在治療中?qiáng)調(diào)祛除邪毒的重要性常用石見(jiàn)穿、石打穿、石上柏、七葉一枝花、半邊蓮、魚(yú)腥草、莪術(shù)、山慈菇、冰球子、瓜蔞、天南星、半夏、貓人參、葶藶子、龍葵等清熱解毒、化痰祛瘀、利尿消水，使邪毒去、癌毒清、病因除、隧道通、水液輸布恢復(fù)常態(tài)，胸水吸收或減少．且又有邪去正安之妙。

③“溫藥和之”以蠲飲

施師認(rèn)為痰濁瘀毒水飲皆屬陰邪，非溫藥不能祛散，而臟氣虛損非溫藥不能調(diào)補(bǔ)，故治療肺癌惡性胸水當(dāng)遵循“溫藥和之”的原則．如《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。故臨床遣方用藥時(shí)多伍以肉桂、桂枝、附子等溫化散結(jié)、化氣利水蠲飲。但痰濁瘀毒膠結(jié)日久?？苫療幔纬珊疅崽搶?shí)錯(cuò)雜之證。其治當(dāng)寒溫并用，不可拘泥于仲景之說(shuō)而純用溫藥，應(yīng)法古而不泥古，從而提高療效。

④調(diào)肝行氣暢氣機(jī)

肺癌惡性胸水的形成皆知與肺、脾、腎關(guān)系密切，但與肝的關(guān)系常常被忽略仲景云：“水在肝，脅下支滿，嚏而痛”．指的就是懸飲與肝的關(guān)系，而肺癌患者叉往往伴有情志不舒．因此氣機(jī)郁滯也是肺癌惡性胸水的重要病理機(jī)制之一肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則水行，如《證治準(zhǔn)繩》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”在臨證時(shí)應(yīng)注意調(diào)肝行氣之法．常用八月札、郁金、綠萼梅、枳殼行氣消水⑤調(diào)理脾胃顧后天《慎齋遺書(shū)》云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無(wú)一失。?‘病證多端，顛倒難名．必從脾胃調(diào)理，乃岐黃之正法也”。脾與胃相表里．是氣血生化之源，為“后天之本”，氣機(jī)升降之樞紐。維持生命的一切物質(zhì)。都要依靠脾胃對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的受納、消化、吸收、運(yùn)化來(lái)供給。故《養(yǎng)老奉親書(shū)》日：“脾胃者，五臟之宗也”。同時(shí)病者所服藥物亦要靠脾胃受納、消化、吸收才能發(fā)揮作用。所以在治療肺癌惡性胸水時(shí)十分重視脾胃．除了補(bǔ)益脾胃外，還常加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽、萊菔子、山楂、陳皮等助脾胃運(yùn)化，以消藥食。

⑥標(biāo)本緩急分治之

肺癌惡性胸水屬本虛標(biāo)實(shí)之證。在治療過(guò)程中要注意遵循“急則治標(biāo)。緩則治本”的原則。當(dāng)胸水量大，壓迫癥狀明顯，影響心肺功能，病勢(shì)急迫，危及生命，以局部標(biāo)實(shí)證為主要矛盾。當(dāng)救急為要。可采用胸腔穿刺放液術(shù)。也可根據(jù)病人體質(zhì)．酌情選用十棗湯、控涎丹等峻劑泄水，減輕因胸水所致的各種壓迫癥狀，緩解病情，切不可囿于門(mén)戶之見(jiàn)而使病人失去救治機(jī)會(huì)。待標(biāo)實(shí)之證有所控制，則可根據(jù)辨證論治原則，從本論治或標(biāo)本兼治。切記救急之法不可妄用。以免病去人亡。

衛(wèi)某，男，68歲，2003年2月18日就診。主訴：咳嗽咯痰1年余，氣急1周?，F(xiàn)病史：咳嗽、發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸片發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸水，抽胸水呈淡黃色．量約300mL，未見(jiàn)癌細(xì)胞，當(dāng)時(shí)予以抗癆治療1個(gè)月后．癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。于2002年6月至上海某醫(yī)院就診．胸部CT示：右側(cè)胸水。未見(jiàn)明顯占位。10月進(jìn)一步住院檢查，抽胸水兩次．胸水中找到腺癌細(xì)胞，TBB未發(fā)現(xiàn)異常．該院于10月和l1月分別予以健擇+DDP化療2個(gè)療程?；熃Y(jié)束后，癥狀有所緩解，由于患者不能耐受而拒絕再次化療。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣急．胸部CT示：右側(cè)胸水較前增加。

刻下：咳嗽、咯痰，痰少而黏，氣急，活動(dòng)后加重，口干，神疲乏力，胃納尚可，大便量少，小便調(diào)暢，夜眠欠佳；查體形體瘦小，舌質(zhì)偏紅，苔薄，體胖齒印脈細(xì)軟。辨證：氣陰兩虛，熱毒內(nèi)結(jié)。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。藥用：生黃芪30g，生白術(shù)lOg，北沙參18g，天冬、麥冬各12g，石上柏、石見(jiàn)穿各30g，桑白皮15g，貓人參50g，葶藶子15g，肉桂3g，八月札15g，炙紫菀12g，淫羊藿、菟絲子各15g，雞內(nèi)金12g，谷牙、麥芽各30g，紅棗5枚。水煎服，早晚分服，服14劑。

二診：服上藥后，氣急較前有所緩解，稍咳．口干明顯好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，胃納有增，脈細(xì)，苔薄，質(zhì)紅邊有齒?。?—6胸部CT示：右側(cè)肺野改變與2002年10月9日CT表現(xiàn)相似，右側(cè)胸水減少，治擬益氣養(yǎng)陰，肅肺化痰，清熱解毒。上方加用：龍葵30g，炙款冬15g，法半夏9g，馬鞭草30g。隨訪3個(gè)月，病情穩(wěn)定，胸水未見(jiàn)明顯增加。