股外側(cè)皮神經(jīng)在超聲下一般很難直接觀察到，可通過其周圍重要的解剖標(biāo)志來定位，比如肌肉，我們可以先找到闊筋膜張肌和縫匠肌，股外側(cè)皮神經(jīng)通常就在這兩個肌肉之間的三角形間隙內(nèi)。如果實(shí)在找不到，我們還可以做髂筋膜阻滯，依然可以阻滯到股外側(cè)皮神經(jīng)。

鎖骨下靜脈穿刺有其自身優(yōu)勢，易固定且不易感染。掃描探頭順鎖骨方向非典型短軸，可采取欲合神離、頭走針隨、輕壓方法進(jìn)行穿刺。

1）選好最理想的解剖切面（神經(jīng)分支集中，阻滯的目標(biāo)分支都在其內(nèi)，毗鄰的肌肉明確），同時要知道C_5-7很容易看到，但C₈不容易掃到，故需勤移探頭，反復(fù)驗(yàn)證。

2）操作時先深后淺穿刺，先深部注藥使神經(jīng)飄起，更接近體表，再選擇表淺部位注藥，此法有助于針體的調(diào)整。

3）肌間溝尺側(cè)阻滯不全非常常見。如果藥量不夠，擴(kuò)散又差，尺側(cè)C₈-T₁本身就難阻滯。

4）還要關(guān)注手術(shù)部位的神經(jīng)分布，阻滯目標(biāo)神經(jīng)之外還要阻滯干擾神經(jīng)。如肩部手術(shù)除了臂叢神經(jīng)，還要阻滯頸淺叢，肩胛上神經(jīng)。前臂內(nèi)側(cè)手術(shù)如果上止血帶，還要阻滯肋間臂神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。

腰叢和坐骨神經(jīng)入路多，要了解手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)支配，才能達(dá)到最好的麻醉效果。如腳踝手術(shù)，腘窩坐骨神經(jīng)低位入路加股神經(jīng)或隱神經(jīng)阻滯就可以解決問題。膝關(guān)節(jié)手術(shù)，需選擇高位坐骨神經(jīng)，如臀橫紋下入路或者經(jīng)臀入路或骶旁入路坐骨神經(jīng)阻滯，聯(lián)合腰叢的三大分支都需要阻滯。還需要考慮效果的確切性，故成人選擇后路腰叢，小兒選擇髂筋膜阻滯。但要知道，高位的腰叢阻滯(如L_1-2，L_2-3，L_3-4)藥物彌散差，效果不好，低位腰叢阻滯(如L_4-5，L₅橫突下)藥物可以在很寬泛的范圍內(nèi)擴(kuò)散，所以阻滯的成功率高。

膝關(guān)節(jié)阻滯不全是因?yàn)樽巧窠?jīng)入路多，所以一定要掌握測平面的方法，了解阻滯不全部位的神經(jīng)來源，給與相應(yīng)補(bǔ)救措施。比如，坐骨神經(jīng)經(jīng)臀入路如果針靠近神經(jīng)的外側(cè)，容易阻滯腓總神經(jīng)，使腳發(fā)生背曲。如果針偏向坐骨神經(jīng)內(nèi)側(cè)容易阻滯脛神經(jīng)，使腳發(fā)生跖屈。當(dāng)發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)或腓總神經(jīng)阻滯不全的時候，就可以通過腘窩坐骨神經(jīng)單純地對相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行追藥補(bǔ)救。

當(dāng)遇到阻滯不全時：一要面對現(xiàn)實(shí)，都會有阻滯不全的現(xiàn)象；二要會測平面，知道是哪些分支阻滯不全；三要了解多種補(bǔ)救方法，促使麻醉效果趨于完善。如果是側(cè)臥位，為了改善健側(cè)肢體舒適度，可以采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻的麻醉方式。

1）要有好的心態(tài)，不可操之過急。越是新技術(shù)越應(yīng)該在規(guī)范下開始學(xué)習(xí)。

2）由易入難進(jìn)行學(xué)習(xí)（從最簡單的股神經(jīng)、鎖骨上臂叢、腋路臂叢神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、前路坐骨神經(jīng)，到難度較大的椎旁神經(jīng)阻滯和高位坐骨神經(jīng)阻滯），循序漸進(jìn)，養(yǎng)成良好的習(xí)慣才能有好的效果，每次操作都要做出類似教科書一樣完美的圖，把技術(shù)掌握好，才算是真正操作好了。

3）熟悉理想的解剖平面，選擇最佳穿刺平面，了解神經(jīng)分布區(qū)域，可以做到隨時補(bǔ)救。

  股骨頭置換手術(shù)如何行神經(jīng)阻滯？

髖關(guān)節(jié)手術(shù)神經(jīng)阻滯是最復(fù)雜的，因?yàn)槠渖窠?jīng)支配多有交叉。但有個原則，如果能有效阻滯T₁₂-S₂脊神經(jīng)就能滿足髖部手術(shù)的要求。如果是為鎮(zhèn)痛，阻滯入路也很多，有坐骨神經(jīng)+髂筋膜阻滯、腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯、腰叢加骶后孔阻滯等。

在局麻藥中加入佐劑，其優(yōu)勢有二個：縮短麻藥起效時間；延長鎮(zhèn)痛時間。但是目前很多醫(yī)院啟用了預(yù)麻間，提前將患者的麻醉打好，并不影響手術(shù)開始的鎮(zhèn)痛效果。另外，老年患者術(shù)后可能因?yàn)樽铚r間延長而影響肢體的活動，不僅會影響患者的舒適度，而且會增加深靜脈血栓和肺部感染等并發(fā)癥的風(fēng)險。所以，單純的羅哌卡因或左旋布比卡因即可，盡量減少或者避免佐劑的使用。

沒有超聲時腋路臂叢阻滯四點(diǎn)和兩點(diǎn)法用神經(jīng)刺激儀能否阻滯，如何操作？腘窩神經(jīng)阻滯能否完成？

可以。可以按照盲法穿刺，通過觸摸動脈搏動等體表標(biāo)志定位穿刺位點(diǎn)，然后利用神經(jīng)刺激儀誘導(dǎo)支配的肌肉收縮，了解神經(jīng)與針尖之間大致距離后給藥。但是有一點(diǎn)應(yīng)注意，一旦神經(jīng)被局麻藥阻滯后，神經(jīng)刺激儀就很難再誘發(fā)其支配的肌肉收縮。所以同一區(qū)域利用神經(jīng)刺激儀做神經(jīng)阻滯只能一次性操作，但是超聲是可以多點(diǎn)操作的。

請問超聲復(fù)合神經(jīng)刺激儀進(jìn)行神經(jīng)阻滯時，神經(jīng)刺激器電流如何調(diào)節(jié)，即如何盡量接近神經(jīng)又不會穿刺到神經(jīng)鞘內(nèi)？

如果單獨(dú)使用神經(jīng)刺激儀，在針入皮前可以將電流調(diào)為1mA，肥胖、穿刺困難或者老年人肌肉收縮不明顯，需要在提前給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的基礎(chǔ)上，將電流增加到3-5mA。但是有了超聲，可以實(shí)時觀測，所以針入皮和皮下組織時先不要打開神經(jīng)刺激儀，防止肌肉抖動影響超聲成像，待針接近目標(biāo)神經(jīng)時再打開刺激儀，判斷無誤后再注藥，就不會神經(jīng)鞘內(nèi)注射了。

可以的。有兩種超聲掃描后盲穿的情況：一種是先超聲定位后再盲穿，如肥胖或脊柱畸形難擺穿刺體位的患者，針道不清時，可以超聲定位椎間隙確定穿刺點(diǎn)后盲穿；二是可以利用超聲，了解皮膚到橫突間距離，輔助椎管內(nèi)穿刺。