三、苦辛通降法:

本法以黃連、干姜、( 姜汁)、枳實、半夏等為主藥。適用于濕熱合邪、互結(jié)中焦而見胸痞嘔噁、口膩而干、大便或秘或溏、苔黃而濁、脈濡或滑數(shù)等征。若氣虛而濕熱內(nèi)陷, 神識如蒙者，則加人參、白芍；若濕滯而中脘阻痛、大便不爽者, 則加豆豉、茯苓；熱輕可去川連加玉金、橘杠、苡仁、杏仁；熱甚則用川連、生術(shù)、厚樸、橘白、淡生姜渣、酒煨大黃, 水泛為丸?？傊瑥姆纸鉂駸? 通降陽明以建奇功。

【醫(yī)案舉例】

1.俞: 酒濕郁傷, 脘中食阻而痛, 治以苦辛寒。川連、半夏、枳實、茯苓、香豉、姜汁。

2.蔡: 陽虛夾濕, 邪熱內(nèi)陷, 所以神識如蒙。議用瀉心法。人參、干姜、川連、枳實、生白芍。

按: 葉氏關(guān)于苦辛通降法的運用, 系從仲景瀉心湯與小陷胸湯化裁而來, 為濕熱互結(jié)、中焦不宣的主要治則。不論外濕內(nèi)濕, 一經(jīng)與熱相并, 出現(xiàn)胸脘痞悶、口渴欲飲、得湯則嘔之證, 此法投之輒效, 而使用之標(biāo)準(zhǔn), 則必須重視舌診。《溫?zé)嵴摗氛f: “ 脘在腹上, 其位居中, 按之痛, 或自痛, 或痞脹, 當(dāng)用苦泄, 以其入腹近也。必驗之于舌, 或黃或濁,可與小陷胸湯或瀉心湯, 隨證治之; 若白不燥, 或黃白相兼, 或灰白不渴, 慎不可亂投苦泄, 其中有外邪未解, 表先結(jié)者, 或邪郁未伸, 或素屬中冷者, 雖有脘中痞悶, 宜從開泄, 宣氣滯以達歸于肺, 如近俗之杏、蔻、橘、桔等輕苦微辛, 具流動之品可耳” 。這一段話可說是使用苦辛通降法的很好依據(jù)。

四、宣清導(dǎo)濁法:

本法以桂苓甘露飲為主方（白術(shù)、石膏、寒水石、滑石、肉桂、茯苓、豬苓、澤瀉、甘草）, 適用于濕郁生熱、清濁不分、舌白目黃、口渴溺赤、脈象郁伏不揚等證。若濕郁氣結(jié)、三焦彌漫、神昏竅阻、少腹硬滿、大便不通者，則去桂、術(shù)、澤、草，加蠶沙、皂莢子, 化氣逐濕而達到清升濁降為目的。

【醫(yī)案舉例】

1.某: 舌白、目黃、口渴、溺赤、脈象呆鈍, 此屬濕郁。白術(shù)、綿茵陳、寒水石、飛滑石、桂枝、茯苓皮、木豬苓、澤瀉。

2.蔡: 仲景云, 小便不利者, 為亡血也, 小便利者, 血癥諦也。此癥是暑濕氣蒸, 三焦彌漫，以致神昏, 乃諸竅阻塞之兆。至小腹硬滿, 大便不下, 全是濕郁氣結(jié), 彼夯醫(yī)猶以滋味呆鈍滯系, 與氣分結(jié)邪相反極矣。議用甘露飲法。豬苓、茯苓、寒水石、晚蠶沙、皂莢子( 去皮)。

按: 濕為陰邪, 其性重濁, 最善彌漫三焦, 以致決瀆無權(quán)而導(dǎo)致上壅下閉、三焦俱困的局面。葉氏以宣清導(dǎo)濁法用于濕釀生熱之目黃口渴, 以及濕郁氣結(jié)之神昏便閉，是符合病因病機的治法。方從河間桂苓甘露飲加減，而前者用桂枝辛甘通陽以泄郁熱，后者用皂莢辛咸降濁以逐穢濕，其靈活變通, 善于化裁, 堪為后世法。

五、溫脾化濕法: 

本法以茅術(shù)、厚樸、人參、廣皮、炮姜等為主藥。適用于寒濕內(nèi)生、脾陽不振而腹脹隱痛、喜按喜溫、便溏肛墮、舌黃白膩、脈像濡飲等證。寒甚陽微者加附子、肉桂之屬; 濕聚陽遏者，則用苓姜術(shù)桂湯。如系濕傷脾陽, 腹膨小溺不利者, 則用五苓散、二術(shù)膏等運中化濕之輕劑。

【醫(yī)案舉例】

1.王: 病人述病中厚味, 無忌腸胃, 滯雖下而濕留未解, 濕重濁令氣下墜于肛, 肛墜痛不已, 胃不喜食, 陽明失閤, 舌上有白腐形色。議劫腸胃之濕。生茅術(shù)、人參、厚樸、廣皮、炮姜、生炒黑附子。

2.莫: 今年夏四月, 寒熱不饑，是時令潮濕氣蒸, 內(nèi)應(yīng)脾胃,夫濕屬陰晦, 必傷陽氣, 吞酸形寒，乏陽運行。議鼓運轉(zhuǎn)旋脾胃一法。苓姜術(shù)桂湯。

按: 欲酒嗜茶成癖, 或過食生冷厚味, 以致中陽不振, 水濕失運所引起的飲食不香、胸滿嘔吐、腹痛作脹、下利便溏等證, 自以補氣益脾、溫中化濕為正治, 蓋中陽振復(fù)則寒濕自化也。葉氏立方以附子理中、平胃、五苓加減, 雖為古人成法, 但運用自如, 恰到好處?！稖夭l辯》所論寒濕證治, 大多取材于葉案, 殆深得葉氏之薪傳者與。

Ref：陳皓, 陳幼清. 探討葉天士治療濕病的規(guī)律(關(guān)于《臨證指南醫(yī)案》濕病証治分析)[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 1964(5).

整理丨王德福

圖片丨蔓