正常人心電圖的6個胸前導(dǎo)聯(lián)（V1~V6），QRS波形的形態(tài)是不一樣的（見下圖）：V1~3導(dǎo)聯(lián)主要反映右心室及室間隔，稱為“右胸導(dǎo)聯(lián)”；V4~6則以反映左心室為主，稱為“左胸導(dǎo)聯(lián)”。

從圖上看到，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rS型（r波小，S波大），而V6導(dǎo)聯(lián)為Rs型（R波大，s波小）；V1導(dǎo)聯(lián)過度到V6導(dǎo)聯(lián)，R波振幅逐漸增大，S波逐漸減小，R/S比值逐漸增大。

形成這樣圖形的原理是，V1導(dǎo)聯(lián)正極位于胸廓的右前方，部分心室間隔和右室游離壁除極電力朝向這個導(dǎo)聯(lián)，形成正向的r波；而龐大的左心室肌群除極電力卻朝向左后，背離V1導(dǎo)聯(lián)的正極，因此產(chǎn)生了巨大的S波（見下圖）。所以正常人群心電圖的QRS波群，在V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為rS型，或者說，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群的R/S比值<1。

在某些病理或生理的情況下，V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波群可表現(xiàn)為主波向上（R/S比值>1）,有學(xué)者稱為“心室肌前向除極電力增大”。那么，哪些情況下可以出現(xiàn)這種異常心電圖表現(xiàn)呢？今天我們就來聊一聊。

V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1主要見于以下5類情況：

1、 右心室優(yōu)勢和肥大。

前面說過，正常成年人屬于左室優(yōu)勢型，因此在V1導(dǎo)聯(lián)上，右室的除極電力（r波）不及左室（S波），r/S<1。當右心室肥大時，右室除極電力明顯增大，表現(xiàn)為高R波，超過左室時，就出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)R/S<1的現(xiàn)象（見下圖）。

上圖是一例右室右房增大患者的心電圖。紅箭頭所指處，是V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)的高R波，R/S比值>1。此外，肢體導(dǎo)聯(lián)電軸右偏（QRS主波I導(dǎo)聯(lián)向下，aVF向上），P波振幅和IPIV1（即V1導(dǎo)聯(lián)P波起始指數(shù)）增大（提示右心房大），V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST-T異常（提示右室負荷過重）等，都支持右心室大的心電圖診斷。

右室大形成V1導(dǎo)聯(lián)高R波的原理是，右心室位于右前方，正對V1導(dǎo)聯(lián)的正極。增大的右室使朝向右前的除極電力增大，投影在V1導(dǎo)聯(lián)正極，形成正向的高R波（藍色箭頭所指處）。右前除極電力增大同時也削減了朝向左后的左室除極電力，二者的作用最終使V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群的R/S比值>1。

臨床累及右心系統(tǒng)和致肺動脈高壓的疾病很多：如先心病，風(fēng)濕性心瓣膜病、肺心病、擴張型心肌病、各種原因所致的右心衰等；正常兒童發(fā)育期的右心優(yōu)勢也可表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1。

2、 右束支傳導(dǎo)阻滯

右束支傳導(dǎo)阻滯最具特征性的心電圖表現(xiàn)，就是V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈rSR’型，俗稱“右兔耳征”，（ 即終末R’波振幅高，大于左邊初始r波振幅），R/S比值>1（見下圖）。

上圖是一例不完全性右束支阻滯的心電圖，V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)“右兔耳征（rSR）”，R/S比值>1；心電圖其它R波向上導(dǎo)聯(lián)上有寬緩的S波（紅圈標示處），支持右束支阻滯心電圖表現(xiàn)；此外，該例心電圖還表現(xiàn)V2~V4高聳直立的T波，需在諸多致因中鑒別。

橫面心電向量圖可以解釋右束支阻滯形成V1導(dǎo)聯(lián)高R波的原理。左室除極保持QRS環(huán)的初始基本正常；右束支阻滯引起QRS的終末形成一個除極電力強大、朝向右前方的附加尾環(huán)，此終末向量投影在V1導(dǎo)聯(lián)的正極，就是QRS終末的高大R’波，形成了QRS波群R/S比值>1（綠色箭頭所指處）。

3、 心室預(yù)激（A）

心室預(yù)激的主要原因是心臟的旁道。激動由心房向心室的傳導(dǎo)呈“雙管齊下”：經(jīng)旁道快速傳導(dǎo)“預(yù)激”心室，經(jīng)正常房室通道除極心室，并與旁道除極心室形成“室性融合波”（也就是心室預(yù)激）。典型心室預(yù)激的心電圖表現(xiàn)有：PR間期短，QRS波時長，QRS波群起始δ波和繼發(fā)性ST-T改變（見下圖）。

當旁道的心室側(cè)位于左心室時（左側(cè)旁道），在心電圖上多表現(xiàn)為“A型心室預(yù)激”——V1導(dǎo)聯(lián)δ和QRS主波都向上，R/S比值>1。

橫面上，A型心室預(yù)激的預(yù)激向量和QRS環(huán)主體都朝向左前（不小于+30度），投影在V1導(dǎo)聯(lián)的正極，形成帶有初始預(yù)激向量的高R波，R/S比值>1。

4、正后壁心肌梗死

在心臟的血供系統(tǒng)中，負責供應(yīng)下壁的血管往往同時供應(yīng)正后壁。所以當這些血管發(fā)生病變堵塞時，下壁和正后壁同時受累。在心電圖，下壁心肌梗死的指示性導(dǎo)聯(lián)是Ⅱ、Ⅲ、aVF，而正后壁則是后胸導(dǎo)聯(lián)（V7、V8和V9）。在沒有后胸導(dǎo)聯(lián)的常規(guī)12導(dǎo)體表心電圖上，正后壁心肌梗死可間接的表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)高R波（見圖，藍色箭頭所指處）。

橫面心電向量圖能更好的反映正后壁心肌梗死：QRS環(huán)主體位于左前方，初段的前向運行時間延長（>50ms）。投影在V1導(dǎo)聯(lián)上（見下圖，向量藍色、心電圖紅色箭頭），即為高R波。

需要注意的是，單獨致心電圖正后壁心梗的病例臨床很少見，診斷報告需有下壁心?；虺浞值呐R床資料支持。

5、 正常人群的個體變異

在沒有任何器質(zhì)性心臟病臨床背景的人群中，心電圖普查或體檢經(jīng)常記錄到V1導(dǎo)聯(lián)R/S比值>1的情況。下面就是一例25歲女性健康查體者的心電圖，V1導(dǎo)聯(lián)高R波是此圖唯一的異常。

下面是同一受檢者的橫面心電向量圖，顯示QRS環(huán)體前向面積增大。優(yōu)勢的R向量朝向左前方，投影在V1導(dǎo)聯(lián)（右前+115度）的正端，形成了高R波（見下圖）。

沒有任何臨床背景的V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1，沒有意義。

V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1若出現(xiàn)在有冠心病、高血壓病和糖尿病等臨床背景下，以往的觀點認為是器質(zhì)性疾病所致的左束支中膈支阻滯。但是此項早在10年前已被國際權(quán)威心血管病組織的專家共識和指南中列為不提倡使用的心電圖診斷名詞，加之與正常變異之間缺乏心電圖特征性鑒別點，臨床多已經(jīng)棄用。    

今天的討論就到這里，謝謝大家。

《看圖說心》，下次我們再會。