中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版于2018年12月正式公布！在之前的文章中我們已經(jīng)對(duì)新指南中的高血壓流行情況、高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)及我國(guó)高血壓人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的論述，詳情請(qǐng)戳《中國(guó)高血壓形勢(shì)如何？2018最新指南來(lái)了！》 。

本文主要對(duì)新指南中的降壓治療策略進(jìn)行剖析，以對(duì)高血壓患者的臨床用藥進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)。對(duì)此，醫(yī)學(xué)界記者專(zhuān)程采訪了中國(guó)高血壓指南制定專(zhuān)家組主要成員、中國(guó)高血壓聯(lián)盟副主席、北京大學(xué)人民醫(yī)院的孫寧玲教授，就新版高血壓指南中的降壓藥物應(yīng)用進(jìn)行了深入解讀。

孫教授向記者介紹，此次指南更新亮點(diǎn)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：降壓目標(biāo)更個(gè)體化，危險(xiǎn)因素分層更細(xì)化，降壓治療更嚴(yán)格。

新指南更新了一般高血壓患者的降壓目標(biāo)，明確能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至＜130/80 mmHg。特殊人群的高血壓患者降壓目標(biāo)如下圖所示：

表1：特殊人群的目標(biāo)血壓

另外，對(duì)于高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，新指南增加了130-139/85-89 mmHg范圍；疾病史增加了慢性腎疾?。–KD），并按照CKD 3期和CKD分期≥4期進(jìn)行了區(qū)分；同時(shí)將糖尿病區(qū)分為無(wú)并發(fā)癥的糖尿病和有并發(fā)癥的糖尿病。

表2：心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層

最重要的一點(diǎn)，新指南要求，除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。

目前的降壓治療方法包括改善生活方式、給與合適的降壓藥物。新指南肯定了五類(lèi)降壓藥的作用，分別為：鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑和β受體阻滯劑，可根據(jù)患者的具體情況選擇。

孫教授指出，目前中國(guó)的高血壓藥物治療排序?yàn)椋?strong>CCB、ARB、ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑。鑒于中國(guó)高血壓患者在近些年腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）的使用率在逐年增加，ARB使用地區(qū)已超過(guò)ACEI的使用，這是因?yàn)?strong>ARB安全性、有效性更好，且不良反應(yīng)少等特點(diǎn)帶來(lái)使用率的提高。

孫教授表示，根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況，許多不良生活習(xí)慣在居民生活中根深蒂固，高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖是我國(guó)人群重要的高血壓危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素普遍存在，難以在短期內(nèi)得以解決，如果能強(qiáng)化生活方式干預(yù)，優(yōu)化血壓管理觀念，早期控制血壓，管理危險(xiǎn)因素，將大大降低高血壓對(duì)我國(guó)居民的危害。

在包括中國(guó)13個(gè)人群在內(nèi)的亞太隊(duì)列研究中，診室血壓水平與腦卒中、冠心病事件密切相關(guān)，收縮壓每升高10 mmHg，亞洲人群的腦卒中與致死性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%與31%。

孫教授說(shuō)：“心血管事件獲益首先來(lái)源于血壓下降本身，血壓下降之后，靶器官受損等一系列癥狀會(huì)得到改善，血壓早期達(dá)標(biāo)能夠明顯降低心血管事件的發(fā)生率。因此推薦，在患者能耐受的情況下，盡量把血壓降至130/80 mmHg以下（具體降壓目標(biāo)見(jiàn)表1）。”

那么，如何實(shí)現(xiàn)血壓早期達(dá)標(biāo)呢？新指南強(qiáng)調(diào)在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大程度的心血管獲益。

對(duì)此，孫教授認(rèn)為，強(qiáng)化降壓就是讓血壓更好地達(dá)標(biāo)，可以增加降壓藥物的劑量或者采用聯(lián)合治療方案，其中聯(lián)合治療方案能夠提高達(dá)標(biāo)率，改善治療效果，對(duì)早期達(dá)標(biāo)具有重要的意義。

從新指南來(lái)看，強(qiáng)化降壓已是大勢(shì)所趨，而早期達(dá)標(biāo)則能使患者有更多獲益。臨床應(yīng)在此理念指導(dǎo)下，合理選擇降壓藥的單藥或聯(lián)合治療方案，以盡快提高我國(guó)高血壓患者的達(dá)標(biāo)率，改善患者的心腦血管轉(zhuǎn)歸。

在新指南對(duì)血壓管理提出更高要求時(shí)，無(wú)疑也對(duì)降壓藥物的選擇提出了更高要求。例如，高血壓患者常合并有糖尿病、冠心病、房顫、心力衰竭、腦卒中和腎臟病等，理想的降壓藥物需具備靶器官保護(hù)的作用。

孫教授說(shuō)：“靶器官損害最直接的原因是血壓水平升高，其次可能與腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）活性相關(guān)。這就要求我們?cè)诠芾砀哐獕旱臅r(shí)候，不僅要控制血壓，還要保護(hù)靶器官。對(duì)存在靶器官損害的患者應(yīng)用強(qiáng)化降壓治療策略，同時(shí)使用長(zhǎng)效降壓藥物，實(shí)現(xiàn)24小時(shí)平穩(wěn)降壓，才能更好地逆轉(zhuǎn)靶器官損害。”

“臨床降壓藥物分那么多種類(lèi)，但目前明確有靶器官保護(hù)作用的是ARB，且多項(xiàng)臨床研究也已經(jīng)證實(shí)。長(zhǎng)效降壓藥物是全球都推薦的，能夠穩(wěn)定降壓效果。而奧美沙坦和氨氯地平是目前較長(zhǎng)效的藥物，降血壓效果強(qiáng)，臨床應(yīng)用較多。其中，奧美沙坦的強(qiáng)效性表現(xiàn)在藥理學(xué)特點(diǎn)和分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（四個(gè)氨基酸的綁定、AT1受體零激活，RAAS高度抑制），與其他ARB相比，通過(guò)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)看到，奧美沙坦療效反應(yīng)更強(qiáng)。”孫教授詳細(xì)解釋道。

當(dāng)單藥治療不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)早期聯(lián)合治療。ARB＋CCB的聯(lián)合方案適用于大部分高血壓患者，其降壓作用平穩(wěn)、有效時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少，可以做到嚴(yán)格降壓的同時(shí)兼顧對(duì)靶器官的保護(hù)：

• CCB擴(kuò)血管作用強(qiáng)，而ARB能夠糾正CCB引起的水腫，消除不良反應(yīng)；

• 作為長(zhǎng)效藥，這種聯(lián)合方案療效好，可以使臨床上單藥治療無(wú)效的患者達(dá)標(biāo)。
  

圖1：ARB與CCB聯(lián)合降壓，協(xié)同增效

奧美沙坦酯氨氯地平是新一代ARB＋CCB的復(fù)方制劑，其中氨氯地平是CCB代表性藥物，是一種強(qiáng)效、長(zhǎng)效降壓藥物，且副作用小，適用人群廣；奧美沙坦由于其分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可滿(mǎn)足24小時(shí)長(zhǎng)效、強(qiáng)效、平穩(wěn)降壓的要求。兩者的組合屬于強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，降壓效果更好，且更方便、成本降低、療效增加、依從性高、不良反應(yīng)減少，能夠?qū)崿F(xiàn)患者獲益最大化。

單片復(fù)方制劑（SPC）是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)，新指南也強(qiáng)調(diào)了SPC的應(yīng)用，主要基于其良好的療效及有助于提高患者依從性的優(yōu)勢(shì)。在我國(guó)臨床實(shí)踐中，真正能夠遵循聯(lián)合治療的患者不足40%-50%，并且聯(lián)合治療中還會(huì)存在一些并不規(guī)范的用藥方案。因此，對(duì)于治療依從性較差的中國(guó)患者，強(qiáng)調(diào)SPC的應(yīng)用具有重要的意義。此外，由于所有的患者只要能夠耐受均適合應(yīng)用SPC，歐洲指南也肯定了其重要地位，這對(duì)我國(guó)臨床降壓藥物選擇具有重要的參考價(jià)值。