近日，臻和科技再傳捷報(bào)，醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)在《腫瘤綜合治療電子雜志》發(fā)表了題為“2018年腫瘤基因檢測(cè)大事盤(pán)點(diǎn)”的綜述?，F(xiàn)轉(zhuǎn)載全文，以饗讀者。

二代測(cè)序（next-generation sequencing， NGS）技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展最為迅速的基因檢測(cè)的技術(shù)方法，在精準(zhǔn)診療的醫(yī)學(xué)模式下具有廣闊的應(yīng)用前景。

一方面靶向治療新靶點(diǎn)的突破性進(jìn)展和耐藥機(jī)制的闡明，讓 NGS 的臨床應(yīng)用成為趨勢(shì)，另一方面基于血液中循環(huán)腫瘤 DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）的基因檢測(cè)技術(shù)逐漸得到認(rèn)可，讓動(dòng)態(tài)的基因監(jiān)測(cè)成為可能。

同時(shí)，在免疫治療備受矚目的今天，基因檢測(cè)相關(guān)的分子標(biāo)志物也有著重要的臨床價(jià)值。

本文將分類盤(pán)點(diǎn)近期在主要國(guó)際國(guó)內(nèi)腫瘤會(huì)議和頂級(jí)臨床期刊上公布和發(fā)表的重要臨床研究，以便讀者快速全面了解基因檢測(cè)的最新進(jìn)展和未來(lái)趨勢(shì)。

靶向治療

內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（endothelial growth factor receptor，EGFR）/人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）的20號(hào)外顯子突變患者的緩解較差，屬于難治性肺癌患者，其中部分患者應(yīng)用一代、二代、三代EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）均無(wú)效。

Poziotinib的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這一不足，顯示出良好的抗腫瘤活性，相關(guān)研究在2018年的世界肺癌大會(huì)（World Conference on Lung Cancer，WCLC）中做了報(bào)告。該研究分為2個(gè)隊(duì)列，隊(duì)列1為EGFR Exon20突變NSCLC患者50例，隊(duì)列2為HER-2Exon20突變患者30例。

結(jié)果表明，Poziotinib對(duì)EGFR/HER2 Exon20突變的非小細(xì)胞肺癌（non-smallcell lung cancer，NSCLC）患者具有良好的抗腫瘤活性，EGFR Exon20突變患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為43%，HER-2患者隊(duì)列中半數(shù)（6/12）患者實(shí)現(xiàn)明顯的緩解，4例患者疾病穩(wěn)定[1]。

針對(duì)EGFR/HER-2 Exon20患者進(jìn)行的多中心研究正在進(jìn)行，包括一線治療隊(duì)列和泛癌種籃子試驗(yàn)。除此之外，針對(duì)HER-2突變患者的新型靶向藥的研發(fā)和篩選靶向藥獲益人群的研究也獲得了一些進(jìn)展。

NTRK基因融合是一種驅(qū)動(dòng)突變。NTRK基因包含NTRK1、NTRK2、NTRK3，分別表達(dá)TRKA、TRKB、TRKC蛋白。

NTRK基因融合在罕見(jiàn)腫瘤中的出現(xiàn)頻率較高，如分泌性乳腺癌、乳腺癌類似物分泌性癌、細(xì)胞或混合先天性中胚層腎瘤和嬰幼兒纖維肉瘤中的頻率可能超過(guò)90%，在肺癌、腸癌、胰腺癌、乳腺癌、黑色素瘤等常見(jiàn)腫瘤中的發(fā)生頻率通常小于1%[2]。

2018年11月27日，美國(guó)食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）加速批準(zhǔn)了一款靶向藥物L(fēng)arotrectinib，用于NTRK融合的多個(gè)癌種的治療。這是繼帕博利珠單抗之后的第2個(gè)不以癌種劃分而是以生物標(biāo)志物為指導(dǎo)的精準(zhǔn)治療藥物。

在籃子試驗(yàn)中，ORR達(dá)到81%，部分緩解（partial response，PR）患者占63%，完全緩解患者（complete response，CR）占17%。

另一NTRK靶向藥物恩曲替尼的臨床研究也顯示出具有優(yōu)良的療效[3-8]。除此之外，LOXO-195和TPX-0005等以NTRK為靶點(diǎn)的在研藥物也顯示出強(qiáng)大的治療潛力。

2018年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）大會(huì)報(bào)道了LIBRETTO-001Ⅰ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果，LOXO-292顯示出對(duì)RET基因融合NSCLC患者高效的抗腫瘤活性，對(duì)腦轉(zhuǎn)移患者也有一定的療效。Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，計(jì)劃入組RET融合的實(shí)體瘤患者、甲狀腺髓樣癌和其他具有RET變異的腫瘤患者。

2018年WCLC大會(huì)上報(bào)道了該試驗(yàn)的更新數(shù)據(jù)，一共招募了38名患者，大部分治療相關(guān)的不良事件為1級(jí)，ORR為68%，26名患者實(shí)現(xiàn)CR，8名患者疾病穩(wěn)定，2名患者疾病進(jìn)展。可測(cè)量的4例腦轉(zhuǎn)移患者中，1名患者腦部病灶CR，3名患者PR[9]。

奧希替尼是目前中國(guó)已上市的唯一一個(gè)三代EGFR-TKI藥物，對(duì)一代、二代EGFR-TKI耐藥的患者和出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的患者有很好的療效，但越來(lái)越多的中國(guó)患者已經(jīng)出現(xiàn)了針對(duì)奧希替尼耐藥的情況。耐藥患者何去何從是在肺癌臨床治療中急需解決的重要問(wèn)題。

研究表明，奧希替尼耐藥機(jī)制是最直觀的優(yōu)化臨床治療的方式，而奧希替尼耐藥的主要原因可能有以下幾點(diǎn)。

（1）EGFR基因出現(xiàn)二次突變，在奧希替尼耐藥的患者中EGFRG796/C797突變占24.7%，EGFRL792突變占10.8%，EGFRL718/G719突變占9.7%。其中在體內(nèi)或體外實(shí)驗(yàn)中均顯示，L792和L718基因突變會(huì)導(dǎo)致奧希替尼耐藥。

（2）下游致癌基因如MET、KRAS、PIK3CA等基因可能在奧希替尼治療中出現(xiàn)獲得性突變從而導(dǎo)致患者耐藥[10]。奧希替尼耐藥患者基因組圖譜的分析顯示，部分患者在耐藥后表現(xiàn)為T(mén)790M突變丟失，部分患者保留T790M突變同時(shí)發(fā)生了新的突變，還有部分患者出現(xiàn)病理轉(zhuǎn)變，從NSCLC轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌[11]。由此可見(jiàn)，患者進(jìn)行定期的基因檢測(cè)，監(jiān)控基因突變的時(shí)空變化，對(duì)治療效果的實(shí)時(shí)監(jiān)控、優(yōu)化治療方案和延長(zhǎng)生存時(shí)間非常必要。

間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）重排的NSCLC患者使用克唑替尼、阿來(lái)替尼、布加替尼和色瑞替尼能夠取得良好的療效。2018年出現(xiàn)了一個(gè)這4種靶向藥物耐藥患者可用的高效ALK/ROS1小分子激酶抑制劑——?jiǎng)诶婺帷?/p>

2019年第2版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）NSCLC治療指南將勞拉替尼列為推薦用藥，用于治療經(jīng)治后進(jìn)展的ALK重排和ROS1重排的晚期NSCLC患者。

勞拉替尼治療初治患者的ORR能夠到達(dá)90%，顱內(nèi)緩解率達(dá)到60%，對(duì)既往接受過(guò)ALK-TKI患者的ORR達(dá)到47%，顱內(nèi)緩解率為63%[12]，已被FDA加速批準(zhǔn)用于治療ALK陽(yáng)性和既往經(jīng)過(guò)ALK-TKI治療耐藥的NSCLC患者。

液體活檢

液體活檢是一種微創(chuàng)液體檢測(cè)的活檢技術(shù)，極有可能改變癌癥患者輔助診療療效，用于患者的個(gè)體化分子圖譜實(shí)時(shí)繪制的極為強(qiáng)大、可靠的非侵入性臨床診斷工具。

液體活檢檢測(cè)包括但不限于循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）、循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）、循環(huán)腫瘤RNA（circulating RNA，ctRNA）、外泌體以及細(xì)胞外液體的某些物質(zhì)，如腦脊液、胸腔積液和尿液[13]。

在過(guò)去的20年里，這些不同類型的液體活檢技術(shù)已經(jīng)成功地應(yīng)用于腫瘤學(xué)研究，這與超靈敏檢測(cè)方法的發(fā)展密切相關(guān)。液體活檢因“無(wú)創(chuàng)、即時(shí)、前瞻、靈敏”的優(yōu)勢(shì)備受矚目，在臨床和科研上均發(fā)揮著重要的作用。

目前，液體活檢ctDNA貫穿腫瘤精準(zhǔn)診療全程，包括早期篩查、早期診斷、治療療效及預(yù)后預(yù)測(cè)、療效監(jiān)測(cè)、微小病灶殘留檢測(cè)、復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)、耐藥及耐藥機(jī)制探索、腫瘤異質(zhì)性及進(jìn)化等[13-17]。

此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，血液ctDNA檢測(cè)是對(duì)TNM分期的補(bǔ)充，因此推薦用改良版分期系統(tǒng)，即TNMB分期系統(tǒng)，在TNM分期系統(tǒng)中增加液體活檢信息“B”，針對(duì)“B”的初始分類定義未檢測(cè)到（B0）或檢測(cè)到（B1）ctDNA，基于ctDNA檢測(cè)結(jié)果可獲取預(yù)后和治療信息[18]。隨著證據(jù)的不斷積累，該系統(tǒng)會(huì)進(jìn)一步進(jìn)行修訂，以納入不同部位具有臨床意義的ctDNA量化界值。

美國(guó)Guardant Health公司發(fā)布了史上最大規(guī)模的ctDNA檢測(cè)研究結(jié)果，Guardant 360平臺(tái)檢測(cè)了15191例患者的17628份血漿標(biāo)本和398位患者的組織標(biāo)本，結(jié)果表明，在83%患者的血液中能夠檢測(cè)到ctDNA，血檢腫瘤DNA的敏感度分別能達(dá)到86%（肺癌），83%（乳腺癌），85%（結(jié)直腸癌）及78%（其他類型腫瘤）[19]。

研究者對(duì)比了398例腫瘤組織和血漿ctDNA匹配的基因檢測(cè)結(jié)果，血檢結(jié)果對(duì)腫瘤的診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)87%（336/386），若血液檢查和組織活檢相差時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月，其結(jié)果一致性可高達(dá)98%。

在那些有動(dòng)態(tài)血液監(jiān)測(cè)的患者中，可檢測(cè)到耐藥突變（比如肺癌患者的EGFRT790M突變），而組織活檢由于在接受治療前進(jìn)行檢測(cè)，通常無(wú)法檢測(cè)到耐藥突變。

2017年12月28日發(fā)表于JAMA Oncology的一篇文章報(bào)道，Guardant Health與Personal Genome Diagnostics兩家公司給同一批晚期前列腺癌患者做了液體活檢，結(jié)果竟然大不相同，引發(fā)了對(duì)于液體活檢技術(shù)重復(fù)性與穩(wěn)定性的爭(zhēng)議[20]。

該文分析，檢測(cè)結(jié)果不一致的可能因素有：①患者：數(shù)量少、低腫瘤負(fù)荷的隊(duì)列；②Panel：非癌種針對(duì)性，特異性不高；③前列腺癌并非是液體活檢應(yīng)用的最佳癌種——不同瘤種間ctDNA突變檢測(cè)陽(yáng)性率的比較可知，前列腺癌幾乎是所有實(shí)體瘤中（腦瘤以外）陽(yáng)性率最低的癌種之一；④腫瘤負(fù)荷低，液體活檢依賴于血漿cfDNA的濃度，與腫瘤負(fù)荷密切相關(guān)。低腫瘤負(fù)荷的隊(duì)列，可能造成檢出率過(guò)低；⑤檢測(cè)平臺(tái)差異性：實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)、突變閾值或過(guò)濾機(jī)制不同。

而就在此幾個(gè)月前，JAMAOncology發(fā)表了一篇文章，9名不同的實(shí)體瘤患者在2個(gè)不同平臺(tái)進(jìn)行了組織與血液的NGS檢測(cè)，血和組織的采樣時(shí)間不同，結(jié)果顯示：所有檢出突變中僅有22%的突變?cè)?個(gè)檢測(cè)平臺(tái)的結(jié)果是吻合的。與預(yù)期相符的是絕大部分不吻合的突變存在于突變豐度低于1%的血檢突變位點(diǎn)上，而這部分突變位點(diǎn)可能更多地反映了存在異質(zhì)性的腫瘤亞克隆[21]。

總之，需要辯證看待液體活檢。NGS液體活檢想要大規(guī)模用于臨床，不僅需要更加全面深入的驗(yàn)證，標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)體系的搭建，基于已建立標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)流程的多中心、大樣本的有效性研究，還需加強(qiáng)對(duì)檢測(cè)公司的監(jiān)管力度，統(tǒng)一規(guī)范。

美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（College of American Pathologists，CAP）及ASCO專家組從2007～2017年發(fā)表的實(shí)體瘤 ctDNA 序列和拷貝數(shù)變異相關(guān)的1338篇文獻(xiàn)中篩選分析了390 篇文獻(xiàn)，最后選擇了77篇進(jìn)行匯總分析，認(rèn)為目前血漿 ctDNA 在某些腫瘤類型的臨床有效性和實(shí)用性有較好的證據(jù)支持，但在絕大多數(shù)晚期腫瘤中廣泛臨床應(yīng)用的有效性和實(shí)用性有待更進(jìn)一步證實(shí) [22]。

對(duì)于ctDNA臨床有效性的評(píng)估結(jié)果顯示，基于PCR方法的檢測(cè)具有很高的特異性，但敏感性還有待提高，ctDNA檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果可以有效指導(dǎo)治療，陰性結(jié)果還需要通過(guò)組織檢測(cè)進(jìn)行驗(yàn)證。

除肺癌 EGFR 突變及結(jié)直腸癌 KRAS 突變，尚沒(méi)有足夠證據(jù)顯示 ctDNA在其他變異類型或其他癌種中具有臨床有效性。

目前，組織標(biāo)本仍是臨床上進(jìn)行腫瘤基因檢測(cè)的首選，但組織標(biāo)本取材困難、處理復(fù)雜以及標(biāo)本異質(zhì)性等不足之處對(duì)臨床實(shí)際應(yīng)用產(chǎn)生了一定的局限性，就此而言，液體活檢，尤其是 ctDNA 檢測(cè)，是突破這些局限的優(yōu)選替代方法。

雖然現(xiàn)有的臨床證據(jù)尚不足以完全支撐 ctDNA 在臨床上的有效性及應(yīng)用性，但已有證據(jù)證實(shí)，采用法規(guī)嚴(yán)格驗(yàn)證的ctDNA 檢測(cè)結(jié)果可指導(dǎo)靶向治療。這就要求我們?cè)谂R床使用中需要使用合規(guī)的、具有明確臨床有效性證據(jù)的 ctDNA 檢測(cè)方法。

2018年10月11日，JAMA Oncology上發(fā)表的文章探討了在真實(shí)世界的臨床實(shí)踐中，血漿NGS檢測(cè)是否可改進(jìn)突變檢測(cè)和提高個(gè)體化治療水平[23]。

研究表明，在Ⅳ期NSCLC的常規(guī)診療中，結(jié)合血漿NGS檢測(cè)可明顯提高目標(biāo)突變的檢出數(shù)量，并可改善以此為指導(dǎo)的治療。這項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中入選了323例轉(zhuǎn)移性NSCLC的患者，他們按照常規(guī)臨床診療接受了血漿檢測(cè)。應(yīng)用73-gene商業(yè)平臺(tái)進(jìn)行血漿NGS檢測(cè)。

在這323名NSCLC患者（女性占60.1%，中位年齡65歲）中，共計(jì)檢出了113個(gè)（35.0%）治療性目標(biāo)突變（allele fraction，AF），包括EGFR、ALK、MET、BRCA1、ROS1、RET、ERBB2或BRAF。

有94名（29.1%）患者因?yàn)橹髦吾t(yī)師決策或患者偏好而僅進(jìn)行了血漿檢測(cè)，其中31名（33.0%）患者檢測(cè)出治療性的AF，因此不再需要進(jìn)行有創(chuàng)性的活檢。

在其余229名同時(shí)進(jìn)行血漿和組織NGS檢測(cè)或者無(wú)法進(jìn)行組織NGS檢測(cè)的患者中，有47名（20.5%）患者僅在組織中檢出AF，而結(jié)合血漿檢測(cè)后增加至82名（35.8%）。

在根據(jù)血漿結(jié)果而接受靶向治療的42名患者中，有36名（85.7%）達(dá)到PR/CR或者病情穩(wěn)定。血漿檢測(cè)得到的AF與按照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)得出的緩解情況無(wú)相關(guān)性（r＝-0.121，P＝0.45）。

2015年NSCLC血液EGFR基因突變檢測(cè)中國(guó)專家共識(shí)和2016國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)EGFR突變型晚期NSCLC管理共識(shí)均推薦，TKI耐藥患者，組織活檢先行、血液檢測(cè)補(bǔ)充。

2017年NCCN NSCLC指南（V6版）再次強(qiáng)調(diào)：TKI耐藥患者應(yīng)組織活檢先行、血液檢測(cè)補(bǔ)充。

2017年CSCO原發(fā)性肺癌臨床診療指南也推薦先行組織檢測(cè)。

而在2019年NCCN NSCLC指南（V1版）中，考慮到血檢的敏感性和方便性，建議先進(jìn)行血液基因檢測(cè)，在血檢陰性的情況下再推薦進(jìn)行組織基因檢測(cè)。

此外，該指南中還提到了若沒(méi)有組織標(biāo)本可以使用液體活檢代替，組織檢測(cè)陰性再使用液體活檢。這證實(shí)了血檢的價(jià)值，同時(shí)也是血檢從被質(zhì)疑到被認(rèn)可的一個(gè)過(guò)程。

免疫治療

隨著分子生物學(xué)和免疫學(xué)的發(fā)展，免疫治療已成為惡性腫瘤一種新的治療方式。免疫療法的發(fā)展是癌癥治療的一個(gè)重要突破，其抗腫瘤療效在多種癌種中都有體現(xiàn)[24]。

多種免疫檢查點(diǎn)抑制劑被批準(zhǔn)上市（圖1）。通過(guò)分子標(biāo)志物篩選獲益人群成為目前的主要臨床策略，因此，基因檢測(cè)相關(guān)的分子標(biāo)志物有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

包括NCCN指南在內(nèi)的全球多部指南在2011年只推薦在肺癌進(jìn)行EGFR和ALK單基因檢測(cè)，到2016年，擴(kuò)展了8個(gè)基因檢測(cè)，到2017年加入了評(píng)估免疫治療療效的第一個(gè)分子標(biāo)志物（biomarker）——PD-L1，2018年V3版結(jié)腸癌的NCCN指南增加了錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）的實(shí)體瘤患者可以使用Nivolumab＋I(xiàn)pilimumab聯(lián)合方案。

2019年NCCNNSCLC指南（V1版）中新增了腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）可作為指導(dǎo)初次雙藥聯(lián)合（Nivolumab＋伊匹木單抗）或單藥（Nivolumab）免疫治療NSCLC患者的獨(dú)立生物標(biāo)志物，并需要更大的基因組合（panel）進(jìn)行檢測(cè)[25]。

隨著TMB被寫(xiě)入NCCN指南，大panel的應(yīng)用必將越來(lái)越廣泛，與臨床的聯(lián)系也將越來(lái)越緊密。

本文主要詳細(xì)介紹免疫腫瘤（immune-oncology，I-O）治療的biomarkers的最新進(jìn)展，包括TMB、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（micro satellite instability，MSI）、免疫相關(guān)正負(fù)向基因、ctDNA以及其他重要的biomarkers。

TMB指外顯子區(qū)域上平均1Mb堿基出現(xiàn)的體細(xì)胞突變（非同義突變）數(shù)量。

2014年，通過(guò)分析接受過(guò)CTLA-4抗體治療癌癥患者的全外顯子測(cè)序（wholeexomesequencing，WES）數(shù)據(jù)，研究人員研究了TMB與治療效果之間的關(guān)系，這也是首次在免疫治療中評(píng)價(jià)TMB指標(biāo)[26]。

而真正將TMB作為免疫治療療效的biomarkers被大眾熟知，是CheckMate026回顧性分析研究[27]。

2017年，F(xiàn)oundationMedicine公司發(fā)布了接受FoundationOne（F1）檢測(cè)的10萬(wàn)例患者數(shù)據(jù)分析[28]。研究表明，通過(guò)F1評(píng)估的TMB與WES準(zhǔn)確率一致。

同年，約翰·霍普金斯大學(xué)的ElizabethMarionJaffee教授在分析了多個(gè)臨床研究數(shù)據(jù)之后提出，TMB對(duì)27種腫瘤類型的免疫治療有顯著的預(yù)測(cè)作用，TMB與ORR之間存在顯著相關(guān)性（P＜0.001），相關(guān)系數(shù)為0.74，這意味著在這27種腫瘤中，55%的ORR差異可以用TMB來(lái)解釋，凸顯了TMB與抗PD-1治療療效之間存在強(qiáng)相關(guān)性[29]。

CheckMate227研究表明，在TMB≥10mut/Mb的晚期NSCLC患者中，與鉑類雙聯(lián)化療相比，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab治療明顯延長(zhǎng)了1年的無(wú)進(jìn)展生存率（42.6%∶13.2%）。

2018年美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)年會(huì)報(bào)道的CheckMate568研究表明，在接受Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab治療的NSCLC患者，無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)水平如何，TMB≥10mut/Mb的患者中位無(wú)進(jìn)展生存期幾乎是TMB＜10mut/Mb患者的3倍（7.1個(gè)月∶2.6個(gè)月）[30]。

正是基于這些研究結(jié)果，TMB預(yù)測(cè)免疫治療的療效被寫(xiě)進(jìn)了2018年NCCNNSCLC指南。

目前TMB檢測(cè)主要還是基于腫瘤組織，對(duì)于無(wú)法取得組織的患者，能否使用血液檢測(cè)TMB用于免疫治療療效評(píng)估，還是一個(gè)探索方向。

2018年NatMed上報(bào)道的一篇研究證實(shí)了bTMB對(duì)免疫治療藥物療效預(yù)測(cè)的有效性[31]。

2018年ESMO大會(huì)報(bào)道的B-FIRST研究是一項(xiàng)將血液TMB作為預(yù)測(cè)Atezolizumab單藥一線治療NSCLC療效biomarker的前瞻性Ⅱ期研究[32]，提示TMB時(shí)代正式拉開(kāi)序幕，也讓實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TMB成為可能。

盡管如此，TMB的臨床應(yīng)用仍面臨一些問(wèn)題，如有些TMB-H的患者對(duì)免疫治療并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的療效，有些TMB低的患者使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICI）效果卻很好。

這意味著，除TMB之外，患者對(duì)免疫治療的響應(yīng)程度還與其他多種因素有關(guān)。

此外，將TMB與其他標(biāo)志物聯(lián)合使用可能會(huì)提升TMB的預(yù)測(cè)能力，更多免疫治療生物標(biāo)志物的探索是臨床亟待解決的問(wèn)題。

MSI指由于在DNA復(fù)制時(shí)插入或缺失突變引起的短、重復(fù)DNA序列長(zhǎng)度改變的現(xiàn)象，常由錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）功能缺陷引起。

MMR是重要的DNA修復(fù)機(jī)制，可識(shí)別和修復(fù)在DNA復(fù)制或重組過(guò)程中可能產(chǎn)生的堿基的錯(cuò)誤插入、缺失和錯(cuò)配以及修復(fù)某些形式的DNA損傷的系統(tǒng)。

一個(gè)國(guó)際多中心、開(kāi)放性Ⅱ期研究CheckMate142評(píng)估了Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab治療dMMR/MSI-H、轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）患者，ORR為54.6%（45.2%～63.8%），12周疾病控制率（diseasecontrolrate，DCR）為80%（71.5%～86.6%）[33]。

基于此研究數(shù)據(jù)，2018年NCCN結(jié)腸癌指南（V3版）增加了dMMR/MSI-H的實(shí)體瘤患者可以使用Nivolumab＋I(xiàn)pilimumab方案。

MSI的狀態(tài)可以確定哪些患者可能受益于ICI，且適用于所有癌癥類型。2018年發(fā)表在Cancer Med上的一篇文章，通過(guò)NGS方法檢測(cè)了11348例患者的MSI狀態(tài)[34]。

其中，2189例患者（共26個(gè)癌癥類型）進(jìn)行PCR片段分析MSI（MSI-PCR），1986例患者進(jìn)行了MMR-免疫組化與MSI-NGS進(jìn)行比較。相比MSI-PCR分析，MSI-NGS敏感性為95.8%，特異性為99.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.5%，陰性的預(yù)測(cè)值為99.2%。

研究表明，對(duì)于MSI的狀態(tài)的評(píng)估，NGS平臺(tái)比PCR敏感性更高，準(zhǔn)確性更強(qiáng)，且MSI-H狀態(tài)可以通過(guò)NGS跨癌癥類型確定。

CheckMate026回顧性分析研究涉及10萬(wàn)例病例，研究闡述了TMB、PD-1/PD-L1抑制劑、MSI以及遺傳物質(zhì)錯(cuò)誤修飾等關(guān)鍵問(wèn)題[27]。

其中，TMB/MSI/MMR的相互關(guān)系可以理解為：MSI為T(mén)MB-H的子集，MSI-H的患者中，97%的患者TMB不小于10個(gè)突變/Mb，83%的患者不小于20個(gè)突變/Mb。

但是，只有16%的TMB-H的患者是MSI?；谶@些研究結(jié)果，綜合評(píng)價(jià)這些biomarkers，而不是單一指標(biāo)的分析，可以篩選出更多的免疫治療優(yōu)勢(shì)人群，排除掉更多的免疫治療劣勢(shì)人群。

正向基因即與免疫治療療效正相關(guān)的基因，反之，負(fù)向基因是與免疫治療療效負(fù)相關(guān)的基因。

目前在文獻(xiàn)中提到的免疫治療相關(guān)的正向因子有： KRAS、TP53、POLD1、POLE、PBRM1及DDR 相關(guān)基因等 ；負(fù)向因子有EGFR、ALK、STK11、MDM2、MDM4、JAK1及JAK2 等 [35-42]（圖 2）。

NGS 檢測(cè)技術(shù)發(fā)展不僅可促進(jìn)靶向治療的發(fā)展，而且能夠更快速、全面地評(píng)估免疫治療療效。用正向基因篩選 PD-1/PD-L1 抑制劑的優(yōu)勢(shì)人群需要更進(jìn)一步的探索。用負(fù)向基因排除低效人群是一種新思路。

2018年10月發(fā)表在Nat Rev Clin Oncol上的一篇綜述總結(jié)了ctDNA在免疫治療中的應(yīng)用價(jià)值，主要包括以下幾個(gè)方面[43]：

①ctDNA可以檢測(cè)微小殘留灶（minimal residual disease，MRD），可用于指導(dǎo)最適ICI診療；

②ctDNA可以無(wú)創(chuàng)檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)缺陷和評(píng)估腫瘤突變負(fù)荷，這兩種是預(yù)測(cè)ICI反應(yīng)性的生物標(biāo)志物；

③監(jiān)測(cè)接受ICI治療的轉(zhuǎn)移性癌癥患者的ctDNA水平，可以在治療過(guò)程中盡早確定治療效果，避免長(zhǎng)期無(wú)效治療；

④在ctDNA中可以檢測(cè)到可能預(yù)測(cè)ICI耐藥性的突變。目前，設(shè)計(jì)用于驗(yàn)證“接受Pembrolizumab治療的患者ctDNA水平降低”假設(shè)的第一個(gè)試驗(yàn)（NCT03145961）現(xiàn)已開(kāi)始。

該研究密切關(guān)注無(wú)病生存和總生存的數(shù)據(jù)，這種方法可能延遲（甚至預(yù)防）疾病復(fù)發(fā)。

另外，研究發(fā)現(xiàn)ctDNA檢測(cè)后的某些基因突變與ICI的療效有關(guān)。其中，CTNNB1基因中的PTEN缺失和活化突變或功能喪失突變是黑色素瘤患者ICI耐藥的標(biāo)志，與腫瘤部位T細(xì)胞浸潤(rùn)減少有關(guān)[44,45]。

Hugo等[46]在接受抗PD-1抗體的黑色素瘤患者中，報(bào)道在對(duì)治療有反應(yīng)的患者中更常見(jiàn)到BRCA2突變。

在高級(jí)別漿液性卵巢癌患者中，與BRCA-野生型腫瘤相比，BRCA突變腫瘤具有較高的TMB和預(yù)測(cè)的腫瘤新抗原負(fù)荷（tumor neo-antigen burden，TNB），上皮內(nèi)和腫瘤周圍免疫細(xì)胞表達(dá)PD-1和PD-L1水平也較高，這表明對(duì)ICI的反應(yīng)性更好。

綜上所述，開(kāi)發(fā)ctDNA中同源重組缺陷的評(píng)估技術(shù)，評(píng)估參與同源重組缺陷的基因中的功能喪失突變對(duì)臨床有幫助。但是要全面論證ctDNA對(duì)臨床應(yīng)用的價(jià)值還需要更多的臨床研究。

2013年，Daniel Chen和Ira Mellman將腫瘤免疫循環(huán)分為7個(gè)步驟，包括腫瘤抗原的釋放、腫瘤抗原的呈遞、T細(xì)胞的激活與分化、T細(xì)胞的遷移、T細(xì)胞浸潤(rùn)、識(shí)別腫瘤細(xì)胞、殺死腫瘤細(xì)胞[47]，腫瘤免疫周期的每一步都需要協(xié)調(diào)多種因素，包括刺激因素和抑制因素，使免疫系統(tǒng)的活化保持在正常范圍之內(nèi)。

目前，關(guān)于ICI療效的biomarkers已經(jīng)有很多臨床數(shù)據(jù)積累。其中，PD-L1、TMB及dMMR/MSI-H已經(jīng)寫(xiě)入NCCN指南。

除此之外，如HLA-Ⅰ類分子、TNB、免疫微環(huán)境及免疫分型等，具有潛力的biomarkers的研究正在進(jìn)行中。

怎樣篩選出使用PD-1/PD-L1抑制劑治療療效好的患者，排除掉療效不好的患者，是免疫治療中的重要問(wèn)題。

目前ICI相關(guān)的臨床研究，趨于多組學(xué)、多維評(píng)估的方式來(lái)預(yù)測(cè)免疫治療的臨床療效和預(yù)后。

總結(jié)與展望

2018 年，腫瘤治療已經(jīng)進(jìn)入了精準(zhǔn)和綜合治療時(shí)代，各種檢測(cè)手段輔助醫(yī)師診療分析為患者制定最優(yōu)的治療方案，并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控。隨著檢測(cè)技術(shù)、生物標(biāo)記物研究以及新型藥物研發(fā)等方面的推進(jìn)，真正實(shí)現(xiàn)患者的個(gè)性化診療指日可待。

附：綜述原文