剛剛過去的2018年被稱作免疫治療元年，不僅O藥和K藥成功進(jìn)入中國市場(chǎng)，國產(chǎn)PD-1單抗也獲批上市，因?yàn)槊庖咧委煹囊恍╆P(guān)鍵優(yōu)勢(shì)（如療效更持久、更低的副作用），在符合臨床用藥指導(dǎo)的情況下，越來越多的醫(yī)生和患者更傾向于選擇免疫治療。

利用液體活檢對(duì)腫瘤進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控可以更好地對(duì)疾病進(jìn)行全程管理，如進(jìn)行化療、靶向療效預(yù)測(cè)，根據(jù)分子信息及時(shí)調(diào)整臨床靶向用藥等，但在免疫治療領(lǐng)域，一些臨床老師會(huì)存在ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)控之于免疫治療的意義究竟有哪些的疑問，今天小編會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的解釋，并解答臨床關(guān)心的另一個(gè)問題——是否有必要對(duì)血液TMB（bTMB）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)控對(duì)免疫治療的臨床價(jià)值總述

免疫治療全過程中ctDNA的潛在臨床應(yīng)用價(jià)值

• 對(duì)于早期患者，ctDNA可以檢測(cè)術(shù)后的微小殘留病灶，幫助確定最有可能需要和/或受益于輔助治療的患者。監(jiān)測(cè)ctDNA水平的變化還可以在較低的腫瘤負(fù)荷下提前預(yù)知腫瘤復(fù)發(fā)，使疾病在早期引入免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune-checkpoint inhibition，ICI）成為可能。

• 對(duì)于晚期患者，ctDNA水平的監(jiān)測(cè)可以加快對(duì)ICI應(yīng)答的評(píng)估，獲悉疾病進(jìn)展及耐藥。

• 一些關(guān)鍵基因(如JAK1、JAK2)突變等預(yù)后biomarker的存在或缺失，也可在整個(gè)疾病過程中對(duì)ctDNA進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)。

2018年發(fā)表于CCR上的一篇文章使用ctDNA液體活檢監(jiān)測(cè)了接受免疫治療的28例晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，開始治療后每2周收集患者血液樣本進(jìn)行24基因NGS檢測(cè)，同時(shí)每6-12周收集影像學(xué)資料（文章將ctDNA突變豐度自基線下降50%以上定義為ctDNA緩解），結(jié)果發(fā)現(xiàn)達(dá)到ctDNA緩解的患者更容易臨床獲益。

a.    ctDNA分子層面緩解患者，免疫治療后患者基本處于PR狀態(tài)；b-c. 對(duì)比ctDNA緩解患者，監(jiān)測(cè)顯示ctDNA增長(zhǎng)的患者免疫治療更容易進(jìn)展, 這也進(jìn)一步說明基線血檢信息的重要性

一些重要突變基因的存在也與ICI的療效相關(guān)。例如在黑色素瘤患者中，PTEN的缺失、β-catenin通路中負(fù)調(diào)控因子功能缺失突變及CTNNB1的激活突變或B2M的功能缺失突變都已經(jīng)被研究人員列為抗ICI治療的biomarker，而BRCA2基因突變的患者則能夠更好地應(yīng)答相關(guān)治療；在晚期卵巢癌患者中，與BRCA野生型腫瘤相比，BRCA突變腫瘤具有更高的TMB且上皮內(nèi)和瘤周免疫細(xì)胞中PD-1和PD-L1表達(dá)水平較高，提示對(duì)ICI具有更好的應(yīng)答性；在NSCLC中，STK11突變可能是免疫治療療效不佳的指標(biāo)。

免疫治療中，T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞的一個(gè)重要途徑是通過分泌γ-干擾素發(fā)揮抗增殖和促凋亡作用直接抑制腫瘤生長(zhǎng)，JAK1和JAK2的失活突變將影響γ-干擾素分泌，導(dǎo)致免疫原發(fā)/繼發(fā)耐藥。

此外，臨床也需要關(guān)注免疫治療超進(jìn)展的情況，2017年ESMO報(bào)道指出，在NSCLC中，EGFR擴(kuò)增和位于11q13位點(diǎn)的一些基因如CCND1、FGF3和FGF4等擴(kuò)增與超進(jìn)展的發(fā)生都存在相關(guān)性。

動(dòng)態(tài)監(jiān)控的panel如果能將上述基因進(jìn)行覆蓋，將可以及時(shí)提示療效和原發(fā)/繼發(fā)性耐藥（燃石用于監(jiān)控的朗清^?168基因panel對(duì)這些基因進(jìn)行了全覆蓋，普清^?108基因panel也覆蓋了除JAK2外的所有基因）。

2018年發(fā)表在Am J Cancer Res的一項(xiàng)研究納入了125例接受免疫治療治療的IV期黑色素瘤患者，并將患者ctDNA變化譜分為2類，①良性ctDNA變化：基線和治療過程中均未檢測(cè)到ctDNA，或者基線可以檢測(cè)到ctDNA但是治療12周內(nèi)無法檢測(cè)到或ctDNA濃度下降至少10倍；②惡性ctDNA變化：基線可檢測(cè)到ctDNA且治療過程中ctDNA豐度保持穩(wěn)定或增加。

ctDNA監(jiān)測(cè)可以識(shí)別疾病的真/假性進(jìn)展

在第一次療效評(píng)價(jià)時(shí)，這些患者中的29例出現(xiàn)疾病進(jìn)展，其中真性進(jìn)展20例（69%），假性進(jìn)展9例（31%）（假性進(jìn)展定義為在第12周第一次影像學(xué)評(píng)估時(shí)腫瘤負(fù)荷增加25%，但在第二次評(píng)價(jià)中疾病進(jìn)展沒有得到確認(rèn)的患者）。真性進(jìn)展的20例患者中，18例患者（90%）的ctDNA豐度變化譜屬于惡性，而確認(rèn)假性進(jìn)展的9位患者中，ctDNA豐度變化譜均為良性。ctDNA在腫瘤監(jiān)測(cè)的過程中扮演著“鷹眼”的角色，采用ctDNA豐度來識(shí)別假性進(jìn)展的敏感度為90%，特異性為100%。

TMB是否有監(jiān)控的必要？

2019版NCCN肺癌指南首次將TMB作為2A類推薦，與MET、RET、HER2等驅(qū)動(dòng)基因一起成為有助肺癌治療的biomarker，而液體活檢因?yàn)榭朔私M織樣本的限制，bTMB的檢測(cè)和評(píng)估也成為了臨床關(guān)注的重點(diǎn)。因?yàn)橹改系耐扑]，腫瘤臨床醫(yī)生會(huì)有這樣的疑惑：既然TMB證據(jù)級(jí)別這么高，是否也有對(duì)bTMB進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控的必要。

1. 目前獲批的免疫藥物適應(yīng)癥中，對(duì)于經(jīng)過多線治療的晚期患者，后線可以直接選擇免疫治療，這意味著后線免疫治療不需要對(duì)TMB進(jìn)行檢測(cè)。

2. 已經(jīng)研究指出bTMB-H患者免疫療效更好，但需要配合最低檢出限綜合考量，而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中可能大部分檢測(cè)節(jié)點(diǎn)無法滿足≥0.5%的最低檢出限要求，造成bTMB的低估。

2018年發(fā)表在ESMO的研究顯示（后文章發(fā)表于Nature Medicine），bTMB-H患者使用免疫療效比其他患者有更長(zhǎng)的PFS和OS，為評(píng)估bTMB法在臨床樣本中的檢驗(yàn)效能，該研究還對(duì)比了POPLAR和OAK研究中的組織樣本與患者治療前收集到的血漿樣本bTMB的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)來源于同一個(gè)患者的組織TMB（tTMB）和bTMB呈顯著正相關(guān)，陽性一致率（PPA）為64%，陰性一致率（NPA）為88%。

bTMB-H患者免疫療效更好（PFS&OS）

tTMB和bTMB一致性

但是文章也指出，對(duì)于tTMB，F(xiàn)1CDx要求腫瘤占比20%（即MAF>=10%），且只計(jì)入MAF>=5%的非熱點(diǎn)突變；對(duì)于bTMB，要求最高maxAF>=1%的樣本，只計(jì)入MAF>=0.5%的錯(cuò)義突變，基于bTMB的準(zhǔn)確評(píng)估需關(guān)注最低檢出限≥0.5%，否則可能無法準(zhǔn)確評(píng)估。燃石的內(nèi)部數(shù)據(jù)同樣證實(shí)了這一點(diǎn)，通過檢測(cè)713例組織血液配對(duì)的樣本，顯示當(dāng)maxAF＜1%時(shí)，bTMB對(duì)比tTMB存在明顯低估。而在免疫藥物壓力下容易造成動(dòng)態(tài)監(jiān)控中ctDNA豐度下降至檢出限，從而無法準(zhǔn)確評(píng)估bTMB。

bTMB的準(zhǔn)確評(píng)估需關(guān)注最低檢出限≥0.5%

燃石內(nèi)部713個(gè)配對(duì)的組織與血液檢測(cè)

ctDNA maxAF < 1%時(shí)，Plasma/Tissue TMB比值小于1，說明存在低估

燃石曾經(jīng)對(duì)5位晚期患者的bTMB在治療后0~10周進(jìn)行密集動(dòng)態(tài)監(jiān)控，其中4位患者在4-5周即下降為0，變成bTMB無法評(píng)估狀態(tài)。基線血檢尚且在小部分患者中敏感性受限，治療過程中的監(jiān)控檢測(cè)準(zhǔn)確評(píng)估TMB更會(huì)有大范圍的限制，所以要評(píng)估前后TMB變化，也應(yīng)該采用tTMB來進(jìn)行對(duì)比。

3.  缺失臨床證據(jù)

經(jīng)小編仔細(xì)的文獻(xiàn)檢索，Cancer Discovery上的一篇文章發(fā)現(xiàn)，經(jīng)免疫治療耐藥的NSCLC患者TMB有所上升，但可產(chǎn)生新抗原的突變比例下降；JCO上的一篇文章顯示，K藥耐藥的尿路上皮癌患者TMB下降但PD-L1上升，且TMB和病理完全緩解（pT0）之間存在顯著的非線性相關(guān)性；而另一篇Cell上的文章結(jié)果則表明，隨著黑色素瘤患者免疫治療的成功TMB下降（三篇文章均使用基于組織的tTMB進(jìn)行評(píng)估）。在放化療方面，Science上發(fā)表的一篇文章里關(guān)于肺癌和黑色素瘤患者的一組數(shù)據(jù)表明，化療后誘導(dǎo)亞克隆性新抗原、tTMB增高，但這種TMB虛高對(duì)免疫治療的效果不佳。

tTMB的變化能否關(guān)聯(lián)免疫治療療效尚且仍沒有一致的證據(jù)，如果利用液體活檢的方式動(dòng)態(tài)監(jiān)控TMB來指導(dǎo)免疫治療或預(yù)測(cè)療效，更加缺乏足夠的臨床證據(jù)來支持這一假設(shè)的合理性。且我們上文中所提及的動(dòng)態(tài)監(jiān)控對(duì)于免疫治療的重要臨床價(jià)值來自對(duì)ctDNA豐度的評(píng)估，而不是對(duì)TMB的評(píng)估。

燃石醫(yī)學(xué)Compass-IO套餐——構(gòu)建全面準(zhǔn)確的基線信息，從初治肺癌患者開始的精準(zhǔn)全程管理

燃石醫(yī)學(xué)Compass-IO套餐推出后，因?yàn)楫a(chǎn)品最全面覆蓋了靶向治療、免疫治療、動(dòng)態(tài)監(jiān)控以及PD-L1免疫組化檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的腫瘤全程管理，因此受到臨床的廣泛認(rèn)可。

作為靶向和免疫全覆蓋的一款產(chǎn)品，Compass-IO套餐一方面在基線采用組織和血液來進(jìn)行大panel檢測(cè)從而準(zhǔn)確評(píng)估基線TMB，篩選免疫治療獲益人群；一方面在治療后配合朗清^?監(jiān)控，朗清^?可以對(duì)168個(gè)基因（覆蓋上文提及的PTEN、CTNNB1、B2M、BRCA、STK11、JAK1/2和CCND1等）的突變、插入、缺失、融合和擴(kuò)增進(jìn)行精準(zhǔn)檢測(cè)，可以更準(zhǔn)確評(píng)估ctDNA豐度提示和評(píng)估免疫治療療效、覆蓋主要耐藥機(jī)制并準(zhǔn)確識(shí)別真/假性進(jìn)展，是真正能夠使患者臨床獲益最大的檢測(cè)方式組合。

參考文獻(xiàn)：

Blood-based tumor mutational burden as a predictor of clinical benefit in non-small-cell lung cancer patients treated with atezolizumab

Clinical potential of circulating tumour DNA in patients receiving anticancer immunotherapy

Promising clinical application of ctDNA in evaluating immunotherapy efficacy

Evolution of neoantigen landscape during immune checkpointblockade in non-small cell lung cancer

Pembrolizumab as Neoadjuvant Therapy Before Radical Cystectomy in Patients With Muscle-Invasive Urothelial Bladder Carcinoma (PURE-01): An Open-Label, Single-Arm, Phase II Study

Clonal neoantigens elicit T cell immunoreactivity and sensitivity to immune checkpoint blockade