討論內(nèi)容

時(shí)間：

2019年1月29日20:00-21：00

討論傷寒條文：31條、32條、33條、34條、35條

精彩發(fā)言

 各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來(lái)塑造了幾多名醫(yī)，書(shū)中的每一個(gè)條文、每一個(gè)方子都意義深遠(yuǎn)，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐，讓我們?cè)谂R床中能夠如魚(yú)得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，我們今晚是聚在一起，共同探討書(shū)中的每一個(gè)條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/span>

我們逐條討論，先討論31條，請(qǐng)大家踴躍發(fā)表自己的見(jiàn)解。

31、太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之。

楊生：

從本條開(kāi)頭的“太陽(yáng)病”的三個(gè)字，可知患者的“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”之證仍在。“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，與(14)條桂枝加葛根湯又是相同的，不同點(diǎn)就在于有汗與無(wú)汗。有汗惡風(fēng)，是中風(fēng)表虛證，無(wú)汗惡風(fēng)是表實(shí)證。既然是表實(shí)之證，又什么不用麻黃湯呢?這是因?yàn)?麻黃湯證與本證雖然都是在太陽(yáng)表實(shí)證的基礎(chǔ)上形成的,但又有不同。麻黃湯證有喘而無(wú)項(xiàng)強(qiáng)幾兒，葛根湯證有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾而無(wú)喘。麻黃湯證是肺氣不利，故重在發(fā)汗平喘，佐以杏仁來(lái)降氣。葛根湯證見(jiàn)“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，故用葛根以解肌。由此可見(jiàn)其鑒別診斷十分明確。

貓貓：

“幾幾”的讀音有三個(gè)版本：①shū②jǐn③jǐ

shū音：成無(wú)已據(jù)《說(shuō)文解字》“幾，鳥(niǎo)之短羽飛幾幾也?！睘槠渥⒁簦渲羞@個(gè)“幾”字是沒(méi)有挑鉤的。不少書(shū)中都將“幾幾”印成沒(méi)有挑鉤的字，即禿尾巴鳥(niǎo)之意。而趙開(kāi)美所刻《仲景全書(shū)·翻刻宋版?zhèn)摗分械摹皫讕住?，是有挑鉤的，這個(gè)最為大眾所認(rèn)可的讀音及寫(xiě)法偏偏都是錯(cuò)誤的。

jǐn音：郝萬(wàn)山教授在《傷寒論講座》第12講中，旁征博引證明此字應(yīng)該讀jǐn。另外，段玉裁《說(shuō)文解字注》中確切地說(shuō)明了“幾幾”的讀音是jǐnjǐn。此外，毛亨注《詩(shī)經(jīng)》中的“公孫碩膚，赤舄幾幾?！币痪?，注解是“幾幾，拘貌?！弊x音也是jǐnjǐn，這個(gè)“幾”字是有鉤的，而且字意與葛根湯證的癥狀最像。

jǐ音：國(guó)醫(yī)大師周仲瑛先生高足王長(zhǎng)松博士是河南人，與張仲景同鄉(xiāng)，他說(shuō)“強(qiáng)幾幾”是河南方言，這個(gè)字是有鉤的，應(yīng)該讀jǐ，而且河南人現(xiàn)在還這樣讀。我不是河南人，對(duì)河南方言不夠了解，提出來(lái)供大家參考。

太陽(yáng)病，無(wú)汗、惡風(fēng)（寒），提示這是太陽(yáng)傷寒證。項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的病機(jī)是邪壅肌腠，桂枝湯解肌發(fā)表的力量太小，所以加入了葛根解頸項(xiàng)拘攣?；颊邿o(wú)汗，故用麻黃打開(kāi)汗孔。

32、太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利。葛根湯主之。

貓貓：

此條文有誤，“必”字應(yīng)為“若”字。即：太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，若自下利，葛根湯主之。

人體的抗邪機(jī)制無(wú)外乎汗、吐、下三法，若汗路不通，則只能走吐、下兩途。表里同病，宜先治表。今患者下利，故用葛根湯透邪外出，自表而解。葛根升陽(yáng)，兼治下利。

楊生：

這里的太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，是指既有頭項(xiàng)強(qiáng)癰而惡寒的太陽(yáng)表證，同時(shí)又有自下利的陽(yáng)明里證，也就太陽(yáng)與陽(yáng)明兩經(jīng)同時(shí)受邪，兩經(jīng)經(jīng)表之證俱見(jiàn)的病癥。太陽(yáng)表邪外束，內(nèi)迫大腸，傳導(dǎo)太過(guò)，故見(jiàn)必自下利。然而，胡希恕先生認(rèn)為，這個(gè)必自下利為倒裝句。應(yīng)該看為：太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，必須有自下利者，才可用葛根湯主之，而不是說(shuō)太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者必定自下利。

33、太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。

楊生：

本條與(32)條比較，所同者，都是風(fēng)寒束表，內(nèi)迫陽(yáng)明而為病; 所異者，(32)條是水在腸而下利，用葛根湯解表分消。本條水不在腸而在胃，而見(jiàn)胃氣上逆，不作下利而為上嘔，故用半夏降逆止嘔。

貓貓：

與上條相呼應(yīng)，此患者亦不得發(fā)汗驅(qū)邪，但邪走上途，故嘔吐。治宜發(fā)汗解表的葛根湯里加入降逆止嘔的半夏。

葛根的主要作用是解肌、透邪、升陽(yáng)。胃陽(yáng)鼓舞則津液充足，可補(bǔ)嘔吐、下利所失之津液，并非葛根可治嘔吐、下利。

元朝張?jiān)胤Q“葛根為陽(yáng)明仙藥”，后世據(jù)此認(rèn)為葛根是陽(yáng)明引經(jīng)之藥。據(jù)張隱庵、陳修園等人的研究表明：“皆臆說(shuō)也?！?/span>

燕子：

葛根，味甘平，主清渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒，葛谷，主下痢十歲以上。

惲鐵樵：

“葛根之升乃從肌腠升于膚表之謂，非從下上升之謂”。升可以舉陷治瀉，性涼，可用于溫病初起，有表證的時(shí)侯。

葛根湯為表藥中之涼藥，辛涼為主，治療熱邪偏表，復(fù)以辛溫之品助其開(kāi)泄。

曹穎甫：

設(shè)太陽(yáng)寒水不能外泄為汗，郁于經(jīng)腧之內(nèi)，為強(qiáng)為痛；陷于足陽(yáng)明胃，下泄而為利；上泛而為嘔，故必用提升之品，將內(nèi)陷之邪提出，然后太陽(yáng)寒水乃能從肌腠皮毛外泄而為汗，此葛根湯之作用。

“太陽(yáng)陽(yáng)明合病”，非太陽(yáng)表證未罷，即見(jiàn)潮熱，渴飲，不大便，譫語(yǔ)之謂，而是病機(jī)假道陽(yáng)明，故謂與陽(yáng)明合病也。

34、太陽(yáng)病桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩[qín]黃連湯主之。

楊生：

本是太陽(yáng)病桂枝湯證，本應(yīng)用桂枝湯解外，但醫(yī)者不用解外，而用下藥以攻里，致使熱邪熱內(nèi)陷，傷及脾胃，運(yùn)化失職，因而導(dǎo)致下利不止。此時(shí)當(dāng)認(rèn)真辨別下利之表里寒熱虛實(shí)。若脈象由原來(lái)浮緩變?yōu)榧贝?，知下后脾胃雖傷，但正氣仍能抗邪，外邪尚未全部人里，原有桂枝湯證仍在，故曰“表未解也”。

又見(jiàn)喘而汗出，為熱蒸壅逆，可知喘因表不解并有熱壅于上所致，宜以葛根黃芩黃連湯主之。

貓貓：

原本是桂枝湯證，醫(yī)生卻用了下法。患者本就里虛，下后引邪入里化熱。升降傳導(dǎo)失司，清濁交混而致泄。

脈促者，寸脈獨(dú)浮，此表證未解。喘而汗出是陽(yáng)明里熱迫汗而出。故以葛根解表生津，黃芩、黃連清里熱，炙甘草補(bǔ)中益氣兼調(diào)和諸藥。

惲鐵樵：

熱邪在表較重或者表里俱熱，辛涼得苦寒法清熱。

張錫純:

促脈多見(jiàn)速脈之中，多因外感之熱內(nèi)陷，促其脈之跳動(dòng)加速，致脈管有所擁擠，若人人催促之使然。

黃芩、黃連化其下陷之熱，葛根清輕透表，則表里之熱俱清矣，黃苓、黃連能清外感內(nèi)陷之熱，又善清心肺之熱，故汗喘自愈。

葛根苓連湯一方表里兼清，不專(zhuān)為下利而設(shè)。此方為陽(yáng)明溫?zé)岚l(fā)表之藥，葛根發(fā)表力甚微，若遇證之無(wú)汗者，當(dāng)加薄荷葉三錢(qián)，能透表出汗。

35、太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。

貓貓：

外感邪氣，汗孔只閉不開(kāi)，邪氣郁閉在內(nèi)不得外宣，故出現(xiàn)以上八種癥狀（麻黃八癥），需用麻黃湯開(kāi)汗孔宣發(fā)邪氣。

楊生：

本條所述之頭痛，發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無(wú)汗，喘八個(gè)癥狀，是太陽(yáng)傷寒的典型表現(xiàn)，前賢將其稱之為“麻黃八癥”或“傷寒八癥”。 

桂枝湯證由于有自汗出，郁集在人體體表的體液和廢物、有毒物被排出一部分，這樣雖有身疼痛，但不劇烈；而麻黃湯證由于無(wú)汗，體液和廢物、有毒物充盈于人體體表，壓迫肌肉和關(guān)節(jié)，因此使得身、腰、骨節(jié)無(wú)處不痛，并且向上逼迫于肺而發(fā)喘。所以以麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘。

燕子：

麻黃湯證，全身作疼痛者，以筋骨不禁寒氣之緊縮也。其發(fā)熱者，身中之元陽(yáng)為寒氣閉塞不能宣散而增熱。無(wú)汗惡風(fēng)，汗為寒閉，內(nèi)蘊(yùn)之熱原欲借汗透出，是以惡風(fēng)。喘，手太陰肺經(jīng)與衛(wèi)共主皮毛，寒氣由皮毛入肺，閉其肺中氣管，所以不綱氣而作喘。

麻黃在經(jīng)之邪由汗解，在府之邪亦可由小便而解，麻黃又兼入手太陰能瀉肺定喘。

桂枝佐麻黃發(fā)表，兼能佐麻黃入肺定喘。

杏仁味苦性溫，能佐麻黃定喘，苦降之性善通小便。

甘草甘緩和百藥，能填補(bǔ)汗后之汗腺空虛。

各位老師、同道們，今晚我們就討論到這里了，感謝大家精彩的討論，期待下一次的分享！！謝謝?。?/span>

佳明讀書(shū)會(huì)微信群，加微信助手：jiam922,歡迎經(jīng)方愛(ài)好者，一起學(xué)習(xí)交流。