慢性阻塞性肺疾病
一、概述（常見病因）
慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的損害。臨床上以咳、痰、喘為主要表現(xiàn)，氣短或呼吸困難為其標志性癥狀。COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。
肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動態(tài)肺順應(yīng)性降低。肺通氣功能障礙，最大通氣量降低。肺泡持續(xù)擴大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重，換氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。
二、臨床表現(xiàn)
（一）癥狀
緩慢起病，病程長。
1．慢性咳嗽、咳痰起床或清晨時明顯，痰液多為白色黏液或漿液性泡沫痰。
2．氣短或呼吸困難（標志性癥狀）早期為勞力性，呈逐年進行性加重，晚期于靜息狀態(tài)下即感氣短。
3．喘息、胸悶。
4．晚期常見體重下降，食欲減退，營養(yǎng)不良，肌肉萎縮/無力等肺外癥狀。
（二）體征
早期無異常體征，進展期出現(xiàn)阻塞性肺氣腫體征。
1．視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬（桶狀胸），部分患者呼吸變淺，頻率增快。
2．觸診雙側(cè)語顫減弱。
3.叩診肺部過清音，心臟相對濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。
4．聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干濕噦音。
（三）輔助檢查
1．肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標，用于COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等。
2．影像學(xué)檢查胸部X線檢查早期無異常變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗紊亂等或肺氣腫改變，診斷特異性不高。胸部CT不作為常規(guī)檢查。
3．動脈血氣分析可判斷呼吸衰竭類型及酸堿平衡失調(diào)。
4．其他血常規(guī)、痰培養(yǎng)以及病原學(xué)、血清免疫學(xué)檢查等。
（四）并發(fā)癥
1．自發(fā)性氣胸 突發(fā)一側(cè)胸痛、氣促／呼吸困難加重或出現(xiàn)發(fā)紺，體查氣管移位、患側(cè)叩診鼓音、聽診呼吸音消失，胸部X線檢查可以確診。
2．慢性呼吸衰竭 常在極重度COPD或重度COPD急性加重時發(fā)生，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。
3．慢性肺源性心臟病 一般具有肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。
三、診斷（鑒別診斷）
（一）診斷要點
主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。
1．診斷COPD的必備條件吸入支氣管舒張劑后第一秒用力呼氣肺容積（FEV1）/肺總?cè)莘e（FVC）<>1<>
2．少數(shù)患者無咳嗽、咳痰，僅FEV1／FVC<>1≥80%預(yù)計值，在除外其他疾病后，可診斷為COPD。
3．根據(jù)FEV1／FVC、FEV1占預(yù)計值百分比及癥狀對COPD嚴重程度做出分級（表3-3-1）。
4．COPD病程分為急性加重期及穩(wěn)定期①急性加重期：短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等；②穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。
（二）鑒別診斷
1．應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌等相鑒別。
2．與較少見的閉塞性細支氣管炎、彌漫性泛細支氣管炎等亦需注意鑒別。
3．需與其他原因（如代償性、老年性、先天性或瘢痕性）所致肺氣腫鑒別此類疾病多有慢性喘息（勞力性呼吸困難）以及肺氣腫體征，但無氣流受限證據(jù)（即FEVl/FVC≥70%）。
四、治療原則與預(yù)防
（一）、穩(wěn)定期的治療（表3-3-2）
1．教育和勸導(dǎo)患者戒煙（減慢肺功能損害最有效的措施）。脫離污染環(huán)境。
2．支氣管舒張藥物 是穩(wěn)定期患者最主要的治療藥物，如β2腎上腺能受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林等）抗膽堿能藥（異丙托溴銨、噻托溴銨）茶堿類（氨茶堿、多索茶堿）
3．祛痰藥 常用藥物如鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。
4．糖皮質(zhì)激素 對重度和極重度患者以及反復(fù)加重患者，長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效β2腎上腺能受體激動劑聯(lián)合制劑。常用藥物有沙美特羅／氟替卡松、福莫特羅，布地奈德。
5．長期家庭氧療（LTOT） 其指征為：Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%，伴或不伴高碳酸血癥；Pa0255-60mmHg或Sa02<89%，伴有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥（血細胞比容>0.55）。方法：鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1~2L/min，吸氧時間>15h/d。目標：海平面、靜息狀態(tài)下，Sa02≥60mmHg或Sa02≥90%.
（二）急性加重期的治療
1．確定病情加重的誘因（最常見為細菌或病毒感染），根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。
2.控制性氧療 低流量吸氧（吸氧濃度<>
3．支氣管舒張劑的應(yīng)用 增加使用頻率或劑量，聯(lián)合β2腎上腺能受體激動劑及抗膽堿能藥物，使用儲霧罐或霧化吸入，必要時靜脈應(yīng)用茶堿類藥物。
4．合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 短期（7～10天）使用，口服潑尼松30-40mg/d或靜脈甲潑尼龍40mg／d。
5．適當應(yīng)用抗生素，首選β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。
6．其他 合理補充液體和電解質(zhì)、營養(yǎng)支持、積極排痰、處理伴隨疾病及合并癥。
（三）預(yù)防
1．主要是避免高危因素、急性加重的誘因，增強機體免疫力。
2．嚴格戒煙。控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或顆粒的吸人。
3．防治呼吸道感染、積極預(yù)防接種、加強體育鍛煉，提高免疫力。
五、轉(zhuǎn)診
1．急性加重期經(jīng)社區(qū)積極治療癥狀無法緩解。
2．患者并發(fā)癥嚴重，需要呼吸機支持治療，或人ICIU治療。
3．伴呼吸衰竭時需吸氧條件下轉(zhuǎn)診，合并嚴重氣胸時需胸腔穿刺或置管抽氣后轉(zhuǎn)診。
聲明：內(nèi)容來源鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師大綱全科醫(yī)療部分《常見病與多發(fā)病》
編輯：竹葉
審核：蟲哥
