【組成】 柴胡20g，茵陳20g，鱉甲（酥制）20g，枳殼15g，郁金15g，烏藥15g，三棱15g，法半夏15g，金錢草30g，甘草5g，大黃5g。

【功用】 疏肝行氣，活血除濕，通下軟堅。

【適應證】 肝內膽管結石。

【郭氏臨證心得】 曾治張某，女，32歲，B超檢查，報告：肝內結石1.1cm×1.0cm，膽囊脹氣。現(xiàn)右上腹牽連右脅脹痛、頓痛，時作時休，惡油葷飲食，惡心，大便干燥2日1次，小便淡黃。查其體質中等，神情抑郁，舌苔干白而厚粗，脈沉弦。辨治：肝郁（氣郁、血瘀）脾濕，郁久化燥所致。

治當疏肝（行氣、活血）除濕，通下腑氣，軟堅散結治之。處方：柴胡20g，茵陳20g，鱉甲（酥制）20g，枳殼15g，郁金15g，烏藥15g，三棱15g，法半夏15g，金錢草30g，甘草5g，大黃5g。水濃煎，1日1劑。1988年10月29日復診：患者持方回家鄉(xiāng)連服20劑，大便日2～3次，癥狀逐日緩解，上腹部脹痛消失，飲食佳良，不惡油膩。乃去縣醫(yī)院做B超檢查，結石與脹氣均消失，來成都時又去省醫(yī)院B超復查亦未發(fā)現(xiàn)結石。

【解讀賞析】 方名為編選者暫擬。膽石病是指膽道系統(tǒng)發(fā)生結石的疾病，按結石所在部位可分為3種：①膽囊結石；②肝外膽管結石；③肝內膽管結石。本病急性期以濕熱蘊結，肝膽氣郁為基本病機，實熱較多；靜止期以氣滯血瘀，肝膽疏泄紊亂為基本病機，虛實相兼較多。

郭先生認為，結石之成無不由“郁”而起，結石既成則“郁”更甚。“郁”者，壅滯不通之義也。丹溪所言“六郁”，氣、濕、熱、痰、血、食是也，實以氣郁為先。氣郁即肝郁，肝膽之郁就是木郁，調氣即疏肝利膽達木，故治郁之要重在調氣，調氣即是開郁，此亦治療各部結石的基本大法。

本案患者為單純性肝內結石，全由氣郁而起，其石在臟故未熱化而濕盛也。所用方中疏肝行氣、除濕活血、軟堅散結諸藥，不言而喻。唯大黃一味，意在通下腑氣，即使大便正常亦必用之，腑氣通暢有利于肝氣疏泄故也。本案因非通下燥屎（病人大便2日1次，尚屬正常），所以只用5g小量即可。

膽石癥屬中醫(yī)學“脅痛”、“黃疸”、“膽脹”、“結胸”、“癖黃”等范疇。視其臨床表現(xiàn)，膽囊炎急性期可列入“黃疸”、“結胸”、“癖黃”等門，慢性期列入“脅痛”“脘痛”等門。該病臨床表現(xiàn)歸結為“痛、脹、痞、滿”四字，病變臟腑在肝膽涉及胃腸。按其癥狀大致分為氣滯型、濕熱型及熱毒型。

氣滯型：癥狀較輕，常見右脅下隱隱疼痛，悶脹不舒等，相當于慢性膽囊炎、膽囊結石、肝膽管結石及膽囊切除術后殘余結石（不伴有梗阻或感染的）。臨床體征僅有右上腹輕壓痛，無明顯的反跳痛，莫菲征陰性、叩擊痛不明顯，舌質苔脈無明顯變化。濕熱型：癥狀較重常見高熱畏寒，身目黃染，右上腹痛劇，脹滿，按之右上腹壓痛明顯可有反跳痛，莫菲癥陽性，右脅叩擊痛明顯，可伴嘔吐苦水、口干、便秘、舌質紅苔黃膩脈弦滑數(shù)等表現(xiàn)，多見于急性膽囊炎、膽總管結石、肝膽管結石伴梗阻或感染者。熱毒型：右上腹痛脹更重，腹部痞滿顯著，右上腹壓痛明顯，可捫及腫大的膽囊等，反跳痛及膽囊區(qū)叩痛明顯，莫菲征陽性，伴有高熱、黃疸、口干、口苦、泛嘔、便秘、溲赤、舌質紅苔黃厚膩、脈滑數(shù)等一系列濕熱重癥，嚴重的可引發(fā)神昏譫語、脈細數(shù)等熱毒逆犯心包甚或誘發(fā)虛脫等癥狀，此型相當于化膿性、壞疽性膽囊炎、膽汁性腹膜炎及膽道感染性休克等。

該病臨床病機總因肝膽疏泄失常，濕熱內滯所致。肝膽相為表里，膽汁乃“借肝之條氣，溢入于膽，積聚而成”。膽為“中清之腑”，以通降下行為順，若情志不暢，寒溫不適，飲食不節(jié)，勞累過度，可使肝膽氣滯，濕熱壅阻，不通則痛，濕熱熏蒸，其邪溢于肌膚則發(fā)黃……“六腑以通為用”治療以疏肝理氣、利膽通腑為要矣。肝膽病易影響胃腸功能，常有泛惡嘔吐、便秘或腹瀉、納呆等表現(xiàn)，在疏利肝膽同時也需和胃降逆、通腑運脾，此法宜貫穿于膽道疾病治療之始終。

臨床可用柴胡、延胡索、郁金、青皮、陳皮、枳殼，佐以清熱利濕之蒲公英、梔子、炒黃芩、虎杖，利膽排石之金錢草、海金沙等。治濕熱型者，重用清熱瀉火之龍膽，利濕退黃之茵陳、黃芩，特別是茵陳具透發(fā)陳腐，利濕清熱作用，不僅為治黃主藥，凡濕熱證雖不發(fā)黃均可使用。疼痛較劇酌加延胡索、川楝子、香附；腑氣不通，痛脹痞滿較著者，加枳實、大黃通里攻下，使腑氣通，濕熱阻滯得解，膽道得利，痛脹痞滿減輕，身熱得清，黃疸漸退而獲顯著效果。

若病久因膽道郁滯影響及肝者，可加板藍根、矮地茶以清熱泄肝保肝。對于肝膽疏泄失常影響胃腸致胃氣上逆、泛惡嘔吐者加制半夏、陳皮；脾運不健泄瀉者酌加山藥、茯苓、山楂以健脾助運。對于有膽道蛔蟲者，常加檳榔、烏梅等驅蟲安蛔，結石較久不除者，加烏梅、炙穿山甲（代）或三棱、王不留行等，一以酸味改變腸道內環(huán)境的酸堿度，提高膽汁酸度，增加膽汁分泌有利于溶石、排石；一以走竄行散，通絡軟堅增加利膽排石之效。