今年五月，我的一位朋友在做引體向上時(shí)，由于沒(méi)有做好熱身運(yùn)動(dòng)，拉傷了右邊肩膀，疼痛難忍。期間，做過(guò)針灸、電療，打過(guò)封閉針，吃過(guò)雙氯芬酸鈉，貼過(guò)無(wú)數(shù)的狗皮膏藥，都沒(méi)有什么效果，疼痛狀態(tài)持續(xù)了七八個(gè)月。

12月14日，他向我求方問(wèn)藥。主要癥狀有：舌體胖大，舌苔白厚，舌邊有齒痕印，頸椎部有脹痛感，手臂抬過(guò)頭頂或者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，肩膀部位就疼痛。其他無(wú)異常。

 經(jīng)過(guò)綜合考慮，我開(kāi)葛根湯+指迷茯苓丸，方子組成：葛根30克、麻黃10克、桂枝10克、白芍60克、炙甘草30克、片姜黃15克、生姜20克、紅棗12枚、茯苓20克、制半夏10克、枳殼6克、芒硝6克（另包，溶化）。三劑，水煎服。一劑早晚各煎一次溫服。

吃了三劑之后，沒(méi)有什么效果?？赡苁翘鞖馓洌人幭氯ブ蠖紱](méi)有出汗。12月27日，我調(diào)整方子加大麻黃和桂枝用量，方子變?yōu)椋?/span>麻黃20克、桂枝20克、白芍60克、炙甘草30克、片姜黃15克、葛根30克、生姜20克、紅棗12枚、茯苓20克、制半夏10克、枳殼6克、芒硝6克（另包，溶化）。

12月27日晚上開(kāi)始吃調(diào)整后的方子。服藥后，凌晨一點(diǎn)多開(kāi)始出汗，蓋著薄薄的被子，身體一直在出汗，膝蓋窩、額頭、頸部，都有明顯的汗珠滲透出來(lái)。次日早上起床后，發(fā)現(xiàn)肩膀疼痛明顯緩解。12月28日繼續(xù)服藥發(fā)汗，癥狀明顯減輕。12月29日起床后，右肩一點(diǎn)都不疼了，可以自由轉(zhuǎn)動(dòng)了。

開(kāi)方思路：（1）辨病位?！秱摗返?/span>1條“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”?；颊邿o(wú)汗、肩膀疼痛、頸椎脹痛，辨為病位在太陽(yáng)經(jīng)，治當(dāng)發(fā)汗解表散寒。微信診療，無(wú)法號(hào)脈，不知脈象。（2）辨方證。胡稀恕老先生說(shuō)“方證相應(yīng)是中醫(yī)的尖端”?！秱摗返?/span>31條“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗、惡風(fēng)，葛根湯主之”。患者頸肩疼痛，可理解為項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，用葛根湯正是方證相應(yīng)。而他最主要的問(wèn)題是右肩膀疼痛，故在葛根湯中加大白芍（60克）和甘草（30克）的用量，意在緩急止痛，解肌止痙。片姜黃性味苦、辛、溫，入脾、肝經(jīng)，能破血行氣，通經(jīng)止痛，驅(qū)風(fēng)療痹，也是引經(jīng)藥，把藥力引到肩部發(fā)揮作用。（3）指迷茯苓丸出自《是齋百一選方》，其中有云“伏痰在內(nèi)，中脘停滯，脾氣不流行，上與氣搏，四肢屬脾，滯而氣不下，故上行攻臂”。方子由半夏、茯苓、枳殼、芒硝組成，功效是燥濕和中，化痰通絡(luò)，主要用于痰濕阻絡(luò)所致的筋絡(luò)攣急，臂痛難舉?；颊呒绫?/span>疼痛，辨為痰停中脘，上攻于肩臂所致。方中半夏為君，燥濕化痰，和中化濁。茯苓健脾滲濕，與君藥相配，既可消既成之痰，又絕生痰之路，為臣藥。枳殼理氣寬中，使氣順則痰消；然痰伏中脘，流注肢節(jié)，非一般化痰藥所能及，故而加入味咸而苦的芒硝，取其軟堅(jiān)潤(rùn)下，既蕩滌中脘之伏痰，又助消融四肢之流痰?；颊呱囿w胖大，舌苔白厚，有齒痕印，可認(rèn)定為氣虛寒濕重，需要化痰祛濕?；颊叻幹?，瀉下黑黑、油油的稀爛大便，有可能是炎癥和瘀血隨大便排出。（4）整個(gè)方子由葛根湯＋指迷茯苓丸＋片姜黃組成，起到了發(fā)汗解表、緩急止痛、燥濕化痰的作用。

需要注意的幾個(gè)問(wèn)題：（1）方子里的片姜黃和姜黃不是同一味藥，不要搞錯(cuò)了。姜黃與片姜黃是兩個(gè)藥物，不能混淆。二者同屬姜科，性味、功用基本相同。姜黃為姜黃的根莖，片姜黃為溫郁金的根莖。二者的藥性均為辛、苦、溫；都能活血行氣，通經(jīng)止痛。不同的是，姜黃以治氣之血瘀所致的心胸脅腹諸痛為宜，片姜黃善治風(fēng)濕肩臂疼痛。有些藥店沒(méi)有片姜黃賣(mài)，就姜黃來(lái)代替，療效就會(huì)打折扣。我的這朋友跑遍了縣城的中藥店都沒(méi)有找到片姜黃，最后是在淘寶買(mǎi)到的。（2）關(guān)于發(fā)汗的問(wèn)題?，F(xiàn)在天氣比較冷，人不容易出汗，所以要根據(jù)具體情況加大麻黃和桂枝的劑量，把體內(nèi)的陰寒之邪通過(guò)汗液排出來(lái)。這位朋友服用前面三劑的效果不佳，欲汗不汗，疼痛依舊，直到加大了麻黃、桂枝劑量之后，增強(qiáng)了發(fā)汗解表散寒的作用，才能慢慢起到作用。臨床應(yīng)隨機(jī)應(yīng)變，不可拘泥。（3）關(guān)于芒硝的使用問(wèn)題。芒硝和樸硝這兩種藥物是相同的，只是叫法不同而已，用于治療胃脘痞，食痞，消化不良，浮腫，水腫，乳腫，閉經(jīng)，便秘等，瀉下的力量比較大。我們一般一劑藥煎煮兩次，早晩溫服。如果有芒硝這味藥，要分兩次兌服，不要第一次煎好藥之后就一次性放完，然后再放置幾個(gè)小時(shí)后服用，這樣效果就差了，一定要囑咐患者，第二次喝時(shí)先煮開(kāi)再放另一半芒硝，待溫而服。這是廣州李芳醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，我也是這樣叮囑患者的，在這里分享一下這個(gè)經(jīng)驗(yàn)。

【小編點(diǎn)評(píng)】

芒硝和樸硝是有些區(qū)別的。芒硝是一種礦物藥，在采集的時(shí)候會(huì)有很多的雜質(zhì)，這時(shí)候我們叫“樸硝”，不做藥用，主要用硝制皮革，在一些文獻(xiàn)中有叫作“皮硝”，就是當(dāng)皮革變得很硬的時(shí)候，用樸硝可以使它變軟，所以總結(jié)芒硝有“軟堅(jiān)散結(jié)”作用，通過(guò)精制的、有鋒芒的結(jié)晶，經(jīng)過(guò)處理后的才作藥用，是我們所說(shuō)的“芒硝”，藥方中開(kāi)的芒硝是這個(gè)。

芒硝就是含有結(jié)晶水的硫酸鈉，這種礦物結(jié)晶體在自然的狀態(tài)下，失掉結(jié)晶水，從晶體狀態(tài)變成粉末狀態(tài)的過(guò)程叫風(fēng)化。芒硝失掉晶體水變成粉末狀態(tài)，我們叫“風(fēng)化硝”，也叫“玄明粉”，有些處方有用這個(gè)。

現(xiàn)在我們?cè)谒幏抠I(mǎi)到的，基本就是芒硝和玄明粉。