重癥肺炎

黃珺君、廖紀(jì)萍、張紅

北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科，北京，100034

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)病，但重癥肺炎對(duì)呼吸科大夫而言仍然是很大的挑戰(zhàn)。

臨床資料

患者張某某，女，61歲，退休，北京人。主因“雙下肢皮疹2月，咳嗽、發(fā)熱2周”于2012年8月23日入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢紫癜樣皮疹，壓之不退色，不伴疼痛、瘙癢，體溫正常，無(wú)腹痛、腹瀉、關(guān)節(jié)疼痛等不適，就診于皮膚科，右下肢皮膚活檢提示“白細(xì)胞破碎型血管炎”，予外用藥物（具體不詳）治療，自覺(jué)皮疹逐漸減少。2周前患者無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.8℃，無(wú)寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳黃痰，痰粘稠、不易咳出，伴食欲下降、惡心、腹痛、腹瀉，排便最多9次/天，為水樣便。5天來(lái)患者癥狀加重，體溫升高入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，無(wú)口干、眼干、光過(guò)敏、脫發(fā)、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象、視力減退等癥狀，精神尚可，飲食較差，睡眠差，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適，尿量較前無(wú)明顯變化、無(wú)泡沫，體重下降約2kg。既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎23年，間斷雷公藤2片治療。否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好。否認(rèn)家族中自身免疫性疾病病史及家族遺傳病史。

入院查體

T 38.5℃，P 110次/分，RR 30次/分，BP 130/70mmHg；神志清楚，輪椅推入病房，營(yíng)養(yǎng)欠佳；雙下肢可見(jiàn)散在紫癜樣皮疹，未見(jiàn)出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大；雙肺呼吸音叩清音，雙肺呼吸音對(duì)稱，雙肺可聞及濕啰音；心率110次/分，心律齊， A2>P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹部平坦，腹軟，左下腹、右下腹及劍突下壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音低，2次/分，未聞及血管雜音；右手示指和中指可見(jiàn)“天鵝頸”樣改變，右腕活動(dòng)受限，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，無(wú)明顯壓痛。雙下肢輕度對(duì)稱性可凹性水腫。

入院診療經(jīng)過(guò)

入院查血常規(guī)：WBC 2.04*10⁹/L、NE 79.7%、Hb 84g/L、PLT48*10⁹/L，ESR 8mm/h，PCT 0.31ng/ml。生化：Crea 88.6umol/L，Urea 9.34mmol/L，AST34IU/L,ALT24IU/L,ALB 22.9g/L，LDH 375IU/L。尿常規(guī)：蛋白（++）、RBC>100/Hp、80%變性紅細(xì)胞。胸片提示雙肺滲出（圖6-1）；胸部CT（圖6-2）示雙肺多發(fā)實(shí)變，以胸膜下為著，考慮感染性病變、不除外機(jī)化性肺炎，雙側(cè)胸腔積液。腹部B超提示雙腎彌漫性病變、腹腔積液。痰培養(yǎng)（-），G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)及隱球菌抗原（-），CMV+EBV+甲型流感病毒+乙型流感病毒IgM(-)，CMV-DNA(-)，多次痰找抗酸桿菌（-），T-SPOT-BT（-）。自身抗體ANA 1:100000、抗dsDNA抗體（IIF法）>1:800 （ELISA法）>800 IU/ml、抗rRNP抗體陽(yáng)性、抗SS-A抗體陽(yáng)性、P-ANCA陽(yáng)性、C30.06g/L、C4 <0.02g ，rf="" 263="" iu/ml，診斷社區(qū)獲得性肺炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡腎炎?；颊呒凹覍倬芙^有創(chuàng)檢查。經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢哌酮/舒巴坦+莫西沙星抗感染治療。患者呼吸困難進(jìn)行性加重，出現(xiàn)少尿（300-400ml/d），肌酐升高，下肢水腫進(jìn)行性加重，bnp升高，抗感染1周復(fù)查胸片提示雙肺滲出較前明顯增多（圖6-3）；血?dú)夥治觯嬲治?4l/min）：ph="" 7.230，pco2="" 41.4mmhg，po2="" 56.9mmhg，so2="" 83.3%，lac2.4mmol/l；hb降低為59g/l，遂轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，并行氣管插管，機(jī)械通氣。同日行支氣管鏡檢查，氣管鏡下未見(jiàn)明顯異常，于左舌葉行支氣管肺泡灌洗，回收液體為血性，灌洗過(guò)程中，顏色逐步加深，灌洗液細(xì)胞分類巨噬細(xì)胞="" 11%、中性粒細(xì)胞="" 89%、含鐵血黃素細(xì)胞="" 8%。balf培養(yǎng)提示屎腸球菌，涂片找抗酸桿菌（-）、涂片找真菌（-）、pcp（-）、gm試驗(yàn)（-）、cmv-dna="">< 500="" copies/ml?？紤]患者存在系統(tǒng)系紅斑狼瘡、彌漫性肺泡出血、急性腎損傷。更改抗生素為美羅培南+他格適，給予甲強(qiáng)龍500mg每日，連續(xù)3天沖擊治療，后減量為甲強(qiáng)龍80mg/d，并予丙種球蛋白20g×3天治療，持續(xù)床旁血液濾過(guò)?；颊咭话闱闆r明顯好轉(zhuǎn)，體溫下降，波動(dòng)于37.0-37.5℃，腹瀉好轉(zhuǎn)，呼吸衰竭好轉(zhuǎn)，尿量較前恢復(fù)（800-1000ml/d）；復(fù)查ana1:1000、抗dsdna抗體（iif法）1:100="" （elisa法）120="">

圖6-1 入院時(shí)胸片：雙肺多發(fā)片狀滲出影，雙側(cè)肋膈角鈍。

圖6-2 入院時(shí)胸部CT：雙肺多發(fā)實(shí)變，以胸膜下為著，考慮感染性病變，不除外機(jī)化性肺炎，雙側(cè)胸腔積液。

圖6-3 抗生素治療1周胸片：床旁臥位胸片，氣管插管，左下肺野滲出影較前減少，右上肺野滲出影較前增多，雙側(cè)肋膈角較前銳利。

1周后患者體溫再次明顯升高（波動(dòng)于38.0-39.0℃），伴咳黃痰，呼吸困難加重。復(fù)查胸部CT示左氣胸，右肺膿腫（圖6-4）。予左側(cè)胸腔閉式引流，抗生素調(diào)整為頭孢吡肟+利奈唑胺。患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性加重，再次行氣管插管，機(jī)械通氣。支氣管鏡檢查，行右中葉支氣管肺泡灌洗，回收液為血性，顏色逐步加深，灌洗液細(xì)胞分類:巨噬細(xì)胞 21%、中性粒細(xì)胞 79%、含鐵血黃素細(xì)胞 17%。PCP（-）、灌洗液培養(yǎng)提示產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌，涂片找抗酸桿菌（+），涂片找真菌（-）、GM試驗(yàn)1.277，CMV-DNA 6.52×10⁴ copies/ml。血培養(yǎng)陰性，血漿CMV-DNA：5.14×10²copies/ml，GM試驗(yàn) 0.712，PCT 2.71ng/ml，CRP 99.6mg/L。ANA1:1000、抗dsDNA抗體（IIF法）1:800 （ELISA法）457 IU/ml。肺膿腫穿刺引流，膿液為血性粘稠，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)286萬(wàn)/mm3，有核細(xì)胞18萬(wàn)/mm3，單核細(xì)胞40%，多核細(xì)胞60%；生化：TP 221.4g/L，ALB 58.6g/L，glu13.67mmol/L，LDH 16340IU/L，ADA 78.8U/L。支氣管抽吸液培養(yǎng)：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌，真菌（-）。局部注射丁胺卡那霉素（0.1g+0.9%鹽水50ml）。考慮患者存在肺部混合感染，抗生素調(diào)整為美平抗細(xì)菌、異煙肼+利福噴丁+拜復(fù)樂(lè)抗結(jié)核、卡泊芬凈抗真菌治療。肺膿腫引流液逐漸清亮，但患者的仍然持續(xù)高熱，逐漸出現(xiàn)休克，雙肺滲出增多，呼吸衰竭持續(xù)，CRP升至135mg/L。一方面考慮患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡仍活動(dòng)，但合并嚴(yán)重混合感染，激素沖擊及加量風(fēng)險(xiǎn)大，給予血漿置換（共6次），丙種球蛋白，將甲強(qiáng)龍2周內(nèi)由60mgQd逐漸減量至40mgQd，另一方面考慮可能和CMV感染或其它感染有關(guān)，加用穩(wěn)可信、更昔洛韋治療后，患者一般情況再次好轉(zhuǎn)，患者的體溫逐漸恢復(fù)正常，CRP將至30.5 mg/L，呼吸衰竭逐漸好轉(zhuǎn)。復(fù)查ANA1:1000、抗dsDNA抗體（IIF法）1:100 （ELISA法）251 IU/ml?？紤]系統(tǒng)性紅斑狼瘡相對(duì)穩(wěn)定，故甲強(qiáng)龍逐漸減量，每2周減4mg至24mg。監(jiān)測(cè)左側(cè)氣胸逐漸吸收，右側(cè)胸腔引流量逐漸較少，引流液清亮，于引流2周后拔除雙側(cè)胸腔引流管。復(fù)查胸部CT平掃（圖6-5）提示左側(cè)氣胸完全吸收，右中葉實(shí)變明顯吸收。機(jī)械通氣52天脫機(jī)拔管，轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步治療。

圖6-4 入院3周CT:左側(cè)氣胸，皮下氣腫，可見(jiàn)引流胸管，右肺膿腫，壁厚，內(nèi)壁光滑，可見(jiàn)液平。縱隔向右移位。

 圖6-5 入院6周CT:左側(cè)氣胸吸收，右側(cè)肺膿腫較前縮小，原有雙肺實(shí)變影大部分吸收。

討論：

本患者因發(fā)熱、肺部滲出陰影為首發(fā)癥狀，符合肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰；發(fā)熱；胸部X線示新發(fā)的肺部滲出影。肺炎診斷明確。該患者的發(fā)病地點(diǎn)在醫(yī)院外，故診斷社區(qū)獲得性肺炎。需要有創(chuàng)機(jī)械通氣（主要標(biāo)準(zhǔn)），且呼吸頻率≥30 次/min，屬于重癥肺炎，同時(shí)伴有腹部癥狀、三系減少、腎臟損害等多器官系統(tǒng)受累。因此經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療需覆蓋非典型致病菌，尤其是軍團(tuán)菌。

給予患者經(jīng)驗(yàn)性頭孢哌酮/舒巴坦+莫西沙星抗感染1周，患者癥狀不緩解，呼吸困難逐漸加重，需要調(diào)整治療。在此期間所進(jìn)行的病原微生物相關(guān)檢查均未見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，因此需警惕非感染性肺炎。許多非感染性疾病可以出現(xiàn)呼吸道癥狀及肺部浸潤(rùn)影和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的癥狀，易與感染性肺炎相混淆。且患者有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史。進(jìn)一步檢查顯示ANA、抗dsDNA陽(yáng)性，結(jié)合患者的多器官受累表現(xiàn)，根據(jù)目前新的SLICC的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在漿膜炎（雙側(cè)胸腔積液）、腎臟改變、血液學(xué)改變（WBC<>⁹/L、PLT<>⁹/L）,ANA、抗dsDNA陽(yáng)性、補(bǔ)體降低，SLE診斷明確。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是自身免疫介導(dǎo)的以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。主要臨床特征為血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累，好發(fā)于育齡女性。此患者雖然年紀(jì)較大，但有結(jié)締組織病史，也需要關(guān)注。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人出現(xiàn)發(fā)熱和肺部浸潤(rùn)陰影，鑒別診斷思路改變。SLE可以有肺部受累，多表現(xiàn)為胸膜炎，肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)的放射學(xué)特征是陰影分布較廣、易變，與同等程度 X 線表現(xiàn)的感染性肺炎相比，SLE 肺損害的咳嗽癥狀相對(duì)較輕，痰量較少。SLE合并彌漫性肺泡出血死亡率高。SLE還可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺梗塞。鑒別SLE肺部浸潤(rùn)時(shí)，感染是最需要鑒別的疾病，決定著進(jìn)一步的治療方向。

許多間接的依據(jù)提示 SLE 可能與某些感染因素，尤其是病毒感染有關(guān)，感染可以誘發(fā)疾病活動(dòng)。該患者的肺部滲出影是單純狼瘡所致？還是存在特殊感染？還是在感染基礎(chǔ)上的狼瘡活動(dòng)？此時(shí)使用介入操作手段獲得下呼吸道標(biāo)本尤為重要。因此在病人氣管插管機(jī)械通氣第一天即進(jìn)行了支氣管鏡檢查并進(jìn)行支氣管肺泡灌洗。

患者支氣管肺泡灌洗液呈血性，且隨著灌洗的進(jìn)行，回收液血性成分逐管增多，而非稀釋減少，該患者雖存在血小板減少，但沒(méi)有全身出血傾向，因此考慮符合肺泡出血的診斷。因患者呼吸衰竭重，未行多部位灌洗，結(jié)合CT表現(xiàn)，可診斷彌漫性肺泡出血。彌漫性肺泡出血為SLE嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。由于有出血的影響，無(wú)法根據(jù)肺泡灌洗液中的細(xì)胞比例判斷疾病的活動(dòng)性。BALF還可以進(jìn)行全面微生物學(xué)檢測(cè)，較大限度避免上呼吸道污染，并且獲得肺泡標(biāo)本。

患者存在彌漫肺泡出血、急性腎功能不全，均為需要激素沖擊治療的SLE的重癥表現(xiàn)。在肺泡灌洗液涂片細(xì)菌、抗酸桿菌陰性的條件下，開(kāi)始激素沖擊治療，并給予丙種球蛋白。隨后的病原學(xué)的檢查也未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果?；颊吆粑ソ吆棉D(zhuǎn)，尿量增加。從治療反應(yīng)可以證實(shí)，對(duì)患者的治療是有效的，患者此時(shí)的肺部滲出影主要由于SLE炎癥反應(yīng)和彌漫性肺泡出血所致。

而在病人好轉(zhuǎn)，激素逐漸減量的過(guò)程中，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，CT發(fā)現(xiàn)左氣胸和右肺膿腫?？梢酝茢嗷颊咴诩膊≡缙诘姆尾拷?rùn)影除彌漫肺泡出血外，確有細(xì)菌感染的因素。在激素沖擊治療過(guò)程中，感染加重，形成肺膿腫，肺組織破壞形成氣胸。支氣管肺泡灌洗液仍為血性。此時(shí)血性的肺泡灌洗液可能來(lái)源于SLE的免疫損傷，也可能由于嚴(yán)重肺部感染、組織破壞，表現(xiàn)為血性。此時(shí)抗感染和激素治療相互矛盾。為了減小治療對(duì)患者免疫功能的抑制，此時(shí)選擇進(jìn)行血漿置換，并逐漸減量糖皮質(zhì)激素，局部引流，加上全身抗感染藥物的應(yīng)用。雖然我們已知免疫抑制病人容易出現(xiàn)混合感染，尤其是條件致病菌的感染，但此患者的混合感染還是出乎意料，此時(shí)支氣管肺泡灌洗液又起到了非常關(guān)鍵的作用。肺泡灌洗液結(jié)果證實(shí)，此患者的肺部感染的病原微生物為產(chǎn)超廣譜酶的細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌和CMV病毒的混合感染。有針對(duì)治療后患者才逐漸好轉(zhuǎn)。

隨著糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的廣泛使用，免疫抑制患者近年來(lái)呈不斷增加趨勢(shì)，而肺部感染作為免疫抑制患者最常見(jiàn)的感染性疾病，具有極高的病死率。根據(jù)既往研究，免疫抑制患者合并肺部陰影的病因中，感染性因素約占70%，而非感染因素約占30%。引起免疫抑制患者肺部感染的致病菌種類非常也多，包括細(xì)菌、真菌、病毒、非典型致病菌等，且往往為混合感染。真菌中以曲霉菌、隱球菌及念珠菌最為常見(jiàn)，且真菌感染致死率非常高。細(xì)菌感染中，則以耐藥的葡萄球菌及革蘭陰性菌更為多見(jiàn)。病毒感染中，巨細(xì)胞病毒肺炎最常見(jiàn)最具致死性，有報(bào)道稱其病死率可高達(dá)84%，同時(shí)流感病毒、副流感病毒、腺病毒等也為肺部感染常見(jiàn)病原體。此外，結(jié)核分枝桿菌、伊氏肺孢子菌等特殊病原體在免疫抑制患者中也更為常見(jiàn)。免疫抑制患者肺部感染的另一個(gè)重要特點(diǎn)是影像學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，需積極與其他非感染因素鑒別，在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無(wú)效的情況下，應(yīng)積極行有創(chuàng)性檢查，如肺泡灌洗等以獲得病原學(xué)及其他病因證據(jù)，進(jìn)行針對(duì)性治療。

該病人在發(fā)病初期和治療過(guò)程正反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，肺部滲出影不斷變化，支氣管鏡下表現(xiàn)類似，支氣管肺泡灌洗均可診斷肺泡出血，但在疾病治療的不同階段鑒別診斷的思路不同。雖然患者肺部改變均是免疫疾病和感染疾病共同的結(jié)果，但所占比重和治療重點(diǎn)有在治療中互相轉(zhuǎn)化。需要細(xì)致綜合分析。

重癥肺炎是重癥監(jiān)護(hù)室常見(jiàn)疾病，原因復(fù)雜，對(duì)臨床醫(yī)生是很大的挑戰(zhàn)。需要依靠臨床醫(yī)生綜合分析病史、流行病學(xué)史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特征和治療經(jīng)過(guò)，進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷，適時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)檢查。這將會(huì)使患者獲得早期的診斷并更早獲得有針對(duì)性的治療，改善患者預(yù)后。