少女吸煙后住進(jìn)ICU！病因讓人意想不到……

微笑如酒 2019-12-06

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來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道作者：云南省一院孫丹雄

這種病一輩子只能遇到一次！

吸煙有害健康，煙盒上這樣寫著！然而，如果以這個(gè)檢測(cè)視力，吸煙者都需要看眼科。

這不，一個(gè)花季少女因?yàn)橐暳τ袉栴}，看不見這句話，通過吸煙活生生把自己吸進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。另外，醫(yī)生對(duì)吸煙相關(guān)疾病也認(rèn)識(shí)不足，差點(diǎn)把花季少女送去見上帝。

每個(gè)人的身體不一樣，有些人吸一輩子的煙可能自己都沒事（但是旁邊吸二手煙的倒下了），有些人吸煙幾周就可能掛掉！不要隨便模仿別人抽煙裝酷。模仿有風(fēng)險(xiǎn)，吸煙須謹(jǐn)慎。同樣是吸煙，這位少女咋這么優(yōu)秀，居然住進(jìn)了ICU呢？

病例簡(jiǎn)介

患者花季少女，18歲，青春無限，傲嬌的美國(guó)人。

主訴：驟然發(fā)熱、進(jìn)行性呼吸困難1天。

發(fā)病過程：3周前，患者曾去露營(yíng)，體驗(yàn)生活，45度角仰望星空，富裕的美國(guó)生活讓她覺得生活缺少點(diǎn)什么！突然“腦子抽經(jīng)”，原來香煙與露營(yíng)更配，去他的美酒加咖啡！

蘇東坡有詩云：竹外桃花三兩枝，春江水暖鴨先知。

可能是受到文豪的啟迪，她每天的抽煙量也很文藝：竹外桃花三兩枝，老娘抽煙兩三支。抽煙量這么少的煙鬼已經(jīng)不多了。

然而，1天前，晴空霹雷，患者突然發(fā)熱，體溫高達(dá)101.4華氏度。

101.4華氏度，沸騰了！哎呀，媽媽我要掛了。

淡定，101.4華氏度，其實(shí)就是國(guó)際單位的38.5度，美國(guó)人就愛裝洋（矯情），拒絕國(guó)際單位。以后你發(fā)燒到37.8度，你就可以告訴美國(guó)人你燒到100度了（我仿佛看到沸騰的開水了），但是，在中國(guó)千萬別這樣說，別人會(huì)以為你是“死豬不怕開水燙”。

發(fā)熱小菜一碟，要命的是患者突然呼吸困難，并且迅速惡化。

沒有咳痰、胸痛和暈厥。

急診入院，迅雷不及掩耳盜鈴之勢(shì)，立即住進(jìn)ICU。在中國(guó)，很多家屬肯定懵圈了：1天前還好好的，怎么就病了？中邪了？

既往史：對(duì)磺胺類藥物和煙霧過敏。

輔助檢查：白細(xì)胞18×10⁹/L。血乳酸升高（5.6 mEq/L，美國(guó)人隨時(shí)不忘抓住每一個(gè)機(jī)會(huì)矯情，拒絕國(guó)際單位）。

胸片：入院當(dāng)天胸片如下圖。

入院當(dāng)天胸片

入院診斷：1.肺炎；2.急性呼吸窘迫綜合征。

患者目前是否可以診斷肺炎？

1.社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

①社區(qū)發(fā)?。?/section>

②肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：a.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛、呼吸困難、咯血。b.發(fā)熱。c.肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。d.WBC>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。

③胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合①、③ + ②中任何一項(xiàng)，除外非感染性疾病（肺結(jié)核、肺部腫瘤、間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等）可做出診斷。

2.肺炎診斷最難的是什么？

排除非感染性疾?。ǚ谓Y(jié)核、肺部腫瘤、間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等）。所以，住院初期沒有金標(biāo)準(zhǔn)可以確診肺炎。

3.這個(gè)患者可以診斷肺炎嗎？

3.1 肺結(jié)核：患者就像中邪了突然發(fā)熱、呼吸困難，肺結(jié)核是慢性消耗性疾病，很少會(huì)突然襲擊患者，可能性極小。另外，肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)為病灶多形態(tài)，好發(fā)于尖后段及背段，該患者不符合。

肺結(jié)核

3.2 肺部腫瘤：肺部腫瘤更陰險(xiǎn)，幾乎都是悄悄地潛伏在身體里面搞破壞，患者突然發(fā)病，腫瘤可能性極小。并且胸片也未見腫瘤。

肺癌

3.3 間質(zhì)性肺炎：一般是緩慢發(fā)展，急性間質(zhì)性肺炎有可能突然發(fā)作，不能排除。但是這個(gè)病很少見。從影像學(xué)上，也未見明顯間質(zhì)性改變。

間質(zhì)性肺炎

3.4 肺水腫：一般要有心臟病才會(huì)出現(xiàn)急性左心衰、心源性肺水腫。患者3周前還去露營(yíng)，又年輕，身體可謂棒棒噠，可能性極小。并且，心源性肺水腫病灶常呈蝶羽狀分布，與患者的胸片不符合。

肺水腫

3.5 肺不張：就是肺縮小，患者的肺很膨脹，可排除。

肺不張

3.6 肺栓塞：缺乏運(yùn)動(dòng)才長(zhǎng)血栓，患者3周前還去露營(yíng)，活蹦亂跳的，哪來血栓？肺栓塞可能性微乎其微。影像學(xué)也不像肺栓塞。

肺栓塞

3.7 肺血管炎：有可能，但這個(gè)病不多見，一般也不會(huì)某一天突然就要你命三千，平時(shí)就會(huì)顯山露水，常有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)（腎損傷很常見）。影像學(xué)上與肺部感染有時(shí)候不容易區(qū)分。

3.8 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥：有可能，但是這個(gè)病非常少見，目前沒有依據(jù)。影像學(xué)上與肺部感染不容易區(qū)分。

綜上所述，這個(gè)患者99%就是一個(gè)普普通通的很嚴(yán)重的肺炎。

社區(qū)獲得性肺炎怎么治療？

1.肺部感染的常見細(xì)菌是哪些？

治療肺部感染的第一步是明白肺部感染的常見細(xì)菌：肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。

其他有軍團(tuán)菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、厭氧菌等。免疫力低下者容易感染真菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。

2.如何使用抗生素？

重癥肺炎的治療可選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量，可考慮聯(lián)合用藥。一般的肺炎選擇單藥抗感染，例如β內(nèi)酰胺類（必要時(shí)聯(lián)合阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類覆蓋支原體、衣原體）、喹諾酮類等。

3.其他治療有哪些？

對(duì)癥治療，改善缺氧等。

患者的治療及病情變化

患者入院后給予哌拉西林他唑巴坦+萬古霉素抗感染治療。嚴(yán)重的肺炎美國(guó)人也怕啊，一來就整這么強(qiáng)有力的抗生素，我還以為傲嬌的美國(guó)人會(huì)只選擇一種高級(jí)抗生素。哌拉西林他唑巴坦+萬古霉素，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，一巴掌下去可是搞定了絕大多數(shù)的細(xì)菌了。

然而，事與愿違，道高一尺魔高一丈，這么強(qiáng)的抗生素下去，患者沒有任何好轉(zhuǎn)，呼吸困難急劇惡化。

入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后的第二天，患者呼吸困難加重，呼吸衰竭，緊急氣管插管，并轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院：賓夕法尼亞州，蓋辛格醫(yī)學(xué)中心ICU。氣管插管后很快轉(zhuǎn)院，這個(gè)救護(hù)車so good！

入院時(shí)病情

查體：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，吸入純氧下指脈氧飽和度95%，血壓 93/53 mmHg，心率 130 次/分，呼吸頻率 15 次/分。雙肺濕羅音。其余無特殊異常。

血?dú)夥治觯?/strong>PH7.20，吸入純氧下氧分壓102 mmHg。

入院后處理

患者病情繼續(xù)惡化，進(jìn)展至嚴(yán)重的低氧血癥，嚴(yán)重的低血壓，需要升壓藥維持。

1.抗感染

哌拉西林他唑巴坦+萬古霉素抗感染，已經(jīng)是兩個(gè)重型武器大炮+火箭筒狂轟濫炸，這樣細(xì)菌都弄不死，考慮可能是非典型病原體，抗生素改成頭孢曲松、阿奇霉素和強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）。

這個(gè)抗生素我看不懂啊，趕緊再次核對(duì)英文原文：Upon arrival her antibiotic was changed to Ceftriaxone, Azithromycin and Doxycycline.

頭孢曲松可以理解，覆蓋常見病原體。并且，有一個(gè)怪病，發(fā)病率和中彩票差不多：百萬分之一，罕見的慢性感染性疾?。夯萜帐喜?，就需要頭孢曲松才能搞到。

阿奇霉素+多西環(huán)素，是要搞什么灰機(jī)？

我知道患者曾經(jīng)去露營(yíng)，城里人不像我們農(nóng)村人皮糙肉厚的，可能感染恙蟲病等立克次體感染，但是也用不著阿奇霉素+多西環(huán)素啊。米國(guó)人比較傲嬌，愛咋咋滴！

2.呼吸機(jī)治療

患者煩躁，與呼吸機(jī)配合差，所以不得已給予鎮(zhèn)靜劑，吸入純氧，低潮氣量，PEEP高達(dá) 15 cmH₂0。

給予神經(jīng)肌肉阻滯藥和吸入依前列醇（這個(gè)藥是降肺動(dòng)脈高壓的，我只能說美國(guó)人有錢任性?。?。

然而，患者的氧合指數(shù)<100 mmHg，還處于重度急性呼吸窘迫綜合征。不得已改俯臥位通氣（患者反過來睡，背部朝上，讓背部受壓的肺組織膨脹，促進(jìn)肺泡復(fù)張、改善氧合，降低肺血管阻力；缺點(diǎn)是患者感覺不舒服，護(hù)士工作量極大）。

俯臥位機(jī)械通氣后，缺氧有所改善，但是恢復(fù)仍然不理想。

下一步怎么辦？

患者快不行了，如何挽狂瀾于既倒、扶大廈之將傾？做檢查！根據(jù)病情進(jìn)一步做檢查，是西醫(yī)的精華。

1.目前可能性最大的仍然是肺炎，血培養(yǎng)查細(xì)菌很重要。

血培養(yǎng)：沒有異常。

2.軍團(tuán)菌肺炎非常容易呼吸衰竭，重癥肺炎很有必要檢查。

尿軍團(tuán)菌抗原：沒有異常。

3.抗生素狂轟濫炸不起效，會(huì)不會(huì)是血管炎等風(fēng)濕??？

抗核抗體譜、ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）、類風(fēng)濕因子：都沒有異常。

4.游山玩水得怪病，會(huì)不會(huì)是特殊病原體？

鉤端螺旋體病、無漿體病和土拉菌病的血清學(xué)檢查：都沒有異常。

什么檢查都正常：山窮水盡疑無路，最后發(fā)現(xiàn)真無路！

下一步，又要怎么辦？

抗生素，不起效！各種檢查，找不到原因！患者還躺在ICU，必須依靠呼吸機(jī)維持呼吸。

舍不得“孩子”，套不住狼（其實(shí)是：舍不得鞋子，套不住狼）！這些沒有創(chuàng)傷的檢查沒有線索，下一步就得來點(diǎn)有創(chuàng)傷的檢查了。

呼吸衰竭的患者，也可以做支氣管鏡檢查，目前國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院可以給上呼吸機(jī)的患者行肺活檢。

呼吸衰竭、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)也要行支氣管鏡檢查。

支氣管肺泡灌洗液：渾濁，沒有血性液體。抗原檢測(cè)、培養(yǎng)等陰性。細(xì)胞分類：中性38%，淋巴細(xì)胞23%，單核細(xì)胞8%，嗜酸細(xì)胞31%。

支氣管肺泡灌洗液的意義？

1.支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞分類的意義？

2.支氣管肺泡灌洗液的其他意義？

支氣管肺泡灌洗液是個(gè)寶，可以查腫瘤、感染等各方面的指標(biāo)，利用灌洗液宏基因測(cè)序（NGS）查病原體，可以了解引起肺部感染的病原體，對(duì)指導(dǎo)抗感染意義重大，缺點(diǎn)是：貴、自費(fèi)。

3.這個(gè)患者的支氣管肺泡灌洗液，帶來了什么驚喜？

灌洗液價(jià)值巨大的是嗜酸細(xì)胞，其在25%以上即提示嗜酸性肺病。患者嗜酸細(xì)胞31%，高度提示嗜酸性肺病。

治療

抗感染無效，急性呼吸衰竭，年輕人，發(fā)病前吸煙，既往對(duì)煙霧過敏，支氣管肺泡灌洗液嗜酸細(xì)胞31%，考慮急性嗜酸細(xì)胞性肺炎。

甲基強(qiáng)的松龍，60毫克，靜脈注射，每天四次。24小時(shí)后病情明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片病灶明顯吸收。

入院后復(fù)查胸片

氧合指數(shù)逐漸好轉(zhuǎn)。4天后改無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，隨后改鼻導(dǎo)管吸氧。

強(qiáng)的松逐漸減量，1月后減到10毫克。

病情好轉(zhuǎn)出院。出院后3周隨訪，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)明顯吸收。

出院時(shí)胸片

最終診斷：吸煙引起的急性嗜酸細(xì)胞性肺炎。

吸煙相關(guān)急性嗜酸細(xì)胞性肺炎，由吸煙誘發(fā)的急性嗜酸細(xì)胞性肺炎，第一次吸煙誘發(fā)，或者戒煙多年后重新再次吸煙也可誘發(fā)，吸煙負(fù)荷試驗(yàn)可重現(xiàn)此病的臨床表現(xiàn)。

急性嗜酸細(xì)胞性肺炎是一個(gè)變態(tài)的疾?。?/section>

1.臨床表現(xiàn)變態(tài)：臨床表現(xiàn)很像肺炎，常急性起病，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、胸痛，查體可聞及啰音，血白細(xì)胞升高，早期血嗜酸細(xì)胞正常。

2.影像學(xué)變態(tài)：兩肺彌漫性間質(zhì)性、肺泡性或混合性浸潤(rùn)陰影。很多患者可出現(xiàn)Kerley A線或者B線（心影一般不大），可能會(huì)誤診為心衰。

明明是個(gè)特殊的疾病，非要偽裝成其他疾病！

這個(gè)病雖然很特殊，但是臨床上很像肺炎、影像學(xué)上沒有特異表現(xiàn)，很容易誤診，也沒有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。支氣管肺泡灌洗液嗜酸細(xì)胞在25%以上，或肺活檢示嗜酸細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，排除哮喘及其他過敏史，是診斷的重要依據(jù)。

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