胸腔積液的病因繁多，常見(jiàn)的有惡性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、心功能不全引起的胸腔積液、肝硬化引起的胸腔積液、腎病性胸腔積液、風(fēng)濕性結(jié)締組織病導(dǎo)致的胸腔積液、外傷性胸腔積液、膈下手術(shù)和炎癥造成的反應(yīng)性胸腔積液、醫(yī)源性胸腔積液、爆震傷性胸腔積液等等。由于胸腔積液會(huì)造成肺不張繼而發(fā)生肺通氣障礙和肺內(nèi)感染，所以胸腔積液抽液和置管引流成為臨床極為常見(jiàn)的手術(shù)。目前絕大多數(shù)醫(yī)院都采用超聲定位或超聲引導(dǎo)進(jìn)行胸腔積液穿刺抽液或置管引流。

【目的】

1. 確定積液性質(zhì)。

2. 抽吸和引流，消除肺臟壓迫。

3. 必要時(shí)可同時(shí)行胸腔內(nèi)藥物注射。

【適應(yīng)證】

1. 診斷性胸腔穿刺  胸腔積液的性質(zhì)鑒別，超聲引導(dǎo)下即便是極少量積液穿刺成功率也極高。

2. 治療性胸腔穿刺

（1）無(wú)論何種原因的大量胸腔積液均需要抽液或引流。

（2）惡性胸腔積液化療藥物注射。

（3）胸腔積膿引流及藥物沖洗。

（4）液氣胸的置管引流。

【禁忌證】

1. 嚴(yán)重出血傾向。

2. 無(wú)合適體位。

3．患者極度不配合。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1. 簽署胸腔穿刺或置管引流知情同意書(shū)。

2. 常規(guī)體檢，檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血壓和常規(guī)心電圖，胸部CT。

3. 體位：坐位、半臥位、側(cè)臥位或臥位。

4. 標(biāo)定穿刺位點(diǎn)。

5. 設(shè)計(jì)穿刺路徑及預(yù)測(cè)穿刺深度。

6. 穿刺器具

（1）穿刺針：18G～14G，長(zhǎng)度10～20cm。

（2）導(dǎo)絲：0.035in前端柔軟J形導(dǎo)絲。

（3）引流管：一次性中心靜脈導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管，7F～16F，多數(shù)情況下7F～10F能夠滿足引流需求。

  7. 引導(dǎo)穿刺的超聲探頭或采用消毒探頭隔離套。

8. 準(zhǔn)備量杯，準(zhǔn)備細(xì)胞學(xué)、組織標(biāo)本及生化檢測(cè)采樣瓶。

9. 依據(jù)導(dǎo)致胸腔積液的不同病變類型和治療目的準(zhǔn)備相應(yīng)的胸腔注射藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、激素、纖維素溶解藥物等）。

【操作方法】

1. 患者取坐位，不能采取坐姿的外傷或重癥患者可采用半臥位或側(cè)臥位。

2. 超聲觀察內(nèi)容

（1）對(duì)游離性胸腔積液先觀察前、后、側(cè)肋膈竇內(nèi)有無(wú)液性暗區(qū)，液性暗區(qū)的上下徑是判斷液體量的最佳標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)包裹性積液應(yīng)觀察積液的位置、數(shù)目、范圍、積液內(nèi)部回聲及有無(wú)分隔等。

（2）觀察擬穿刺點(diǎn)及設(shè)計(jì)針道上心臟和肺臟運(yùn)動(dòng)情況。

（3）胸膜有無(wú)增厚及粘連。

（4）胸膜腔內(nèi)有無(wú)占位性病變。

3. 依據(jù)穿刺距離最近、液體厚度最大和避開(kāi)肺組織及膈肌的原則，選取診斷性穿刺和置管的部位并在體表標(biāo)記。

4. 常規(guī)消毒、鋪巾和局部麻醉。

5. 呼吸控制：保持呼吸平靜，應(yīng)在呼氣末期停止吸氣時(shí)進(jìn)針，以減少穿刺針對(duì)肺臟、膈肌及膈下臟器的損傷。

6. 心電圖和血壓監(jiān)控：觀察有無(wú)突發(fā)性心率變化；觀察有無(wú)血壓突然下降或升高。

7. 進(jìn)針角度和方向控制

（1）多數(shù)情況下采用垂直胸壁進(jìn)針，部分病例為了避開(kāi)肺臟、大血管或膈肌而采用全程超聲監(jiān)視下斜行進(jìn)針。

（2）避開(kāi)肺組織的遮擋。

（3）在超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針直至突破感或落空感出現(xiàn)和液體抽出。

8. 進(jìn)針深度判斷：依據(jù)超聲測(cè)量預(yù)估和實(shí)時(shí)超聲圖像，顯示針尖位置，掌控進(jìn)針深度。

9. 胸腔置管引流時(shí)，熟練的操作者對(duì)液體深度超過(guò)3cm的積液可采用一步法。但超聲引導(dǎo)下兩步法（Seldinger）置管是最為安全的，即按以下步驟完成操作：超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入胸腔積液、拔出針芯、抽出少量積液、插入導(dǎo)絲、拔出針鞘、用擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張針道、順導(dǎo)絲插入引流管、接引流瓶或引流袋并計(jì)量、固定引流管。

10. 引流液送檢：根據(jù)不同病情可選取體液常規(guī)、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏等其中一項(xiàng)或全部。

【注意事項(xiàng)】

1. 負(fù)責(zé)胸腔穿刺的醫(yī)師必須事先閱讀患者前期的病史資料，和臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通以了解穿刺的目的。

2. 預(yù)備急救設(shè)備和藥品。

3. 穿刺前必須重復(fù)和詳細(xì)地進(jìn)行超聲檢查。

4. 穿刺針不宜過(guò)深，達(dá)到積液即可。抽液過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)視針尖位置，切勿讓針尖觸及肺臟、膈肌和心臟。

5. 穿刺點(diǎn)要設(shè)在肋骨上緣，避開(kāi)肋間動(dòng)脈。若不慎損傷肋間動(dòng)脈，由于胸腔內(nèi)為負(fù)壓，可能會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)大出血，甚至危及生命。

6. 需置管引流時(shí)應(yīng)將引流導(dǎo)管置于胸腔低位，以利于積液的有效引流。

7. 抽液和引流應(yīng)緩慢進(jìn)行，避免放液過(guò)快導(dǎo)致急性肺充血或縱隔擺動(dòng)。一般成人第一次緩慢放液600～1000mL是安全的，以后每天引流總量1000mL左右。雙側(cè)胸腔引流時(shí)，引流量總和進(jìn)行按照上述原則進(jìn)行。

8. 術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后臥床休息4～8h，普通進(jìn)食，保持傷口干燥，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)24h。告知可能并發(fā)癥，如有異常隨診。

【不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】

1. 血胸  可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動(dòng)靜脈所致，有時(shí)原因不明。處理：①如抽胸水過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水；②觀察病員脈搏、血壓、每小時(shí)1～2次，如4h后無(wú)變化，即可延長(zhǎng)觀察時(shí)間；③必要時(shí)按醫(yī)囑止血治療。

2. 氣胸  多系針頭后皮管未夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。量少不必處理，量較多時(shí)可以抽出。明顯氣胸應(yīng)嚴(yán)密觀察，由臨床醫(yī)生按氣胸處理。

3. 穿刺口出血  用消毒紗布按壓及膠布固定即可。

4. 胸膜反應(yīng)  表現(xiàn)為胸腔穿刺過(guò)程中，病人出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢體發(fā)涼、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，吸氧，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5mL或靜脈注射葡萄糖液，觀察血壓、脈搏。

5. 肺復(fù)張后低血壓  患者在抽液或抽氣后會(huì)出現(xiàn)心慌、胸悶、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱及血壓下降。

6. 復(fù)張后肺水腫  由于過(guò)多過(guò)快的抽液或抽氣或抽吸負(fù)壓過(guò)大，使胸膜腔負(fù)壓驟然增大，壓縮的肺組織快速?gòu)?fù)張，肺血管也隨之?dāng)U張，可很快造成血管外滲，形成復(fù)張后肺水腫，處理按急性肺水腫處理。

7. 引流管堵塞  使用生理鹽水沖洗，如不能解除可考慮更換更粗的引流管。

【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】

1. 基本信息  患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、治療部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)和術(shù)前診斷。

2. 圖像部分  采集的圖像最好4張或以上，包括治療前積液最大切面的圖像、進(jìn)針后針尖位于積液內(nèi)的針道切面圖像、治療后液體減少的圖像。

3. 文字描述

（1）術(shù)前診斷與手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺或置管引流術(shù)。

（2）一般情況：穿刺體位，穿刺前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。超聲觀測(cè)內(nèi)容包括液體量多少、回聲、分布、胸膜厚度、肺受壓情況等。

（3）穿刺過(guò)程：包括引導(dǎo)方法、穿刺途徑和穿刺點(diǎn)，穿刺針規(guī)格、進(jìn)針深度、抽吸液量、顏色、性狀、積液標(biāo)本送檢項(xiàng)目。

（4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查術(shù)后穿刺路徑、胸腔和心包腔有無(wú)出血。

（5）結(jié)果評(píng)估：手術(shù)過(guò)程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，記錄生命體征是否平穩(wěn)、過(guò)程是否順利，術(shù)后有無(wú)不適及并發(fā)癥，術(shù)中處理、用藥和效果，描寫(xiě)患者離開(kāi)診室時(shí)的一般情況。

（6）術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后臥床休息4～8h，普通進(jìn)食，保持傷口干燥，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)24h。觀察引流液的顏色和量。

4. 署名  包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名等。

注：本文內(nèi)容來(lái)源于《介入性超聲應(yīng)用指南》