文丨歡歡

來源丨醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道

前段時間，上海一例注射頭孢曲松鈉引發(fā)過敏性休克而導(dǎo)致死亡的事件引起了大家對于頭孢類抗生素過敏反應(yīng)的關(guān)注。其實日常生活中，過敏反應(yīng)隨處可見，一不小心可能就會丟了性命。

首先得明確過敏反應(yīng)是一種可能導(dǎo)致死亡的醫(yī)療緊急情況！日常引起過敏反應(yīng)的三種主要原因是藥物、食物和膜翅目昆蟲毒液，其中藥物性過敏反應(yīng)是致死性過敏反應(yīng)最常見的原因^[1,2] 

什么是藥物過敏反應(yīng)？

藥物過敏反應(yīng)是指藥物反應(yīng)中出現(xiàn)類似過敏癥狀的，有證據(jù)表明是由藥物特異性抗體或Ｔ細(xì)胞引起的反應(yīng)^[3]。

據(jù)《藥物過敏國際共識（International Consensus on drug allergy ）》，藥物過敏反應(yīng)屬于B-型藥物不良反應(yīng)，世界衛(wèi)生組織（WHO）把它定義為藥物正常劑量應(yīng)用于人體出現(xiàn)不可預(yù)測的、與用藥劑量無關(guān)的、毒性的反應(yīng)^[3]。

由于藥物種類眾多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜以及很多機制尚不明確，因此目前藥物過敏反應(yīng)的分類是一項挑戰(zhàn)。不同藥物過敏反應(yīng)表現(xiàn)出來的臨床癥狀也各不相同。（具體見表1）

表1：藥物過敏反應(yīng)分類及臨床癥狀

哪些藥物容易引起過敏反應(yīng)？

2017年Giavina-Bianchi P等人的研究表明，在過去十年中，過敏反應(yīng)的發(fā)病率和患病率不斷上升，且主要是由于藥物和食物引起^[1]。

2018年發(fā)布的一項7年單中心藥物過敏調(diào)查研究，納入125例患者(1~74歲，中位年齡36歲)。發(fā)現(xiàn)其中藥物引起的過敏反應(yīng)中非甾體抗炎藥(NSAIDs)占43%、抗生素占42%、麻醉劑占6%^[2]。

NSAIDs和抗生素是造成藥物過敏反應(yīng)的主要原因。

常見藥物的過敏反應(yīng)如何處理？

治療藥物過敏最有效的策略是避免使用或停用藥物^[4]。如有可能，應(yīng)使用化學(xué)結(jié)構(gòu)不相關(guān)的藥物替代。在選擇替代藥物時，應(yīng)考慮藥物間的交叉反應(yīng)。另外藥物過敏反應(yīng)的附加治療主要是支持性和改善癥狀的。例如，局部皮質(zhì)類固醇和口服抗組胺劑可以改善皮膚癥狀。過敏反應(yīng)嚴(yán)重的情況下，首選的治療方法是大腿外側(cè)肌注腎上腺素。

下面是一些常見藥物過敏的應(yīng)對策略。

1.β-內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類過敏

青霉素是最常見的過敏藥物，大約10%的患者對青霉素過敏。

應(yīng)對措施

• 對于青霉素過敏的患者，治療最好僅限于非青霉素類藥物。碳青霉烯類藥物(如亞胺培南)與青霉素的交叉反應(yīng)不明顯，在使用相關(guān)碳青霉烯類藥物進(jìn)行預(yù)防性皮膚試驗后，可作為分級用藥；

  
  

• 對青霉素過敏的患者一般對單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（如氨曲南）耐受性良好，但對頭孢他啶過敏的患者除外；

  
  

• 也可考慮使用第二代或第三代頭孢菌素，它們和青霉素的交叉反應(yīng)程度已被證明低于與第一代頭孢制劑的交叉反應(yīng)程度。

2.頭孢菌素過敏

頭孢菌素最常見的過敏反應(yīng)是黃斑丘疹和藥物熱，蕁麻疹不常見，過敏反應(yīng)罕見^[5]。據(jù)報告有青霉素過敏和青霉素皮試陽性的患者，與皮試陰性的患者相比，對頭孢菌素的過敏反應(yīng)風(fēng)險更高（6% vs 0.7%）^[6,7]。

應(yīng)對措施

• 有青霉素過敏史患者應(yīng)在頭孢菌素給藥前進(jìn)行青霉素皮試；

• 對阿莫西林過敏的患者應(yīng)避免使用具有相同的R-基團(tuán)側(cè)鏈的頭孢菌素(如頭孢羥氨芐)，它們之間具有較高的交叉反應(yīng)活性^[8]；

• 同樣，氨芐西林和某些頭孢菌素類（頭孢氨芐、頭孢克洛）也具有相同的R-基團(tuán)側(cè)鏈，因此對氨芐西林過敏患者應(yīng)避免使用，或只有在誘導(dǎo)藥物耐受后才使用。

3.磺胺類抗生素過敏

磺胺類抗生素是引起藥物過敏反應(yīng)的另一常見藥物，常與遲發(fā)性皮膚斑丘疹、史蒂文斯-約翰遜綜合征（SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（TEN）有關(guān)。艾滋病毒（HIV）感染的患者發(fā)生磺胺類抗生素過敏反應(yīng)的風(fēng)險增加，這可能與免疫因素和頻繁接觸這類抗生素有關(guān)。

應(yīng)對措施

• 非抗生素磺胺類藥物(如噻嗪類利尿劑、一些非甾體抗炎藥和抗驚厥藥)的化學(xué)結(jié)構(gòu)與磺胺類抗生素不同，不會發(fā)生交叉反應(yīng)，通?？梢园踩赜糜谟谢前奉惪股剡^敏史的患者；

• 有磺胺類藥物過敏反應(yīng)史的HIV感染患者可用甲氧芐啶-磺胺甲惡唑(TMP-SMX)替代治療。

4. 阿司匹林/NSAIDs類過敏

阿司匹林和NSAIDs可能會引起真過敏性和假過敏性反應(yīng)，包括呼吸道疾病、蕁麻疹、血管水腫和過敏反應(yīng)的惡化。

應(yīng)對措施

• 具有潛在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，如哮喘、鼻炎和鼻竇炎，可能會對阿司匹林和NSAIDs產(chǎn)生抑制環(huán)氧化酶-1 (COX-1)的反應(yīng)；

• 阿司匹林/NSAIDs過敏患者通?？梢园踩?strong>選擇性COX-2抑制劑；

• NSAIDs的過敏反應(yīng)通常具有藥物特異性，因此，出現(xiàn)過敏的患者通常能夠耐受其他NSAIDs。

5.局部麻醉藥/全麻藥過敏

對局部麻醉劑（如奴佛卡因、利多卡因）的真正過敏反應(yīng)極為罕見；反應(yīng)通常是由藥物中的其他成分引起的，如防腐劑或腎上腺素。

全身麻醉期間的過敏反應(yīng)通常是由于神經(jīng)肌肉阻滯劑和抗生素引起的，但也與靜脈麻醉劑（如異丙酚、硫噴妥鈉、依托咪酯）、NSAIDs、氯己定和乳膠（如手術(shù)手套）過敏有關(guān)。

應(yīng)對措施

• 使用無腎上腺素、無防腐劑的局麻藥進(jìn)行分級藥物試驗；

• 過敏專科醫(yī)生確定是否是全麻藥引起的過敏，確定過敏源，尋找安全的替代藥物

6.放射造影劑過敏

放射性造影劑的過敏反應(yīng)，包括嚴(yán)重的、危及生命的反應(yīng)，與離子制劑相比，非離子制劑發(fā)生率似乎較低。

應(yīng)對措施

• 使用包括口服糖皮質(zhì)激素和H1-抗組胺劑在內(nèi)的預(yù)處理方案來預(yù)防造影劑過敏；

• 使用低滲透劑。

另外，臨床上一些疾病特別需要某一些藥物治療而又無其他藥物可以替代時，可以考慮采用藥物脫敏療法。例如磺胺類藥物用于HIV感染的患者、心臟病、風(fēng)濕性疾病需要阿司匹林或NSAIDs治療，但是又對其過敏的患者等等。

最后，采取有效措施預(yù)防藥物過敏反應(yīng)，是避免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)的重中之重。