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摘要：針對多囊卵巢綜合征，從中醫(yī)學(xué)角度就其病機及治療思路進行探析，提出了肝腎失調(diào)是病理基礎(chǔ)，痰濁血痢是病理關(guān)鍵，治療既要補腎疏肝以糾正肝腎失調(diào)，又要化痰活血以消除痰濁血疲。中醫(yī)主要是中醫(yī)辨證治療和中藥人工周期療法治療女性多囊卵巢綜合征不孕，治療中用B超連續(xù)監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵,作為觀察療效的主要依據(jù)。現(xiàn)代研究還有用中醫(yī)周期療法合用克羅米芬治療和腹腔鏡治療多囊卵巢綜合征。
【病因病機】
肝腎失調(diào)是主要病理基礎(chǔ)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，多囊卵巢綜合征性不孕的主要發(fā)病機理在于下丘腦一垂體一卵巢功能紊亂，而近代中醫(yī)研究已經(jīng)揭示，就女性生殖功能而言，肝腎一天癸一沖任一胞宮即相當于這一生殖軸系統(tǒng)。蓋腎主藏精，內(nèi)寓真陰真陽，為生殖之本，腎陰充盈則化源充足，腎陽充沛則氣化有力，既為卵泡發(fā)育成熟提供物質(zhì)基礎(chǔ)，又為正常卵泡排出提供原始動力。如此陽化氣陰成形，腎氣充盛，天癸至，血海滿，月事調(diào)，孕育有期。反之，腎氣虧虛，陰精失滋，陽氣失化，既不能聚陰潤澤天癸而促進卵泡成熟，又不能重陰必陽而觸發(fā)排卵，皆是造成不孕的基礎(chǔ)病機。同時肝在女性生殖中的作用也應(yīng)當重視，中醫(yī)素有“肝腎同源”之論及“女子以肝為先天”之說，首先肝血與腎精相互滋生，共同構(gòu)成卵泡生長發(fā)育之源泉;其次通過肝主疏泄之功，可暢達沖任，疏通氣血，有利于經(jīng)行暢通和按時排卵。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，多囊卵巢綜合征性不孕的內(nèi)分泌紊亂主要表現(xiàn)在LH及FSH激素比例失調(diào)，就中醫(yī)病理而言，除腎虛調(diào)控失司外，尚由于肝失疏泄、氣機失調(diào)之故。
痰濁血痕是重要病理因素
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，多囊卵巢綜合征是一組復(fù)雜的多系統(tǒng)疾病，其主要病理特征表現(xiàn)在胰島素抵抗、高胰島素血癥和高雄激素血癥。這些因素可刺激卵巢引起被膜纖維化增厚，造成卵巢增大，使卵巢血流量供應(yīng)不足，形成生殖內(nèi)環(huán)境缺陷，抑制卵泡發(fā)育和排卵而造成不孕。就中醫(yī)病理角度而言，卵巢增大，卵泡增多，內(nèi)膜增厚均屬于痰濁、血疲范疇，多囊卵巢綜合征性不孕所表現(xiàn)出的閉經(jīng)、形體肥胖、舌質(zhì)紫暗、脈弦澀等均是痰濁血癖之故。痰乃腎虛不足、津液凝聚所致，癖乃肝郁氣滯、血液凝結(jié)所致?，F(xiàn)代中醫(yī)研究認為，痰是機體物質(zhì)代謝失調(diào)生成并積累的各種病理性生化物質(zhì)，癖則是病理生化物質(zhì)發(fā)生變化或同時伴有細胞形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果?。由于津血同源，所以痰瘓可互相影響，互相滲透，互相轉(zhuǎn)化，或由痰致痕，或因癖致痰，誠如《血證論》中說:“須知痰水之奎，由疲血使然。”痰濁血?；ソY(jié)為患，既可使血氣失于榮潤而致卵泡發(fā)育艱難，又可使沖任失于順暢而致卵子排出障礙，從而成為影響受孕的重要病理關(guān)鍵。 腎精與基因關(guān)系的現(xiàn)代研究
現(xiàn)代研究認為基因是決定人們先天因素的基本物質(zhì)，而PCOS發(fā)病的家族聚集性恰恰證明了PCOS的發(fā)生具有一定的遺傳學(xué)基礎(chǔ) 。 情志因素致病的現(xiàn)代研究 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究向“生物—社會—心理”模式的轉(zhuǎn)化，社會心理因素在PCOS不孕癥中的作用正日益受重視?，F(xiàn)代社會女性工作壓力不斷增大，不孕與社會心理因素有著不容忽視的聯(lián)系?，F(xiàn)代研究認為肝郁等情志因素可影響下丘腦—垂體—卵巢性腺軸的分泌功能，從而導(dǎo)致排卵障礙和內(nèi)分泌功能紊亂。王霞靈等先后檢測了肝郁患者血清PRL水平和血清E2濃度，發(fā)現(xiàn)PRL是一個特異性指標，與肝郁患者雌激素、5-羥色胺（5-HT）水平及情緒異常密切相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)自覺調(diào)節(jié)情緒，可減少兒茶酚胺拮抗通過β2受體介導(dǎo)的脂溶作用過低現(xiàn)象，并降低過高的FT和INS水平。因此注重調(diào)節(jié)情志是PCOS患者改善自身代謝不可或缺的一部分。 現(xiàn)代研究對PCOS體質(zhì)學(xué)的論述
體質(zhì)學(xué)研究認為PCOS患者的易感體質(zhì)主要為痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)，其中以痰濕質(zhì)最為常見。對比痰濕體質(zhì)與PCOS發(fā)現(xiàn)：①現(xiàn)代研究顯示代謝綜合征與痰濕體質(zhì)是密切相關(guān)的；PCOS患者多具有糖、脂代謝異常。②具有痰濕質(zhì)的人往往表現(xiàn)為形體肥胖、腹部肥滿松軟、面部皮膚油脂較多；PCOS中50%患者伴肥胖。
【辯證施治】
多囊卵巢綜合征是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。以持續(xù)性無排卵、高雄激素血癥、胰島素抵抗為其重要特征。生育期婦女發(fā)病率為5％～10％。
該病屬中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”、“月經(jīng)失調(diào)”、“崩漏”、“不孕”等范疇。
【辨證論治】
［腎虛］
[證候] 月經(jīng)后期，量少，色淡，質(zhì)稀，漸至閉經(jīng)，或月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量多或淋瀝不凈；或婚久不孕，或頭暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，大便不實，性欲淡漠，多毛；舌淡，苔白，脈細無力。 [治法方藥] 補腎調(diào)沖任。右歸丸加減。
［痰濕阻滯］ [證候] 經(jīng)行延后，經(jīng)量少，色淡，質(zhì)黏膩，甚或閉經(jīng)，或婚久不孕，或帶下量多，頭暈頭重，胸悶泛惡，四肢倦怠，形體肥胖，多毛；苔白膩，脈滑或濡。 [治法方藥] 燥濕化痰，活血調(diào)經(jīng)。蒼附導(dǎo)痰丸合佛手散加減。
［肝經(jīng)郁熱］
[證候] 閉經(jīng)，或月經(jīng)稀發(fā)，量少，或先后無定期，或崩漏，婚久不孕；形體肥胖壯實，毛發(fā)濃密，面部痤瘡，經(jīng)前乳房、胸脅脹痛，或有溢乳，口干喜冷飲，大便秘結(jié)；舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。 [治法方藥] 疏肝解郁，清熱瀉火。丹梔逍遙散加減。
［氣滯血瘀］ [證候] 月經(jīng)延后，量少不暢，色暗紅，質(zhì)稠或有血塊，漸至經(jīng)閉；或經(jīng)行腹痛，拒按，或婚后不孕，精神抑郁，胸脅脹滿；舌質(zhì)暗紫，或舌邊尖有瘀點，脈沉弦或沉澀。 [治法方藥] 行氣活血，化瘀通經(jīng)。膈下逐瘀湯加減。
【經(jīng)驗方劑】 1．補腎化痰湯 [藥物組成] 炒當歸、赤白芍、淮山藥、山萸肉各10克，熟地黃12克，牡丹皮、茯苓各9克，川斷、菟絲子、廣郁金各10克，貝母、廣陳皮各6克，制蒼術(shù)12克。 [適應(yīng)證] 腎虛痰濕型多囊卵巢綜合征。 [用法用量] 水煎分服，每日一劑。 2．葛秦生驗方 [藥物組成] 柴胡、赤芍、白芍、澤蘭、益母草、劉寄奴、生蒲黃、牛膝、菟絲子、枸杞子、肉蓯蓉、仙茅、仙靈脾各9克，雞血藤、女貞子、覆盆子各15克。 [適應(yīng)證] 用于腎虛兼夾瘀血型之多囊卵巢綜合征。 [用法用量] 每日一劑，水煎分服。無月經(jīng)周期者服3劑，停6天，每月服9劑；有周期者經(jīng)期服3劑，周期第12～13天再服3劑。 3．益坤丸 [藥物組成] 法半夏、石菖蒲、神曲、茯苓、陳皮、菟絲子、枸杞子、仙靈脾、益母草、澤蘭、雞血藤、蒲黃、香附。 [適應(yīng)證] 多囊卵巢綜合征。 [用法用量] 制為膠囊，每粒0．4克，每日兩次，每次5粒，30日為一療程。 4．化痰通經(jīng)方 [藥物組成] 當歸、丹參、川芎、石菖蒲、半夏、膽南星、夏枯草、巴戟天、續(xù)斷、仙靈脾。隨證加減。 [適應(yīng)證]腎虛痰濕型之多囊卵巢綜合征。 [用法用量] 每日一劑，水煎分服。
【適宜技術(shù)】
（一）針灸 1．體針 (1)針刺促排卵：在月經(jīng)周期第14天開始，針刺關(guān)元、中極、子宮、三陰交。每日一次，共3次，每次留針30分鐘，平補平瀉。 (2)針刺促排卵：取關(guān)元、中極、子宮、三陰交等穴。一般在月經(jīng)中期開始，每日一次，連續(xù)3天，每次留針20分鐘，之后觀察7～10天。若肥胖者，可加豐隆穴、脾俞穴；若腰酸者，加腎俞穴、氣海穴。 (3)針刺 肝腎虧虛、痰濕阻滯證：取肝俞、腎俞、關(guān)元、足三里、豐隆、照海為主穴。配穴：頭暈耳鳴配懸鐘、太溪；腹痛配大赫、氣海穴。針刺行平補平瀉法。 脾腎陽虛、痰濕阻滯證：取脾俞、腎俞、足三里、合谷、三陰交、豐隆為主穴。配穴：白帶清稀量多配次髂；小腹冷痛灸關(guān)元、中極。針刺行補法為主，并可加灸。 肝經(jīng)郁火、痰瘀互結(jié)證：取中極、地機、三陰交、合谷、太沖、豐隆為主穴。配穴：胸脅脹滿配期門、支溝。針刺行瀉法。 2．耳針 腎、腎上腺、內(nèi)分泌、卵巢、神門。每次選4～5個穴位，每周2～3次。 3．艾灸 （1）關(guān)元、中極、足三里、三陰交。每次選3～4個穴位，每天一次。 （2）取穴：關(guān)元、中極、腎俞、脾俞、命門、三陰交、血海。每次選3～4穴，用溫盒灸或溫針灸。每日或隔日一次。 （3）取穴：關(guān)元、中極、足三里、三陰交、中脘。小艾炷附著皮膚，每穴灸5～7壯，每次取2～3穴，7次為一個療程。 （二）外敷法 取川斷、五加皮、當歸、透骨草、丹參各50克，赤芍、川芎、乳香、沒藥、血竭各30克，牡丹皮、紅花、三棱、莪術(shù)各20克，共軋為小顆粒。將藥粒裝入布袋扎口，蒸40分鐘，待溫度適宜時敷少腹。每日一次，每次30～60分鐘，20日為一個療程。 (三)中藥人工周期法 （1）使用方法：應(yīng)用補腎調(diào)周法，按4期論治。①經(jīng)后期，或黃體酮撤退出血后，以滋陰養(yǎng)血、補腎為主，促進卵泡發(fā)育，常用方為歸芍地黃湯，藥用炒當歸、白芍、山藥、山萸肉、熟地黃、牡丹皮、茯苓、澤瀉、川斷、桑寄生、懷生膝等。②經(jīng)間期即排卵期或排卵前期，以補腎調(diào)氣血，促排卵為重點。常用方為補腎促排卵湯，藥用炒當歸、赤白芍、山藥、熟地黃、牡丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、鹿角片、山萸肉、五靈脂、紅花等。③經(jīng)前期，以補腎陽為主，健全黃體功能，常用毓麟珠加減，藥用炒當歸、赤白芍、山藥、熟地黃、茯苓、白術(shù)、川續(xù)斷、菟絲子、紫石英、炒丹皮、枸杞子等。④行經(jīng)期，應(yīng)活血調(diào)經(jīng)，促使月經(jīng)正常來潮，常用方為五味調(diào)經(jīng)湯，藥用丹參、赤芍、五靈脂、艾葉、益母草。 （2）適應(yīng)證：適用于排卵障礙者。 (四)中藥加針刺人工周期法 （1）使用方法：①經(jīng)后期：熟地黃、枸杞、覆盆子、菟絲子、當歸、女貞子、續(xù)斷、桑寄生、仙靈脾、黨參、澤蘭、丹參。偏陽虛者加肉蓯蓉、仙茅。從月經(jīng)或黃體酮撤退性出血的第4天開始，每日一劑，共6～8劑。②排卵期：桂枝、桃仁、紅花、當歸、川芎、丹參、香附、烏藥、熟地黃、枸杞、菟絲子、仙靈脾。于周期第12～15天左右，每日一劑，此期加用針刺促排卵。穴位選擇：中極、三陰交；大赫、氣海。月經(jīng)周期第12～15天，以上兩組穴位交替針刺，每日一次，平補平瀉，留針30分鐘，每5分鐘捻轉(zhuǎn)一次。③經(jīng)前期：熟地黃、枸杞、菟絲子、覆盆子、巴戟天、肉蓯蓉、續(xù)斷、仙靈脾、鹿角片、當歸、黨參、紫石英。于月經(jīng)周期第16～28天，隔日一劑，后期可加入舒肝理氣藥。④行經(jīng)期：當歸、川芎、熟地黃、丹參、澤蘭、茺蔚子、香附、川牛膝。月經(jīng)第1～3天服用，每日一劑。 （2）適用范圍：適用于排卵障礙者。 （3）注意事項：針刺不能多次反復(fù)使用，以免耗損陰分。 張昱認為PCOS的病機乃以腎陽虛為主，運用溫腎化淤、活血通經(jīng)法，自擬溫腎化淤湯(當歸、赤芍、仙茅、仙靈脾、菟絲子、巴戟天、紅花、茺蔚子、丹參、香附、郁金等)對30例PCOS患者進行治療，1個月為1個療程，連續(xù)服用1~3個療程，結(jié)果治愈19例，其中5例治療2~3個療程后排卵妊娠;有效7例，無效4例，總有效率86.7%。高雅圖將60例PCOS患者辨證分為痰濕型、腎虛夾淤型、肝經(jīng)郁熱型3型(痰濕型38例，腎虛夾淤型18例，肝經(jīng)郁熱型4例)進行治療，痰濕型方用蒼附導(dǎo)痰湯加減，腎虛夾淤型方用歸芍地黃丸加味，肝經(jīng)郁熱型方用丹桅逍遙散加減，結(jié)果總有效率88.33%，妊娠率50.0%。常文藝?14在中醫(yī)辨證治療法基礎(chǔ)上佐以活血化瘀藥治療PCOS。痰濕型予補腎健脾、化痰活血，基礎(chǔ)方選蒼附導(dǎo)痰丸并加減:蒼術(shù)、香附、陳皮、黃芪、茯苓、當歸、仙靈脾、川芎等;腎虛夾瘀型予益腎調(diào)沖活血，基礎(chǔ)方選歸腎丸合桃紅四物湯并加減:菟絲子、杜仲、枸杞子、熟地、當歸、山藥、川芎、桃仁、紅花等;肝經(jīng)郁熱型予瀉肝清熱、活血調(diào)經(jīng)，基礎(chǔ)方選丹梔逍遙散并加減:丹皮、山梔子、生地、當歸、白芍、茯苓等、柴胡、桃仁等。每日1劑，經(jīng)期停服，服藥期間監(jiān)測BBI，，3個月為1療程。 中藥人工周期療法 西醫(yī)的月經(jīng)周期分為卵泡期、排卵期、黃體期及月經(jīng)期四階段。卵泡期即中醫(yī)的經(jīng)期及后期。此時的胞宮氣血由虛至盈，子宮藏而不瀉，腎水、天癸、陰精、氣血等漸復(fù)漸盛，乃陰長陽消之期，其發(fā)育成熟是物質(zhì)積累的過程，需陰精的充養(yǎng)，在治療上以滋補肝腎之陰、養(yǎng)天癸、調(diào)沖任為主，補充雌激素以促使卵泡逐步發(fā)育成熟.排卵期即中醫(yī)的經(jīng)間期。此期胞宮漸充漸盈，腎氣充盛，是陰極生陽，陰陽轉(zhuǎn)化，腎陽之氣發(fā)動，陰精施泄的種子時期，亦稱“氤氳期”或“的候”，治療以促其陰陽轉(zhuǎn)化為宗旨。黃體期即中醫(yī)的經(jīng)前期。此期胞宮充盈，腎氣實而均衡，天癸充，陽盛消長，漸至重陽的過程，治療以維持雌、孕激素水平，使腎氣均衡為原則，以溫腎助陽大法，但不能過于溫燥，以免耗傷精血。 仿照中醫(yī)周期療法治療PCOS 38例，以補腎一活血化瘀一補腎為立法公式，即在撤藥性出血或自然周期經(jīng)凈后，作為人工假設(shè)月經(jīng)周期開始，以補腎為主，促進卵泡發(fā)育成熟，卵泡成熟后繼續(xù)用活血化瘀藥促使其排卵，其后補腎促進黃體發(fā)育，再以活血調(diào)經(jīng)促使月經(jīng)來潮。 2.3治療方法現(xiàn)代研究進展 2.3.1腹腔鏡治療???? 多囊卵巢綜合征因不能排卵多半有不孕癥，目前關(guān)于其治療只要有藥物和手術(shù)治療。其目的均以建立排卵性月經(jīng)周期及降低雄激素水平等方法促使患者排卵并受孕。但部分患者經(jīng)藥物治療效果不佳，仍需外科手術(shù)進行治療。自腹腔鏡卵巢打孔術(shù)（LOD）應(yīng)用于臨床后，彌補了藥物治療的不足，在多囊卵巢綜合征治療中被廣泛應(yīng)用。主要有腹腔鏡卵巢打孔術(shù)（LOD）：包括腹腔鏡下卵巢電凝打孔術(shù)(LOE)，腹腔鏡下卵巢激光打孔術(shù)(LOE)，用超聲刀進行LOD的新技術(shù)；經(jīng)陰道注水腹腔鏡卵巢打孔術(shù)(THLOD)；腹腔鏡下胃腸道旁路手術(shù)，微型腹腔鏡卵巢打孔術(shù)等。 2.3.2中醫(yī)周期療法合用克羅米芬治療 參考文獻 |
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