多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)治療進(jìn)展

多囊卵巢綜合征(Policy ovarian syndrome，PCOS)是婦科內(nèi)分泌臨床中常見(jiàn)的疾病，是由于月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)而產(chǎn)生的，以閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群。該病以持續(xù)性無(wú)排卵，雄激素增高，LH／FSH比值增高、胰島素抵抗等為其重要特征。多始發(fā)于青春期前后，好發(fā)于20-30歲之間，育齡期發(fā)病率為5％～10％，占無(wú)排卵性不孕患者的30％～60％。中醫(yī)學(xué)無(wú)該病病名，根據(jù)其癥狀，一般認(rèn)為本病應(yīng)屬“閉經(jīng)”、“月經(jīng)失調(diào)”、“癮瘕”、“不孕”等范疇。近年來(lái)，中、西醫(yī)藥對(duì)多囊卵巢綜合征的治療取得了可喜的成就，現(xiàn)對(duì)多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)治療進(jìn)展予以綜述。

中醫(yī)病因病機(jī)

對(duì)于此病癥病機(jī)的研究，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)有不同的看法，但大都認(rèn)為此病的發(fā)生與腎、脾、肝三臟功能失調(diào)及痰濕、血瘀密切相關(guān)。

褚玉霞﹡認(rèn)為腎為先天之本、元?dú)庵?，脾為后天之本、司中氣，脾腎氣虛日久，因氣虛而血滯，氣弱而血不行，因虛致瘀，因瘀重虛，從而形成惡性循環(huán)。瘀乃血液凝滯，痰乃津液之變，由于津血同源，故痰瘀不僅可以互相交結(jié)，而且可以互相轉(zhuǎn)化，因痰致瘀，或因瘀致痰。痰瘀之邪黏滯，最易阻滯氣機(jī)，滯于沖任，壅塞胞宮，而致月經(jīng)后期，甚或閉經(jīng)、不孕。故褚老認(rèn)為痰之本水也，源于腎；痰之動(dòng)濕也，主于脾。脾腎陽(yáng)虛是形成痰濕的重要因素，故痰濕型多囊卵巢綜合征不孕癥的病機(jī)主要以腎虛為本，以痰濕血瘀為標(biāo)。李莉教授﹡認(rèn)為本病屬中醫(yī)“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“崩漏”、“不孕”等范疇。病因虛實(shí)夾雜，與腎、肝、脾三臟功能失調(diào)有關(guān)?！澳I主生殖”、“經(jīng)水出諸腎”，腎陽(yáng)虛，命門(mén)火衰，沖任失于溫煦，可致宮寒不孕；不能上暖脾土，脾運(yùn)失職，聚濕生痰，痰濕阻滯沖任胞宮，可致閉經(jīng)不孕。女子以肝為先天，若素性憂郁或恚怒傷肝，可致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，則脾胃受制，運(yùn)化失司，濕聚痰盛則形胖；肝郁化火犯肺，肺經(jīng)郁火蒸騰顏面，可表現(xiàn)為面部痤瘡。乙癸同源，肝腎陰虛，血海不足，疏泄失常則月經(jīng)不調(diào)。夏桂成”。認(rèn)為病因在于腎陰虛，天癸不足，稍久則陰，陽(yáng)虛則致痰濕壅阻，但陰虛心肝氣郁，又易化火，火旺則毛發(fā)易長(zhǎng)，皮膚粗糙，面部座瘡，月經(jīng)后期，甚至閉止，其產(chǎn)生與脾胃有關(guān)，所謂“脾為生痰之源”，后天水谷精不能運(yùn)化就可以產(chǎn)生痰濕，但就婦科月經(jīng)而論之，其痰濕的產(chǎn)生主要在于腎。腎之陽(yáng)氣，職司氣化，主前后二陰，有調(diào)節(jié)水液，推動(dòng)月經(jīng)周期演變的作用。如稟賦薄弱，先天不足，腎氣欠盛，沖任失資，天癸不能按時(shí)泌至，或早婚多產(chǎn)，房勞傷腎，腎氣受損，沖任不足，氣化不力，一方面不能推動(dòng)月經(jīng)，以致閉經(jīng)不潮，另一方面，水液精微失運(yùn)，停聚而成痰濕。

綜上所述，中醫(yī)婦科界目前趨于一致的認(rèn)識(shí)是：腎虛是PCOS的本質(zhì)。據(jù)其兼證不同，可概括為腎虛痰實(shí)、腎虛血瘀、腎虛肝郁、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛5大主要證候類型。綜上所述，本病的基本病機(jī)與肝、腎、脾三臟功能失調(diào)及血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物密切相關(guān)。由證型涉及到的臟腑分布情況可以看出，該病病變部分主要涉及腎、肝、脾3臟，說(shuō)明P-COS的發(fā)病與。腎、肝、脾3臟有密切關(guān)系。從以上各因素比例分布情況可以看出，PCOS實(shí)證的病理因素多以痰、瘀為主占65.0％，同時(shí)這些病理因素也可以是該病的病理產(chǎn)物，二者可相互轉(zhuǎn)化。

中醫(yī)治療

1.辨證論治

在對(duì)多囊卵巢綜合征的辨證方面，各醫(yī)家根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，結(jié)合含人臨床經(jīng)驗(yàn)，分型尚不統(tǒng)一。

黃健﹡運(yùn)用蒼附導(dǎo)痰湯治療痰濕型多囊卵巢綜合征閉經(jīng)35例，近期療效達(dá)88.6％，遠(yuǎn)期療效達(dá)85.7％，蒼附導(dǎo)痰湯出自葉天士葉女科全書(shū)，由蒼術(shù)、香附、半夏、茯苓、陳皮等組成，方以二陳湯為基礎(chǔ)，意在健脾化濕、和胃化痰、脾為生痰之源冶、以二陳湯清化痰濕、痰濕得化、氣機(jī)暢達(dá)、則血脈調(diào)和，蒼術(shù)燥濕健脾，枳殼、香附理氣散結(jié)，以開(kāi)胸脅之痰，膽南星辛烈，專走經(jīng)絡(luò)，助二陳湯除濕化痰以通血脈，此乃辛開(kāi)苦降、祛濕豁痰之良方，故可治療痰濕型閉經(jīng)。李小平等制定肝腎陰虛證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)如下：①月經(jīng)周期延后，經(jīng)量少或閉經(jīng)，或周期紊亂，婚久不孕；②面部痤瘡，或肥胖多毛；③手足心熱，面色潮紅；④腰膝酸軟，頭暈耳鳴；⑤口干便結(jié)；⑥舌紅苔少；⑦脈細(xì)數(shù)。以上表現(xiàn)中具備①⑥⑦三項(xiàng)，兼見(jiàn)其余各項(xiàng)中的l項(xiàng)以上者即可診斷。將66例辨證為肝腎陰虛型多囊卵巢綜合征患者口服加減滋癸湯湯(山茱萸15g，女貞子12g，旱蓮草9g，菟絲子12g，白芍12g，紫石英30g，淫羊霍9g等藥組成)治療。加減方法：經(jīng)間期選加丹參15g，鱉甲15g，路路通lOg；月經(jīng)期去女貞子、旱蓮草、白芍，加川芎9g，當(dāng)歸6g，赤芍15g，丹參15g。結(jié)果：治療停藥1個(gè)周期后2組患者血清LH、LH／FSH、T均下降明顯(P<0.01)，E、FSH、PRL均變化不明顯(P>0.05)。停藥6周期后，中藥組患者血清LH、LH／FSH、T仍下降明顯(P<O.01)，西藥組激素水平恢復(fù)到治療前水平。治療停藥6個(gè)月經(jīng)周期后痤瘡改善情況，中藥組優(yōu)于西藥組(P<O.05)。陳西誠(chéng)教授認(rèn)為補(bǔ)腎活血為基本治療原則。方用石英毓麟湯(紫石英15g，淫羊藿15g，菟絲子12g，續(xù)斷15g，當(dāng)歸12g，川牛膝12g，川芎12g，枸杞子12g，白芍12g，三棱9g，莪術(shù)9g，香附12g，花椒1.5g)煎服。方中紫石英、淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫煦胞宮為君；續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)腎，當(dāng)歸、川牛膝補(bǔ)腎養(yǎng)血活血為臣藥；枸杞子、白芍養(yǎng)陰補(bǔ)血，三棱、莪術(shù)活血化瘀軟堅(jiān)散結(jié)，香附理氣共為佐藥；花椒專入督脈，溫腎補(bǔ)火為使藥。全方補(bǔ)腎活血、養(yǎng)血行氣，使陰陽(yáng)平衡、氣血流暢。泌乳素偏高，在腎虛血瘀的基礎(chǔ)上，多伴有肝氣郁結(jié)。用石英毓麟湯加皂角刺、炮穿山甲、麥芽，丹參等以促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵，青春期患者月經(jīng)稀發(fā)、量少，易發(fā)痤瘡，體型肥胖，四肢多毛，睪酮水平偏高，E2正常略低，陳教授認(rèn)為腎陽(yáng)虛血瘀，腎陽(yáng)虛氣化無(wú)力，水飲不化，聚而成濕。治療以補(bǔ)腎活血為主，兼健脾利濕調(diào)經(jīng)。用石英毓麟湯加生薏苡仁24g，生黃芪15g，丹參15g。夏桂成教授﹡認(rèn)為補(bǔ)腎調(diào)周法是順應(yīng)月經(jīng)周期中七期的變化，也是治療多囊卵巢綜合征的關(guān)鍵之一。經(jīng)后期治法特點(diǎn)經(jīng)后初期養(yǎng)血滋陰，以陰助陰，方選歸芍地黃湯；經(jīng)后中期養(yǎng)血滋陰，佐以助陽(yáng)，方選滋腎生肝飲；經(jīng)后末期滋陰助陽(yáng)，陰陽(yáng)并重，方選補(bǔ)天種玉丹；治療在于扶陽(yáng)濟(jì)陰，促進(jìn)陰長(zhǎng)陽(yáng)消。經(jīng)間排卵期在偏重補(bǔ)陰的基礎(chǔ)上適量加用補(bǔ)陽(yáng)之品，補(bǔ)腎助陽(yáng)，佐調(diào)氣血，方選補(bǔ)腎促排卵湯。經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽(yáng)，維持陰長(zhǎng)，方選毓麟珠；經(jīng)前后半期補(bǔ)腎助陽(yáng)，養(yǎng)血理氣疏肝，助陽(yáng)健脾，疏肝理氣，方選毓麟珠合越鞠丸。提出“欲補(bǔ)腎者先寧心，心寧則腎自實(shí)”。

2.西醫(yī)治療

李紅﹡運(yùn)用達(dá)英一35聯(lián)合二甲雙胍治療肥胖型多囊卵巢綜合征18例效果觀察結(jié)果：A組能有效抑制雄激素合成，改善胰島素抵抗，減輕體重，為促排卵治療創(chuàng)造條件。結(jié)論：達(dá)英一35聯(lián)合二甲雙胍治療能更好地改善肥胖型P.COS的內(nèi)分泌環(huán)境。郝建民張凱等﹡用二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗臨床觀察，結(jié)論：羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍聯(lián)合治療可改善多囊卵巢綜合征臨床癥狀，并可改善有習(xí)慣性流產(chǎn)的多囊卵巢綜合征病人的妊娠結(jié)局。張秋實(shí)李春梅﹡二甲雙胍聯(lián)合媽富隆治療多囊卵巢綜合征臨床觀察。結(jié)果：2組治療后痤瘡明顯改善，月經(jīng)恢復(fù)，血LH、T明顯下降(P<0.01)，LH／FSH比值降低，空腹血糖無(wú)變化。單用媽富隆組體重指數(shù)和空腹胰島素?zé)o變化。聯(lián)合用藥組體重指數(shù)明顯降低，空腹胰島素下降(P<0.05)，排卵率、妊娠率都較單用媽富隆高，流產(chǎn)率降低。結(jié)論：采用二甲雙胍聯(lián)合媽富隆對(duì)PCOS進(jìn)行治療，能有效降低雄激素水平，改善胰島素抵抗，療效優(yōu)于單用媽富隆。夏和霞張煒﹡口服避孕藥醋酸環(huán)丙孕酮炔雌醇片治療多囊卵巢綜合征。醋酸環(huán)丙孕酮炔雌醇片有較強(qiáng)的降雄激素作用，能明顯改善內(nèi)分泌紊亂，形成規(guī)律的月經(jīng)周期。改善多

毛和痤瘡癥狀；與胰島素增敏荊聯(lián)合用藥，能更有效地降低黃體生成激素、雄激素及胰島素水平。改善多囊卵巢綜合征患者的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，使卵巢的內(nèi)分泌趨于正常。增加卵巢對(duì)排卵治療的敏感性，提高排卵率和妊娠率。哈靈俠、謝留英﹡研究來(lái)曲唑聯(lián)合HMG在多囊卵巢綜合征患者超排卵中的意義。結(jié)果HMG組的HMG用量、HCG日成熟卵泡數(shù)、E2水平、OHSS發(fā)生率均高于LE+HMG組(P<O.05或P<0.01)；而促排卵天數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)，結(jié)論來(lái)曲唑聯(lián)合HMG可能是PCOS患者的一種更為安全、經(jīng)濟(jì)、有效的促排卵方案。劉新雄﹡認(rèn)為超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)能改善PCOS不孕患者內(nèi)分泌狀況，減少卵巢基礎(chǔ)宴卵泡計(jì)數(shù)，提高周期妊娠率。李靜﹡等運(yùn)用達(dá)因-35及二甲雙胍預(yù)處理3個(gè)月經(jīng)周期后應(yīng)用來(lái)曲唑促排卵(來(lái)曲唑2.5mgd，第3～7天口服)結(jié)論；對(duì)于氯米芬抵抗的pcos不育患者，達(dá)因-35及二甲雙胍預(yù)處理后應(yīng)用來(lái)曲唑可以獲得更好的促排卵和妊娠效果。鮑玲玲洪翠華﹡腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后來(lái)曲唑治療方法可以明顯降低患者LH、雌激素、雄激素水平，增加FSH水平，從而改善Pcos患者的生殖內(nèi)環(huán)境，提高排卵率、妊娠率，不失為治療PCOS的良方。

3.中西醫(yī)結(jié)合治療

李曉紅﹡中西醫(yī)結(jié)合方法治療多囊卵巢綜合征30例，口服西藥達(dá)英35(炔雌醇環(huán)丙孕酮)片自月經(jīng)周期第4d起服藥，每次l片，每日1次，連用21d；鹽酸二甲雙胍片每次500nag，每日2次?？诜詳M補(bǔ)腎活血湯(組成：女貞子15g，旱蓮草15g，熟地15g，知母10g，龜板15g，菟絲子15g，淫羊藿15g，補(bǔ)骨脂15g，當(dāng)歸10g，丹參10g，白芍15g，石菖蒲10g，虎杖10g，皂角刺15g，夏枯草15g)。肝經(jīng)郁熱型加柴胡15g，郁金10g。水煎服，月經(jīng)周期第4天起服藥，每天l劑，連服20d。療程均為3個(gè)月。適量運(yùn)動(dòng)，控制飲食。結(jié)果：在西藥治療的基礎(chǔ)上加用自擬補(bǔ)腎活血湯治療PCOS，可明顯改善內(nèi)分泌紊亂，重建月經(jīng)和排卵周期，提高妊娠率，療效優(yōu)于單純西藥療法。謝曉英﹡ 自擬內(nèi)分泌湯方聯(lián)合西醫(yī)治療多囊卵巢綜合征82例擬內(nèi)分泌湯(菟絲子、丹參各30g，生地、黃芪各20g，枸杞子、五味子、仙靈脾、陳皮、木瓜、車前子、穿山甲各15g，紫河車10g，隨證加減：月經(jīng)后期量少者加紅花、當(dāng)歸，川芎、莪術(shù)；氣滯血瘀者加枳殼、川楝子；痰濕經(jīng)閉者加三棱、水蛭、莪術(shù)、豬苓，甲狀腺及胰島功能異常者加黃精、黃連、海藻、山萸肉)口服，28d為1個(gè)療程，停藥2d，繼續(xù)下1個(gè)療程，服用3個(gè)月。對(duì)照組：克羅米芬口服，從月經(jīng)第五天開(kāi)始，l粒d，連用5d，監(jiān)測(cè)卵泡，待卵泡成熟加HCG促排卵，可用3～6個(gè)月。二甲雙胍500mgd口服連用3個(gè)月。結(jié)果：治療組有效率95.12％，懷孕率56.10％，可孕率24.39％，明顯高于對(duì)照組。

4.其他療法

針灸：徐江紅佟杰楊洪波 引將耳針與中藥并用組(A組)：耳穴埋針應(yīng)選用撳釘式，右手用鑷子夾住消毒的皮內(nèi)針針柄，預(yù)先剪好風(fēng)濕關(guān)節(jié)膏0.5cm×0.5cm，直接將已消毒的撳釘式皮內(nèi)針柄貼在預(yù)先剪好的風(fēng)濕關(guān)節(jié)膏中央，先消毒，然后用左手固定耳郭，再將撳針垂直刺入穴位。1次埋單耳即可，每日自行按壓3次，留針5d，兩耳交替，連續(xù)5次，休息5d，為1個(gè)療程。主穴：神門(mén)、卵巢、脾、三焦、內(nèi)分泌、下丘腦。同時(shí)自擬四四湯，運(yùn)用健脾、疏肝、化濕、活血之法，采用懷牛膝15g、薏苡仁20g、柴胡10g、白芍10g、枳實(shí)10g、黃柏10g、生地黃12g、川芎15g、蒼術(shù)18g、甘草10g中藥配伍，每日l劑，水煎2次，取汁600ml頻服，口服5d，休息1d。結(jié)果提示中藥與耳針并用能明顯減輕體重，增加胰島素敏感性。劉志順，丁玉龍﹡取雙側(cè)天樞、中髂穴，兩穴分別取仰臥位、俯臥位隔日交替針刺。中髂定位，以髂后上棘與督脈垂直連線為邊長(zhǎng)，向下作一等邊三角形，此等邊三角形的頂點(diǎn)即為第3骶后孔即中髂。因患者體型較胖，中髂穴用長(zhǎng)125mn毫針斜向下45。角刺入4寸左右，針尖向下刺入第三骶后孔，加電針后可見(jiàn)會(huì)陰表淺肌收縮及雙大腿內(nèi)旋；天樞穴用3寸毫針直刺2～2.5寸，局部酸脹感。雙側(cè)中髂穴、天樞穴加電針。選用電針頻率20Hz，采用疏密波，電流量以患者能耐受為度；留針30min。前2星期每星期治療5次，后2星期每星期治療3次。4星期后，患者月經(jīng)來(lái)潮，但量少，色暗紅，無(wú)血塊，行經(jīng)5d；經(jīng)期給予針灸2次，穴方及針灸方法均同前，結(jié)果：治療后月經(jīng)周期26～27d，經(jīng)期5～6d，量色正常。

5.總結(jié)

PCOS是一個(gè)臨床表現(xiàn)多態(tài)、病變部位多樣的疾病，證型復(fù)雜，治法用藥各具特色。該病證型臨床多以虛證為主，還有虛實(shí)夾雜者。這些證型多為復(fù)合證型，單一證型很少，其中排在第l位、最常見(jiàn)的證型是腎虛血瘀型。該病涉及多個(gè)病變部位，以腎、肝、脾為主，其中以腎最為多見(jiàn)。該病實(shí)證的病理因素、病理產(chǎn)物有瘀、痰、濕、熱，其中以瘀最為多見(jiàn)。對(duì)此病常用的治法有：補(bǔ)腎、活血化瘀、化痰、調(diào)肝、滋陰、健脾、除濕、清熱，其中以補(bǔ)腎法最為多見(jiàn)。

目前中醫(yī)在治療PCOS方面尚存在不足之處。如治療方面大多為經(jīng)驗(yàn)方、自擬方，缺少客觀觀察指標(biāo)，按循證醫(yī)學(xué)方法研究者很少；對(duì)主要用藥的藥物作用機(jī)理不夠明確，有待于進(jìn)一步深入研究，以更好地指導(dǎo)臨床。今后對(duì)中醫(yī)治療PCOS的研究應(yīng)該擴(kuò)展思路，加大深度，以進(jìn)一步提高臨床療效。